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Historia clínica odontológica infantil caracteres
- 2. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE HISTORIA CLINICA FECHA DE ELABORACION:____________ No. HISTORIA CLINICA:________________ DATOS PERSONALES APELLIDOS:_________________________________ NOMBRES:_____________________________________ EDAD:_________ SEXO:_________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:________________________________ COMO TE GUSTA QUE TE LLAMEN:____________________________ RELIGION:______________________ HOBBIE:_________________________________________________ RAZA:__________________________ DIRECCION DE HABITACION:_________________________________________________________________ ____________________________________________________________TELEFONO: ___________________ TELEFONO CELULAR:___________________ CORREO ELECTRONICO:________________________________ NOMBRE REPRESENTANTE:______________________________________ PARENTESCO:_________________ NOMBRE DEL INSTITUTO DONDE ESTUDIA:_____________________________________________________ UBICACIÓN:___________________________________________ NIVEL O GRADO: _____________________ REFERIDO POR:____________________________________________________________________________ MOTIVO DE CONSULTA:______________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES OBSTETRICOS DURACION:______ EDAD MADRE:______ NUMERO DE EMBARAZO:______ EMBARAZO CONTROLADO:__ TRATAMIENTO MEDICO MADRE:_______________________________________________________________ ANTECEDENTES MEDICO MADRE:______________________________________________________________ ANTECEDENTES DURANTE EL EMBARAZO:_______________________________________________________ PERINATALES Y NEONATALES PARTO NORMAL: ________ CESAREA:________ OBSERVACIONES:__________________________________ _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
- 3. EPIDEMIOLOGICOS _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ GRAFFAR _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ PATOLOGIA OBSERVACION PATOLOGIA OBSERVACION Alergia Neurológicos Asma bronquial Oculares Afecciones Resp Digestivas Amigdalitis Auditivos Cardiológico Renales Oncológicos Dermatológicos Accidentes Convulsiones Fractura Enf. eruptivas Heridas Hernias Hemorragias Psicológicos Traumatismos Cirugía hospitalizaciones Bucales Ambulatorios Otros
- 4. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGIA FAMILIAR OBSERVACIONES Alergia Asma bronquial Afecciones Resp Amigdalitis Cardiológico Oncológicos Accidentes Fractura Heridas Hemorragias Traumatismos Hospitalizaciones Ambulatorios Neurológicos Oculares Digestivas Auditivos Renales Dermatológicos Convulsiones Enf. Eruptivas Hernias Psicológicos Cirugía Bucales Otros
- 5. DESARROLLO PSICOMOTOR A qué edad se sentó?:____ A qué edad gateo?:____ A qué edad se paro?:_____ A qué edad Camino?:_____ A qué edad erupcionò el primer diente?: _____ A qué edad dijo su primera palabra?:_____ Como es su evolución escolar?:_________ ESQUEMA DE INMUNIZACION B.C.G. Anti-Neumococo Polio Anti-Amarilla Pentavalente Anti-Varicela Triple Bacteriana Anti-Influenza Anti-Hepatitis B Trivalente viral Anti-Hepatitis A Bivalente Viral Anti-meningitis Toxoide Tetánico Anti-Rotavirus Otras Anti-Gripal COPIA DEL ULTIMO CONTROL:_________ HABITOS HABITO OBSERVACION Biberón Chupón Succión Digital Enuresis Onicofagia Queilofagia Geofagia Respirador Bucal Golosinas Otros
- 6. HABITOS DE HIGIENE BUCAL CUANTAS VECES AL DIA SE CEPILLA?:_________ CUANDO SE CEPILLA?:___________________________ UTILIZA ENJUAGUE BUCAL?:__________ UTILIZA HILO DENTAL?:___________ REALIZA LA HIGIENE BUCAL SOLO O ASISTIDO?:______________________ QUE PASTA DENTAL Y CEPILLO DENTAL UTILIZA?:______________________________________________ ATENCION ODONTOLOGICA PREVIA?:___________ CUANDO Y DONDE?:____________________________ FUE UNA EXPERIENCIA POSITIVA O NEGATIVA?:_________ POR QUE?:_____________________________ ALIMENTACION 1ER. ANO LACTANCIA MATERNA:_____ HASTA QUE EDAD?:____ OBSERVACIONES:___________________________ LACTANCIA ARTIFICIAL:_____HASTA QUE EDAD?:______ OBSERVACIONES:_________________________ LACTANCIA MIXTA:______ HASTA QUE EDAD?:______ OBSERVACIONES:___________________________ ABLACTACION:___________________________________________________________________________ ALIMENTACION ACTUAL COMPLETAR ANEXO 1 Y COLOCAR LOS PORCENTAJES DE: CARBOHIDRATOS:______ PROTEINAS:_______ GRASAS:_______ AZUCARES:______ EXAMEN FISICO PESO:__________ TALLA:___________ TEMPERATURA:___________ TENSION ARTERIAL:_____________ FRECUENCIA CARDIACA:____________ FRECUENCIA RESPIRATORIA:_____________ RELACION PESO-EDAD:PERCENTIL_______ RELACION TALLA-EDAD: PERCENTIL________ RELACION PESO-TALLA: PERCENTIL______ INDICE DE MASA CORPORAL:________ INICIO DE MENARQUIA:____________________________________________________________________ CONDICION GENERAL PIEL CABEZA CARA CUELLO TRONCO EXTRE. SUPERIORES EXTRE. INFERIORES GANGLIOS
- 7. EXAMEN ORAL TEJIDOS BLANDOS CONDICION GENERAL LABIO CARILLO LENGUA ENCIA PISO DE BOCA FRENILLOS PALADAR DURO PALADAR BLANDO FARINGE TIPO DE DENTICION: TEMPORAL:______ MIXTA:______ PERMANENTE:______ ODONTODIAGRAMA 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
- 8. EXAMEN RADIOGRAFICO 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 NOMENCLATURA ANALISIS RADIOGRAFICO 1 Perdida de sustancia calcificada en oclusal 10 Espacio del ligamento periodontal (alteraciones) 2 Perdida de sustancia calcificada interproximal 11 Lamina Dura (alteraciones) 3 Comunicación pulpar 12 Cresta alveolar (alteraciones) 4 Imagen radiolùcida perirradicular 13 Dientes incluidos 5 Furca comprometida 14 Supernumerario 6 Reabsorción externa 15 Ausencia congénita 7 Reabsorción interna 16 Riesgo radicular 8 Imagen radiopaca anormal 17 OTROS 9 Obturaciones OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ OTRAS RADIOGRAFIAS:___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
- 9. OCLUSION ANALISIS FACIAL COMPETENCIAL LABIAL:_________________________ TIPO DE PERFIL:_____________________________ LINEA MEDIA:___________ RELACION CANINA:____________ OVERJET:__________ OVERBITE:_________ DENTICION PRIMARIA: BORDE A BORDE:_______ DISTO-OCLUSION:_______ MESIO-OCLUSION:____ DENTICION MIXTA O PERMANENTE: CLASE I:___________ CLASE II:____________ CLASE III:___________ TIPO DE MORDIDA ANOMALIAS DE O BSERVACIONE NORMAL POSICION S MORDIDA ABIERTA APINAMIENTO MORDIDA CUBIERTA DIATEMAS BORDE A BORDE TRANSPOSICION MOR. CRUZADA ANTERIOR GRESION MORDIDA CRUZADA VERSION UNILATERAL DERECHA ROTACION MORDIDA CRUZADA OTRO UNILATERAL IZQUIERDA MORDIDA CRUZADA BILATERAL ENGANCHE CANINO EXAMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO:__________________________ DESCRIPCION:____________________________________ TIPO:_____________________ ANEXAR COPIA DE LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS I.H.O.S C.P.E.O. I.H.O.S. 16 11 26 16 11 26 46 31 36 46 31 36
- 10. IMA______ IC_______ I.H.O.S._____ C.P.E.O. C P E O CPE_______ ce o ceo______ __ __ __ __ __ __ __ ANALISIS CONDUCTUAL COMPORTAMIENTO EN EL AREA DE PREVENCION, ES COOPERADOR?:_____________________________ COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA PEDIATRICA:___________________________________________ COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA ODONTOLOGICA: COOPERADOR:_______ CON CAPACIDAD POTENCIAL PARA COOPERAR:__________ INCAPAZ DE COOPERAR:________ TIPO DE PERSONALIDAD: TIMIDO:______ AGRESIVO:______ MIMADO:_______ MIEDOSO:________ DESAFIANTE:________ LLOROSO:_________ TIPO DE PADRE: COOPERADOR:_________ DESPREOCUPADO:__________ SOBREPROTECTOR:_______ REGANOSO:_________ DEBIL:_________ OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ CONCLUSION DIAGNOSTICA CONDUCTUAL:_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ESTADO DE SALUD-ENFERMEDAD GENERAL:____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ESTADO DE SALUD- ENFERMEDAD ACTUAL:_____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ PRONOSTICO: FAVORABLE:_________ DESFAVORABLE: __________ RESERVADO:____________
- 11. PLAN DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL: ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ CONSIDERACIONES MEDICAS: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ TRATAMIENTO SES PREVENTIVO PROFILAXIS TARTRECTOMIA APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR U.D TRATAMIENTO A SES U.D TRATAMIENTO A SES REALIZAR REALIZAR 18 28 17 27 16 26 15 (55) 25 (65) 14 (54) 24 (64) 13 (53) 23 (63) 12 (52) 22 (62) 11 (51) 21 (61) U.D TRATAMIENTO A SES U.D TRATAMIENTO A SES REALIZAR REALIZAR 48 38 47 37 46 36 45 (85) 35 (75) 44 (84) 34 (74) 43 (83) 33 (73) 42 (82) 32 (72) 41 (31) 31 (71)
- 12. ACTIVIDADES REALIZADAS FECHA ACTIVIDAD REALIZADA ACTIVIDAD ALUMNO DOCENTE SUCESIVA RESPONSABL RESPONSAB E LE
- 13. INSTRUCTIVO HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD DE CARABOBO DATOS PERSONALES Apellidos y Nombres: Se debe anotar apellidos y nombre del paciente. Edad: Anotar en números en la respectiva casilla, la edad del paciente en la unidad de medida que corresponda (años, meses, días). Sexo: anotar en letras el sexo del paciente (femenino o masculino) no utilizar símbolos. Fecha y lugar de nacimiento: Anotar en números con dos dígitos, el día, mes y año (últimos dos dígitos) de la fecha de nacimiento del paciente y con letra clara el lugar de nacimiento (nombre del municipio y estado). Como te gusta que te llamen: preguntarle al paciente directamente y anotarlo. Religión: Preguntarle y anotar al representante la religión de la familia. Hobbies: Anotar todos los hobbies, deportes, pasatiempo y actividades extracurriculares que realiza el paciente. Dirección de residencia: Anotar en forma clara y completa la dirección del sitio donde vive el paciente. Teléfono de residencia: Anotar en números en la respectiva casilla, si no tienes teléfono fijo en la casa solicitar el de un vecino o familiar cercano. Teléfono celular y correo electrónico: Anotar en número y letras en su respectiva casilla los datos del representante. Nombre del representante y parentesco: Anotar en forma clara los nombres del representante del paciente y especificar su parentesco.
- 15. Perinatales y Neonatales: Interrogar al representante y anotar todos los datos correspondientes a la etapa perinatal (periodo comprendido entre la semana 28 de gestación y los primeros 7 días de nacido) y neonatal ( periodo comprendido entre el nacimiento y los primeros 30 días de nacido). Graffar: Es un esquema internacional para la agrupación de niños y adolescentes basada en el estudio de las características sociales de la familia, la profesión del padre, el nivel de instrucción, las fuentes de ingreso familiar, la comodidad del alojamiento y el aspecto de la zona donde la familia habita. En Venezuela se utiliza una versión modificada por el Dr. Hernán Méndez Castellano (1959) de la UCV, donde se consideran 4 variables: Procedencia del ingreso Profesión del Jefe de Hogar Nivel de instrucción de la madre Condiciones de alojamiento Se utiliza una escala tipo Likert del 1 al 5 (1 para muy bueno y 5 para muy malo) con cada variables y se suma el puntaje obtenido en cada una y se obtiene un total, que puede ir desde 4 (clase alta) hasta 20 (pobreza crítica), de acuerdo a la siguientes escala: * Estrato I: clase alta (4 a 6 puntos) * Estrato II: clase media alta (7 a 9 puntos) * Estrato III: clase media media (10 a 12 puntos) * Estrato IV: pobreza relativa (13 a 16 puntos) * Estrato V: pobreza crítica (17 a 20 puntos) Tratamiento médico actual: Anotar de manera clara todos los medicamentos que toma actualmente el paciente y su razón.
- 16. ANTECEDENTES MEDICOS Marcar con una equis (X) en la casilla correspondiente si el paciente presenta alguno de los antecedentes enumerados, si el representante NO SABE, si no se recuerda o no hay certeza colocarlo en la en la casilla de observación correspondiente a por parte del paciente de la presencia o ausencia de alguno. Anotar el nombre y número telefónico del médico tratante. ANTECEDENTES FAMILIARES Marcar con una equis (X) en la casilla correspondiente de los antecedentes enumerados y especificar en la casilla de Observación el parentesco del familiar. DESARROLLO PSICOMOTOR Realiza el cuestionario sobre el desarrollo psicomotor al representante del paciente y anotarlo en la casilla correspondiente según cada interrogante en números especificando meses y/o anos. ESQUEMA DE INMUNIZACION Marcar con una equis (X) en la casilla correspondiente de cada vacuna y anexar a la Historia Clínica una copia del último control. HABITOS Marcar con una equis (X) en la casilla correspondiente a cada habito y colocar en la casilla de Observación: desde cuando tiene el habito, cuando ocurre, como ocurre, etc. HABITOS DE HIGUIENE BUCAL Realiza el cuestionario sobre hábitos de higiene bucal al representante del paciente y anotarlo en la casilla correspondiente según cada interrogante. ALIMENTACION 1ER ANO Realiza el cuestionario sobre la alimentación del 1er año al representante del paciente y anotarlo en la casilla correspondiente según cada interrogante ALIMENTACION ACTUAL Realizar junto con el representante del paciente el cuadro sobre la dieta de una semana del paciente (ANEXO 1), especificando todo lo que comió (desayuno, almuerzo, cena y meriendas) cada día y sacar el porcentaje
- 17. primero diario y después semanal de los carbohidratos, proteínas, grasas y azúcar que consumió. Anotar en números los porcentajes correspondiente en la casilla indicada para tal fin en la Historia Clínica. EXAMEN FISICO Realizar en examen físico correspondiente (talla, peso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria) al paciente y anotar en números en la casilla correspondiente. Tabla de peso, talla, circunferencia cefálica y circunferencia del brazo según FUNDACREDESA
- 18. Índice de Masa Corporal IMC= peso en kilogramos / tamaño en metros ²
- 20. Examen corporal Evaluar con detenimiento (piel, cabeza, cara, cuello, tronco, extremidades superiores, extremidades inferiores y ganglios) y anotar en la casilla de Condición general correspondiente los hallazgos. EXAMEN ORAL Tejidos blandos Evaluar con detenimiento (Labio, carrillo, lengua, encía, piso de boca, frenillos, paladar duro, paladar blando y faringe) y anotar en la casilla de Condición general correspondiente los hallazgos. Odontodiagrama Realizar detalladamente el examen clínico bucal y anotar los hallazgos en el odontodiagrama en color rojo y/o azul según sea el caso. HALLAZGO CLINICO NOMENCLATURA EJEMPLO MANCHA BLANCA ROJO (SE ESPECIFICA EN LAS OBSERVACIONES) DIENTE SANO S MAYUSCULA EN AZUL SELLANTE SE COLOCA SOLAMENTE EN EL PLAN DE INDICADO TRATAMIENTO PARA EXODONCIA X ROJA MOVILIDAD POR S MAYUSCULA EN AZUL EN EL DIENTE EXFOLIACION TEMPORAL DIENTE AUSENTE X AZUL POR EXTRACCION SELLANTE LINEA AZUL HORIZONTAL EN OCLUSAL COLACADO OBTURACION AZUL SEGÚN LA SUPERFICIE QUE OCUPE PRESENTE OBTURACION AZUL SEGÚN LA SUPERFICIE QUE OCUPE Y DEFECTUOSA ROJO POR TODO EL BORDE DIENTE AUSENTE SE DEJA EN BLANCO NO ERUPCIONADO DIENTE EN CIRCULO AZUL CUANDO ES MENOS DE 2/3 DE ERUPCION ERUPCION
- 21. EXAMEN RADIOGRAFICO Realizar detalladamente la evaluación de las radiografías y anotar el numero del hallazgo radiográfico según la guía de la historia clínica en la casilla correspondiente al diente. NOMENCLATURA ANALISIS RADIOGRAFICO 1 Perdida de sustancia calcificada en 10 Espacio del ligamento periodontal oclusal (alteraciones) 2 Perdida de sustancia calcificada 11 Lamina Dura (alteraciones) interproximal 3 Comunicación pulpar 12 Cresta alveolar (alteraciones) 4 Imagen radiolúcida perirradicular 13 Dientes incluidos 5 Furca comprometida 14 Supernumerario 6 Reabsorción externa 15 Ausencia congénita 7 Reabsorción interna 16 Riesgo radicular 8 Imagen radiopaca anormal 17 OTROS 9 Obturaciones Anotar en observaciones cualquier hallazgo que no se encuentre especificado en la guía. Otras radiografías Anotar tipo de radiografía y fecha en que se realizo y los hallazgos radiográficos de la misma. OCLUSION Evaluar con detenimiento la oclusión, realizar el análisis facial del paciente y anotarlo en las casillas correspondiente. Tipo de mordida Marcar con una equis (X) el tipo de mordida que presenta el paciente en la casilla correspondiente. Anomalías de posición Si el paciente presenta una o más anomalías de posición anotarlas en la casilla de Observación correspondiente. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Si fuera necesario indicar exámenes complementarios anotarlo en la casilla correspondiente y anexar una copia de los mismos.
- 22. INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA (I.H.O.S.) Se evalúan de manera cuantitativa los diferentes grados de higiene bucal midiendo 2 aspectos el Índice de Materia Alba (IMA) y el Índice de Calculo (IC). En dentición mixta o permanente se examinan las caras vestibulares de 16, 26, 11 y 31 y las caras linguales de 36 y 46. En dentición decidua se examinan las caras vestibulares de 55, 65, 51 y 71 y las caras linguales de 75 y 85. Criterios de evaluación Calculo IHOS = IMA + IC IMA = No. De 1/3 sombreados . Buena higiene oral 0,0 a 1,2 6 (No. De dientes examinados) Regular higiene oral 1,3 a 3,0 Mala higiene oral 3,1 a 6,0 IC = No. De 1/3 sombreados . 6 (No. De dientes examinados)
- 23. C.P.O.D. Es el resultado de la sumatoria de los dientes Permanentes Cariados, perdidos y obturados. Consideraciones especiales: - Diente con dos diagnósticos se toma el más severo. (obturado y caries, se toma CARIES) - Se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo normal de erupción - 3er. molar se considera ausente después de los 25 años - La restauración por medio de corona se considera diente obturado - La presencia de raíz se considera como pieza cariada. - La presencia de selladores no se cuantifica. ceod Sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y obturados. Consideraciones especiales: - No se consideran en este índice los dientes ausentes - La extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al tratamiento - La restauración por medio de una corona se considera diente obturado. - Cuando el mismo diente esta obturado y cariado, se consigna el diagnóstico más grave. - La presencia de selladores no se cuantifica
- 24. ANALISIS CONDUCTUAL Realizar detalladamente el cuestionario al representante del paciente y anotar las respuestas en la casilla correspondiente. CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS Conductual Realizar resumen del diagnostico conductual realizado al paciente apoyándose en los datos obtenidos a través de la historia clínica. Estado de salud-enfermedad general: Realizar resumen del diagnostico del estado de salud-enfermedad general realizado al paciente apoyándose en los datos obtenidos a través de la historia clínica Estado de salud-enfermedad actual: Realizar resumen del diagnostico del estado de salud-enfermedad actual realizado al paciente apoyándose en los datos obtenidos a través de la historia clínica PLAN DE TRATAMIENTO Conductual Especificar el plan de tratamiento conductual a seguir (adaptación a la consulta). Consideraciones médicas Anotar si existe alguna consideración medica importante para la realización del tratamiento odontológico del paciente. Secuencia de tratamiento. En el primer recuadro colocar en la casilla de sesión en cual número de consulta o sesión se va a realizar los tratamientos preventivos.
- 25. En los siguientes cuadros, especificar en la casilla de TRATAMIENTO A REALIZAR de cada unidad dentaria el tratamiento que se realizara y en la casilla de SESION el numero se la sesión donde se planifica realizar el respectivo tratamiento. ACTIVIDADES REALIZADAS En la primera casilla del lado izquierdo colocar la fecha de cada consulta realizada, en la siguiente casilla especificar todo el tratamiento que se realizo en la misma. En la casilla de Actividad sucesiva anotar el tratamiento planificado para la siguiente consulta, en las siguientes casillas debe estar la firma del alumno tratante y la firma del docente responsable de dicha actividad.