medicina caso de neurologia cajamarca Traumatismo Vertebromedular - Sección Medular

3. PACIENTE DE 65 AÑOS, JUBILADO POR DISCAPACIDAD, PROCEDENTE DE CAJAMARCA
Inicia su enfermedad hace 17 años, en circunstancias que se encontraba trabajando en un socavón minero, donde sufre
golpes múltiples por desprendimientos de rocas, no causándole pérdida de conciencia, sintiendo dolor dorsolumbar de tipo
opresivo de intensidad 9/10 que se irradiaba hacia miembros inferiores, se percata de incapacidad para movilizar los
miembros inferiores con pérdida de sensibilidad. No rescatado en aproximadamente media hora y una vez retirados los
bloques de piedra fue llevado al Centro Medico de la mina, y una hora después es referido al Hospital de EsSalud Cajamarca,
donde permaneció internado por 1 semana, donde refiere disminución de la fuerza muscular en miembros inferiores, pero
conservando la movilidad de ellas, concomitantemente presentó incontinencia urinaria.
Es referido a la ciudad de Chiclayo en donde permaneció internado por 1 mes, luego al Hospital Almenara (Lima), en
donde fue intervenido quirúrgicamente en 3 oportunidades, donde le colocaron prótesis neuroquirúrgica en la columna para
corregir la fractura. Desde esta fecha persiste dolor dorsolumbar de intensidad 7/10, tipo urente irradiado hacia los muslos y
pared abdominal, exacerbándose con el decúbito dorsal, y atenuándose al sentarse que remite con analgésicos no opioides.
Paciente refiere que dolor ha seguido curso progresivo, agregándose desde hace 3 años percepción de fasciculaciones en
los muslos.
En la actualidad refiere estar recibiendo terapia física y rehabilitación pero que esta no le produce mucha mejoría, acude a
consultorio externo de neurología para recibir gabapentina y amitriptilina.
 FB: Incontinencia urinaria, estreñimiento, hiposudoración infralesional.
 ANTECEDENTES: Patológicos no contributarios; Familiares: padre falleció de ACV, hermano falleció de cirrosis
hepática, esposa con artrosis de cadera; personales: consumo de alcohol y tabaco por 20 años (1979-1999).
ANAMNESIS

4. Apreciación general del paciente
Varón, adulto mayor, postrado en silla de ruedas. En AREG, AREN, AREH, lucido en regular estado de higiene.
1. Examen general:
Piel: Seca, MMSS presencia de efélides. Presencia de 2 lesiones: ulcera por presión en región lumbar baja derecha,
de aproximadamente 2 x 3 cm, y región sacra medial de 3x5 cm; presenta cicatriz queloide medial a nivel de región
lumbar de 10 cm aprox.
Tejido Celular Subcutáneo: Edema en miembros inferiores.
1. Examen regional:
Examen de sistema cardiovascular, digestivo y respiratorio: Sin alteraciones
Sistema nervioso:
Conciencia: lucido; Actitud: en Hemicuerpo superior activo, en hemicuerpo inferior Paraparesia; Marcha: no evaluable
 Función motora: Paraparesia.
 Función sensitiva: Anestesia con nivel sensitivo L5-S1, e Hipoestesia en nivel L4- T10. Barognosia y batestesia en
dermatomas L5, S1.
 Función de coordinación y equilibrio: prueba de índice y prueba de juramento normales. No evaluada coordinación
dinámica axial por actitud de sedestación del paciente.
 Función refleja: Arreflexia en miembros inferiores. Ausencia de reflejos cutáneo abdominales.
 Función nervios craneales: Sin alteraciones.
 Función trófica: hipotrofia a predominio de miembro inferior izquierdo. Ausencia de movimientos involuntarios.
 Función vegetativa: No controla esfínteres, retención aguda luego micción por rebosamiento. Hiposudoración en piel
infralesional.
 Signos meníngeos: Ausentes.
 Funciones superiores: Lenguaje de expresión oral y escrito sin alteraciones. Memoria, gnosia, y praxia sin alteraciones.
EXAMEN FÍSICO  FV FR : 24 x’ FC : 90 x’ Pulso : 90 x’ PA : 110/70 mmHg

9. ---
---
---
---
---
INCONTINENCIA
URINARIA.
ANESTESIA EN
DERMATOMAS L5 Y
S1 E HIPOESTESIAS
EN DERMATOMAS
T10 – L4
PARAPARESIA, A
PREDOMINIO DE
MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO
HIPOTONÍA DE
MIEMBROS INFERIORES
A PREDOMINIO
IZQUIERDO.

10. 1. Dolor de miembros inferiores.
2. Incontinencia urinaria.
3. Traumatismo vertebromedular.
4. Paraparesia, a predominio de miembro inferior izquierdo.
5. Hipotonía de miembros inferiores, a predominio izquierdo.
6. Arreflexia de reflejos osteotendinosos: mediopubiano, rotuliano y
aquiliano.
7. Arreflexia de reflejos cutáneo mucosos: cutáneo abdominales y plantar.
8. Anestesia en dermatomas L5 y S1 e hipoestesia en dermatomas T10-L4.
9. Abarognosia y Abatiestesia en dermatomas a excepción de L5, S1.
10.Ulceras por presión en región lumbosacro.
11.Postración.
12.Dolor a la digito presión en región lumbar.
13.Insomnio.
14.Depresión.
15.Edema en miembro inferior derecho.

11. Factores de Riesgo:
 Alcoholismo
 TVM
12/1999
Fractura de
clavícula
Hepatitis
viral Parotiditis Bronquitis Cirugía 1 Cirugía 2 Cirugía 3
FASCICULACIONES
INSOMNIO
DOLOR EN MMII
e INCONTINENCIA URINARIA Y RECTAL
PARAPARESIA e HIPOTONIA EN MMII ,
a PREDOMINIO DE MIMEBRO INFERIOR IZQUIERDO
Terapia Física y RehabilitaciónTratamiento : Cirugía de Trauma
1980 19841982 1989
2000 2011 2013
ENERO ABRIL JULIO
Historia natural de la enfermedad
PERIODO
PREPATOGÉN
ICO
PERIODO
PATOGÉNICO
H
A A
2016
TVM
UPP

12. P1. Paraparesia flácida a predominio izquierdo.
P2. Hipotonía en miembros inferiores, a predominio
izquierdo.
P3. Dolor crónico.
P3. Postración crónica.
P4. Incontinencia urinaria.
P5. Depresión e insomnio.
P6. Trastorno sensitivo.
P7. Ulceras por presión.

13. LISTA DE DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Paraparesia.
2. Nivel sensitivo.
3. Incontinencia urinaria.
Síndrome Piramidal
H.1. Lesión vertebromedular
1. Traumatismo vertebormedular.
2. Paraparesia flaccida.
3. Hipotonía de MM.II
4. Arreflexia OT y cutáneos
Síndrome de
Motoneurona inferior
H.1 Lesión radiculomedular
H.2 Lesión del Epicono
H.3 Lesión del cono medular
1. Traumatismo vertebromedular
2. Nivel sensitivo D10
Síndrome Sensitivo
H.1 Lesión de astas posteriores
1. Incontinencia urinaria.
2. Traumatismo vertebromedular.
Síndrome
Neurovegetativo
H.1 Traumatismo
vertebromedular
1. Dolor en miembros inferiores.
2. Ttraumatismo vertebromedular.
3. Insonnio.
Síndrome doloroso
H.1 Dolor crónico
postraumatismo.

15. SÍNDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR.
SÍNDROME SENSITIVO con nivel en D10.
SÍNDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR
SÍNDROME NEUROVEGETATIVO Vejiga neurógena.
SÍNDROME DOLOROSO
Paraparesia asimétrica.
Nivel Sensitivo.
Incontinencia urinaria.
Paraparesia flácida asimétrica.
Hipotonía.
Arreflexia OT.

16. LESIÓN NUCLEAR
LESIÓN INFRANUCLEAR
2. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
LESIÓN:
Vertebras L2,L3,L4.
Segmentos medulares
L2-L5 S1-S5
EPICONO
Vertebras D11 D12.
Segmentos medulares L5
S1 S2
CONO MEDULAR
Vertebras D12 L1
Segmentos medulares
S3-S5

17. 3. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
 TRAUMÁTICO
 Fractura :
• Compresión
• Estallido
• Cinturón de seguridad
• Fractura – luxación.

18. CLÍNICA
LABORATORIOAntecedente
 
 TVM
 Gran
magnitud de
la fuerza
1. Dolor de miembros inferiores.
2. Incontinencia urinaria.
3. Paraparesia, a predominio de miembro inferior
izquierdo.
4. Hipotonía de miembros inferiores, a predominio
izquierdo.
5. Arreflexia de reflejos osteotendinosos:
mediopubiano, rotuliano y aquiliano.
6. Areflexia de reflejos cutáno mucosos:
cutáneoabdominales y plantar.
7. Anestesia en dermatomas L5 y S1 e hipoestesia en
dermatomas T10-L4.
Columna dorso lumbar
cifosica.
Deformidad escoliante
inestable y progresiva.
 FRACTURA TIPO COMPRESIÓN:
Radiografia AP y
L dorsolumbar .
RMN.

19. CLÍNICA
LABORATORIOAntecedente

 TVM
 Gran magnitud de la
fuerza
1. Dolor de miembros inferiores.
2. Incontinencia urinaria.
3. Paraparesia, a predominio de miembro inferior
izquierdo.
4. Hipotonía de miembros inferiores, a predominio
izquierdo.
5. Arreflexia de reflejos osteotendinosos:
mediopubiano, rotuliano y aquiliano.
6. Areflexia de reflejos cutánoe mucosos:
cutáneoabdominales y plantar.
7. Anestesia en dermatomas L5 y S1 e hipoestesia en
dermatomas T10-L4.
8. Barognosia y batestesia en dermatomas L5, S1.
9. Postración.
Rx AP Y L de una
fractura
por estallido L3
reconstruida
 FRACTURA TIPO ESTALLIDO:

20. CLÍNICA
LABORATORIOAntecedente
 
NO hay
antecedente de
accidente
automovilístico.
 FRACTURA TIPO CINTURÓN DE SEGURIDAD:

21. CLÍNICA
LABORATORIOAntecedente
 
 TVM
 Gran
magnitud de
la fuerza
1. Dolor de miembros inferiores.
2. Incontinencia urinaria.
3. Paraparesia, a predominio de miembro inferior
izquierdo.
4. Hipotonía de miembros inferiores, a predominio
izquierdo.
5. Arreflexia de reflejos osteotendinosos:
mediopubiano, rotuliano y aquiliano.
6. Areflexia de reflejos cutánoe mucosos:
cutáneoabdominales y plantar.
7. Anestesia en dermatomas L5 y S1 e hipoestesia
en dermatomas T10-L4.
8. Barognosia y batestesia en dermatomas L5, S1.
9. Postración.
• Mecanismo de
compresion y
rotación.
• Rotacion inestable
• Seccion medular
completa.
 Radiografia AP y
L dorsolumbar
 RMN
 FRACTURA TIPO LUXACIÓN:

24. 4. DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO
1. TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR CON
SECCIÓN DE MEDULA ESPINAL INCOMPLETA
2. VEJIGA NEUROGENICA
3. DOLOR CRÓNICO POST TRAUMATICO

26.  PLAN DE TRABAJO DIAGNÓSTICO:
 EXÁMENES AUXILIARES:
 Laboratorio : Hemograma , Hematocrito, Grupo Sanguíneo,
Factor Rh , Perfil Lipídico, Perfil hepático. Thevenon ,
 EKG, Ecocardiograma.
 IMAGENOLOGÍA :
 Radiografía de columna vertebral.,
 TAC Dorso Lumbar
 RMN de Tronco y Abdomen.

27.  PLAN DE TRABAJO TERAPÉUTICO:
 Rehabilitación fisioterapéutica.
 Manejo por: Neurología y Psicología
 Tratamiento del dolor:
 Tratamiento de las úlceras de presión:
• Cambios de posición cada 2 horas.
• Uso de colchón antiescaras.
• Limpieza con gasas y suero fisiológico.
• Desbridamiento con gasa seca.
• Antibióticos tópicos, como neomicina (cuando aparezcan signos de infección local).
• El uso de apósitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de hidrocoloide
(Duoderm) facilitan la cicatrización cuando se aplican sobre úlceras superficiales limpias y sin
tejido necrótico.
• Adecuada nutrición proteico calórica.
• Gabapentina 300 mg VO c/8h.
• Amitriptinina 25 mg VO c/12h.

28. Explicar a los Familiares y paciente sobre la evolución del proceso de la enfermedad.

29. Micro
Vascular
Damage
HEMORRHAGE Loss of
autoregulation of SCBF
Endogenous
Opioid
Release
HYPOTENSION
↑ EAA Release with
activation of NMDA
Receptors
I Cellular
Swelling
VASOSPASM
Membrane Damage
↑Ca2+ entry
into cells
Activation of phospholipases with
proteases
PROSTAGLANDINS LEUKOTRIENES
↑Arachidonic Acid
METABOLIC
Fatty Acid
Production
I Free Radical
Productiion
↑vascular Permeability
with ↑celular swelling
↑LACTATE ↑ ATP
Cell Death
Neuronal Dysfunction
↑LIPID MEMBRANE
PEROXIDATION
Fe++ Complexes with
I Free radical
Production
VASO
CONSTRICTION
Vasodilation Platelet
Agregation
THROMBOXANEPROSTACYCLIN
TRAUMATIC
SPINAL CORD
INJURY
NEUROLOGIC INJURY
ISCHEMIA
I Free Radical
Productiion
PG F2α
LESIÓN PRIMARIA -----------------------------------------------------------------LESIÓN SECUNDARIA
Mecánico Celular Bioquímica
Trauma inicial, transmisión de energía al cordón espinal
SHOCK NEUROGENICO
Lesión Completa simpatectomía
Traumática, vasodilatación Prob
recuperación – 10%
Fase Inmediata 0 – 2H
F. Aguda 2 – 48 H
F Sub Aguda 2d a 2 sem
F. Intermedia 2 sem – 6m
F Cronica 6m adelante.
HIPERFLEXION
HIPEREXTENSION
COMPRESION
ROTACION
FLEXION LATERAL
ESTIRAMIENTO
Cotton B, et al J. Trauma 2005 59 : 1400-1409, J of Neurosurgical Anesthesiology 2003 15(3) : 215 - 229
5% en niños
Columna Cervical
(42%)
C. Dorsal (31%)
C. Lumbar (27%).
Traumatismo
Vertebromedular
SHOCK MEDULAR
ausencia reflejos espinales debajo
de lesión termina cuando
restablece R Bulbo Cavernoso o a
las 48 h de Tx
Prob Recuperación 59 -75%
Anestesia (hipoestesia, A. Dolorosa, termoanestesia,
analgesia)
Paralisis (Paraplejia, Cuadriplejia)
Tono Musc
Trofismo
Reflejos (Superf, Prof, Anormales)
Disfuncion esfínteres
Paro Cardio Respiratorio
MANEJO PRE HOSPITALARIO
Inmovilización collarin cervical Rigido
Via Aerea
Circulación PAM ≥ 85 mmHg, PAS ≤ 90
mmHg
Transporte
Muerte Celular inmediata,
Disrupción Axonal
Cambios Vasculares
Progresivos
Eritropoyetina
Esteroides
Minociclina
Gaciclidina
CLAVES EN L A PRESENCIA DE LESIÓN MEDULAR EN EL
ENTORNO DEL POLITRAUMATIZADO
• Respuesta a dolor por encima , pero no por debajo del nivel de
lesión.
• Extremidades arreflexicas flácidas
• No hay tono en esfínter anal
• Respiración paradójica
• Extremidades calientes enrojecidas en presencia de hipotensión
• Bradicardia inexplicable
• Priapismo.
Apariencia de la Lesion de ME después del Trauma x MRI
Agudo : Compresion Extrinseca de ME, Hemorragia, Edema,
Lesion ligamentaria, imflamcion espinal.
Sub Agudo : Mielomalacia
Cronico : Quiste post traumatico, Atrofia Espinal

30. VEJIGA NEURÓGENATras la LM Vaciamiento repentino, incompleto, una
retención urinaria, etc.
vejiga reflexiva
o hiperactiva
(LM por arriba de L1)
vejiga
Arrefléxica
(LM por debajo de L1)
interrumpe la comunicacion
entre el nucleo pontino y los
segmentos sacros
disinergia vesicoesfinteriana
incontinencia orina residual
presiones
intravesicales
(vencer D.E)
Interrumpe el arco
reflejo de los centros sacros
incontinencia se
presenta por
rebosamiento
insuficiencia renal cronica
Complicaciones Urinarias
Infección de las Vías Urinarias(+f )
reflujo v., ectasia u., hipercalciuria y
litiasis,residuo v. y/o cateterismos
Litiasis
Reflujo Vésico-Ureteral
Ureterohidronefrosis
cancer vesical

31. Tratamiento o medicación actual
Los sondajes intermitentes
favorecen
actividad sexual satisfactoria
colector
Anticolinergicos puros o de accion mixta con efecto
anestesico y/o relajante muscular agregado antagonistas
de los canales de calcio, activadores de los canales de
potasio, beta-agonistas, antiadrenergicos.
Inhibir o evitar la contraccion del detrusor
Oxibutinina de forma topica directamente en la vejiga,
anestesicos locales y toxina botulinica tipo A
Alfa bloqueadores
Benzodiacepinas, baclofeno y
toxina botulinica transperineal
1
2
3
4
Que favorecen la
relajacion
del cuello vesical y
esfinter proximalrelajar el esfinter externo
volumenes mayores a 500cc
sondajes intermitentes cada
4-6h,
persistir
causa sonda vesical
permanente
miccion
espontanea
sondaje
residual periodico
debajo de 50cc
recolección de orina externo

32. Tratamiento conservador incruento
Vaciamiento asistido de la vejiga
Expresión de la vejiga por una tercera
persona (maniobra de Credé)
Micción mediante esfuerzo abdominal
(Valsalva)
Micción refleja desencadenada
Rehabilitación de las vías urinarias inferiores
Técnicas de modificación del comportamiento
Ejercicios de la musculatura del suelo de la pelvis
Electroestimulación del suelo de la pelvis
Biorregulación
Neuromodulación eléctrica
Dispositivos externos
Tratamiento farmacológico
Hiperactividad neurógena del detrusor Hipoactividad del detrusor
Los anticolinérgicos
Oxibutinina, cloruro de trospio, fesoterodina, propiverina,
desmopresina
uso de colinérgicos
cloruro de betanecol y
bromuro de distigmina
los alfabloqueantes
1 2
3
4

33. Tratamiento mínimamente invasor
Sondaje El sondaje intermitente
Hipoactividad
Hiperactividad
El volumen vesical en el momento del sondaje debe ser inferior a 400 ml.
El sondaje transuretral permanente y, en menor medida, la cistostomía suprapúbica son factores de
riesgo importantes y precoces de IU y otras complicaciones
Tratamiento farmacológico intravesical
anticolinérgicos por vía intravesical
Capsaicina y resiniferatoxina (vainilloides)
Electroestimulación intravesical
Inyecciones intravesicales de toxina botulínica
Procedimientos en el cuello de la vejiga y uretrales
La inyección de toxina botulínica en el esfínter
Dilatación con globo
Esfinterotomía
Incisión del cuello de la vejiga
Endoprótesis
Insertos uretrales
1
2
3
4

34. Tratamiento quirúrgico
Intervenciones uretrales y en el cuello de la vejiga
Suspensión uretral
Esfínter urinario artificial
Refuerzo funcional del esfínter
Reconstrucción del cuello de la vejiga y la uretra
Miectomía del detrusor (autorrefuerzo)
Desnervación, desaferenciación, neuroestimulación y
neuromodulación
Revestimiento de la vejiga con músculo estriado
Refuerzo o sustitución de la vejiga
Desviación urinaria
Derivación continente
Derivación incontinente
Corrección de la derivación:
1
2
3
4
5
6

35. Fisiopatología de la lesión medular y desarrollo de dolor neuropático. X. Xifro´ et al / Med Clin (Barc). 2013;140(4):175–181
Experiencia desagradable, sensorial y
emocional a la vez, que se asocia un
daño tisular presente o potencial.

36. La Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación de la Salud (ANAES) (1999) definió el dolor
crónico como un dolor que «evoluciona durante más de 3-6 meses y que puede afectar de
forma perjudicial al comportamiento o al bienestar del paciente».
Fisiopatología de la lesión medular y desarrollo de dolor neuropático. X. Xifro´ et al / Med Clin (Barc). 2013;140(4):175–181

37. Fisiopatología de la lesión medular y desarrollo de dolor neuropático. X. Xifro´ et al / Med Clin (Barc). 2013;140(4):175–181

38. Fisiopatología de la lesión medular y desarrollo de dolor neuropático. X. Xifro´ et al / Med Clin (Barc). 2013;140(4):175–181

39. FÁRMACO DOSIS PRECAUCIONES
AMITRIPTILINA
10 – 25 mg/noche VO
Máximo 75 mg/24 h
Glaucoma de ángulo cerrado.
Cardiopatías
Hipertrofia prostática.
Contraindicada con IMAO
GABAPENTINA
100 mg/8h VO
Máximo 3600 mg/24h
Ajuste de dosis en IR.
Efectos secundarios como mareos y somnolencia.
PRAGABALINA
75 mg/24h VO
Máximo 150 a 600 mg en
dos tomas
Ajuste de dosis en IR.
Efectos secundarios como mareos y somnolencia
Efecto sobre la Ansiedad.
Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina
y noradrenalina
DULOXETINA 30 mg/24h VO, Máx 160
mg en 2 tomas
Induce a nauseas, sequedad de boca, mareos, astenia y
somnolencia.
Útil en tratamiento de Ansiedad generalizada y trastorno
depresivo mayor
VENLAFAXINA 37,5 mg/24h VO, máx 225
mg en 2 tomas
Puede inducir a Hipertensión arterial.
Útil en tratamiento de Ansiedad generalizada y trastorno
depresivo mayor
FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA
Protocolo Diagnóstico y terapéutico del dolor neuropático. Medicine. 2015;11(78):4724-7

40. FÁRMACO DOSIS PRECUACIONES
TRAMADOL
(Opiode menor)
50 mg/12-24h VO
Máximo 400 mg en 3-4 tomas
Efectos secundarios como nauseas, somnolencia e
estreñimiento.
Tiene efecto opiode e inhibidor de la recaptación de
serotonina y noradrenalina
FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA
FÁRMACOS DE TERCERA LÍNEA
FÁRMACO DOSIS PRECUACIONES
Antiepilépticos
CARBAMACEPINA
100 - 200 mg/24h VO
Máximo 600- 1200 mg/d en 2
o 3 tomas
Efectos secundarios son sedación, mareos, diplopía y
vértigo.
Puede inducir a hiponatremia.
Protocolo Diagnóstico y terapéutico del dolor neuropático. Medicine. 2015;11(78):4724-7

41. Cajamarca, marzo del 2016