Medicamentos de Alto Riesgo, exposición general.pdf
El COVID19 en el paciente con Tuberculosis, Asma o EPOC
1. CURSO DE DIAGNÓSTICOY MANEJO DELCOVID19ANIVEL
DE LAATENCIÓN PRIMARIA
DR. RENATO CASANOVA M.
Médico Neumólogo
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANNA
EPS
MIEMBRO SPN – ERS – ALAT- ATS
ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PACIENTE
CON ASMA – TBC – EPOC CON COVID19
3. FASES DE LA INFECCIÓN POR EL SARSCoV02 (COVID 19)
10. Países que concentran el >80%
de la carga, 2010
Países con las mas altas tasas
de incidencia, 2010
# Country
Incident
TB Cases %
Cumulative
%
1 Brazil 85,000 32% 32%
2 Peru 31,000 12% 43%
3 Haiti 23,000 8.6% 52%
4 Mexico 18,000 6.7% 59%
5 Colombia 16,000 6.0% 65%
6 Bolivia 13,000 4.9% 70%
7 United States 13,000 4.9% 75%
8 Argentina 11,000 4.1% 79%
9 Venezuela 9,700 3.6% 82%
10 Ecuador 9,400 3.5% 86%
Others 37,880 14% 100%
Progreso de las Américas hacia el cumplimiento de los
indicadores del Plan Mundial Alto a la TB, 2015
230
145
135
111
106
67
65
62
51
48
20
0 50 100 150 200 250
Haiti
Suriname
Bolivia
Guyana
Peru
Dominican Republic
Ecuador
Guatemala
Honduras
Panama
(Others)
11. CASOS MDR Y XDR POR REGIONES. PERÚ.
AÑO 2018
MDR XDR
12. Cada enfermo infecta a otras 10-15
personas por año, en promedio.
Tres cuartos de todos los enfermos son
adultos jóvenes.
De ellos, 2,5 millones fallecen cada año
Eso significa una vida cada 15 segundos.
Globalmente hay un 3% de incremento
de casos nuevos cada año.
TUBERCULOSIS
Tuberculosis mata una persona en el mundo cada 15 segundos
13. • La pandemia condujo a una reducción global del 25% en la detección
de TBC esperada durante 6 meses a nivel mundial.
• Entonces podríamos esperar un aumento del 26% en las muertes
por tuberculosis, devolviéndonos a los niveles de mortalidad por
TBC que tuvimos en 2012.
• Entre 2020 y 2025: 1,4 millones de a las muertes por TBC adicionales
podrían registrarse como consecuencia directa de la pandemia de
COVID-19.
TUBERCULOSIS Y COVID19 – una
relación peligrosa
Global tuberculosis report 2020 [Internet]. Geneva, World Health Organization; 2020. Available from:
https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
Glaziou P. Predicted impact of the COVID-19 pandemic on global tuberculosis deaths in 2020 [Internet]. Epidemiology;
2020 May. Available from: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.04.28.20079582
The potential impact of the covid-19 response on tuberculosis in high-burden countries: a modelling analysis
[Internet]. Stop TB Partnership, Geneva: Stop TB Partnership, Geneva; 2020. Available from:
http://www.stoptb.org/assets/documents/news/Modeling%20Report_1%20May%202020_FINAL.pdf
14. • Si bien la experiencia sobre la infección por COVID-19 en pacientes con TB sigue
siendo limitada, se prevé que las personas que padecen TB y COVID-19 pueden tener
peores evoluciones, especialmente si se interrumpe el tratamiento de la TBC.
• Los pacientes con TBC deben tomar las precauciones recomendadas por las
autoridades de salud para protegerse del COVID-19 y deben continuar su
tratamiento de TB según lo prescrito.
TUBERCULOSIS Y COVID19
https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/covid-19
15. • A un año de su emergencia, el SARS-COV-2 ya ha desplazado a Mycobacterium
tuberculosis como principal causa de muerte por un único agente infeccioso.
• En efecto, según una estimación de la ONU, el COVID-19 podría tener efectos devastadores
en las áreas más pobres de varios países de África, el Sudeste Asiático y América Latina.
• Esas son precisamente las áreas con mayor carga de tuberculosis (TBC), enfermedad
social por excelencia asociada al hacinamiento, la migración y la desnutrición.
TUBERCULOSIS Y COVID19
1. Sumner A, Hoy C, Ortiz-Juarez E. Estimates of the impact of COVID-19 on global poverty. WIDER Working Paper 2020/43. Helsinki: UNU-WIDER; 2020. En:
https://doi.org/10.35188/UNU-WIDER/2020/800-9; consultado noviembre 2020.
2. Saunders MJ, Evans CA. COVID-19, tuberculosis, and poverty: preventing a perfect storm. Eur Respir J 2020; 56: 2001348.
16. Distribución Mundial de la TBC-MDR
MUNDO INDUSTRIALIZADO
Baja MDR
AMERICA LATINA
Moderada MDR
AFRICA
Alta MDR
ESTE MEDIO
MDR? ASIA
Alta MDR
ANTERIOR URSS
Alta MDR
Programa Global de TB de la OMS
17. • La exposición a contactos TBC en los hogares carenciados aumenta
dramáticamente durante la cuarentena.
• Las limitaciones tanto en la movilidad personal como en el acceso a
prestaciones médicas causan demoras en el diagnóstico de TBC e
irregularidades en su tratamiento.
• Se suma a esto, la pauperización producida en el contexto de la actual
pandemia podría determinar un aumento drástico en la incidencia de TBC.
TUBERCULOSIS Y COVID19
1. Sumner A, Hoy C, Ortiz-Juarez E. Estimates of the impact of COVID-19 on global poverty. WIDER Working Paper 2020/43. Helsinki: UNU-WIDER; 2020. En:
https://doi.org/10.35188/UNU-WIDER/2020/800-9; consultado noviembre 2020.
2. Saunders MJ, Evans CA. COVID-19, tuberculosis, and poverty: preventing a perfect storm. Eur Respir J 2020; 56: 2001348.
19. • Se conoce poco todavía sobre la interacción del SARS-COV-2 con el sistema inmune
humano en el paciente con TBC activa.
• La exposición al SRASCoV2 al paciente con TBC activa puede producir desde una
infección viral asintomática autolimitada hasta una enfermedad aguda potencialmente fatal.
• Muchas veces la muerte del paciente con TBC y coinfección con SARSCoV2 se debe a lo
avanzado de la enfermedad especifica, que condiciona una pobre capacidad de
respuesta ventilatoria y oxigenatoria de los pulmones, debido a lo extenso del daño
previo.
TUBERCULOSIS Y COVID19
TUBERCULOSIS Y COVID-19: UNA RELACIÓN PELIGROSA
MEDICINA BUENOS AIRES. Índices de 2020 – 2021. Volumen 80 Año 2020 – Diciembre – Suplemento Nº 6
22. • Kumar y col. señalan cinco razones por las cuales se puede entorpecer el manejo
clínico de la coinfección:
1. La TBC puede pasar inadvertida por la presentación clínica no característica
de ambas enfermedades y la ausencia de lesiones radiológicas específicas
de TBC.
2. La virosis por sí misma o su tratamiento con inmunomoduladores como
dexametasona puede reactivar una TB latente.
3. Una lesión pulmonar tuberculosa preexistente puede resultar en una
categorización clínica errónea de COVID-19.
4. Una TBC activa coexistente puede predisponer a enfermedad COVID-19
grave.
5. Pueden ocurrir interacciones entre las drogas empleadas para el tratamiento
de ambas enfermedades (ej. rifampicina y lopinavir/ritonavir) así como
toxicidad hepática acumulativa.
TUBERCULOSIS Y COVID19
Kumar R, Bhattacharya B, Meena V, Soneja M, Wig N. COVID-19 and TB co-infection – ‘Finishing touch’ in perfect recipe
to ‘severity’ or ‘death’. J Infect 2020; 81: e39-e40.
23. COINFECCIÓN TUBERCULOSIS Y COVID-19. CECILIA P. VANZETTI Y COLAB.
MEDICINA BUENOS AIRES. ÍNDICES DE 2020 – 2021. VOLUMEN 80 AÑO 2020 – DICIEMBRE – SUPLEMENTO Nº 6
24. ¿Es probable que las personas con TB tengan un mayor riesgo de contraer
COVID-19 infección, enfermedad y muerte?
• Si bien la experiencia sobre la infección por COVID-19 en pacientes con
tuberculosis sigue siendo limitada, se sospecha que las personas que padecen
TB y COVID-19 pueden tener peores resultados de tratamiento,
especialmente si se interrumpe el tratamiento de la tuberculosis
TUBERCULOSIS Y COVID19
Western Cape Department of Health with National Institute for Communicable Diseases, South Africa, Davies M-A.
HIV and risk of COVID-19 death: a population cohort study from the Western Cape Province, South Africa. [Internet].
HIV/AIDS; 2020 Jul [cited 2020 Sep 3]. Available from: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.07.02.20145185
25. • Se debe asegurar la continuidad de los servicios esenciales de TBC durante la
pandemia COVID-19.
• Se deben implementar medidas para limitar la transmisión de TBC y COVID-19 en
entornos colectivos e instalaciones de atención médica.
• Las pruebas de diagnóstico precisas son esenciales tanto para la TB como para el
COVID-19, por lo tanto se debe asegurar el acceso a estas.
• Se debe intensificar el uso de tecnologías de salud digitales para apoyar a los
pacientes y los programas mediante una mejor comunicación, asesoramiento,
atención y gestión de la información, entre otros beneficios.
TUBERCULOSIS Y COVID19 - SOLUCIONES
https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/covid-19
27. • La provisión de tratamiento
antituberculoso, de acuerdo con las
últimas directrices de la OMS y del
MINSA, debe ser garantizado para
todos los pacientes con tuberculosis,
incluidos los que se encuentran en
cuarentena COVID-19 y los que tiene
enfermedad COVID-19 confirmada.
BAJO LAS MÁS ESTRICTAS MEDIDAS DE
BIOSEGURIDAD, VENTILACIÓN Y EVITANDO LA
AGLOMERACIÓN DE PACIENTES O PERSONAL SI ES QUE
FUERA INSTITUCIONALIZADO.
30. • Debe intensificarse el uso de tecnologías digitales para apoyar a los pacientes y a los programas
mediante la mejora de la comunicación, el asesoramiento, la atención y la gestión de la información,
entre otros beneficios.
• De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, tecnologías como los monitores electrónicos de
medicación y la terapia con video pueden ayudar a los pacientes a completar su tratamiento de
tuberculosis.
• El reemplazo de registros en papel por electrónicos.
• Los sistemas ayudarán a mejorar la puntualidad de los datos de TB, pero deben combinarse con
recursos humanos adecuados, infraestructura, financiación, compromiso político y liderazgo visionario.
31. ANTE ESTA PROBLEMÁTICA SE PLANTEAN LAS SIGUIENTES INTERROGANTES:
1. ¿COVID-19 aumenta el riesgo de reactivación de TB?
2. ¿Qué riesgo de mortalidad por TBC se puede atribuir al COVID-19?
3. ¿Cuáles son los otros determinantes de mortalidad en pacientes coinfectados con TB y
COVID-19?
4. ¿La vacunación con BCG protege?
5. ¿Los pacientes coinfectados con TBC y COVID-19 requieren un manejo clínico
diferente? Si es así, ¿de qué tipo?
6. ¿Qué influencia tendrá COVID-19 en los servicios de TBC en los próximos años?
7. ¿Los pacientes con secuelas post-TB tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19?
8. ¿Los pacientes con TBC resistente tienen más riesgo de enfermar o morir por
COVID19?
TUBERCULOSIS Y COVID19 - MUCHO POR DESCUBRIR
AÚN
TB and COVID-19 co-infection: rationale and aims of a global
Study. The TB/COVID-19 Global Study Group*
Giovanni Battista Migliori and col.
38. EPOC Y COVID19
• Los virus son causantes frecuentes de exacerbaciones en
EPOC.
• Sobre los coronavirus pandémicos, en el caso particular de
los enfermos de COVID-19, los pacientes de EPOC están
representados entre los grupos de riesgo de infectarse y
de presentar formas más graves
Recomendaciones para manejo de pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19
Revista americana de medicina respiratoria. Suplemento especial COVID-19:115-118 ISSN 1852 - 236X
39. EPOC Y COVID19
La estrategia GOLD reconoce que las personas con EPOC se
encuentran entre las más afectadas por COVID-19 y colabora con
la Organización Mundial de la Salud para tratar de minimizar el
impacto de la infección.
Recomendaciones para manejo de pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19
Revista americana de medicina respiratoria. Suplemento especial COVID-19:115-118 ISSN 1852 - 236X
40. EPOC Y COVID19
Podría sospecharse que la EPOC tiene mayor susceptibilidad a la infección
por SARS-CoV-2 debido a que este virus utiliza como vía de entrada el receptor
de la enzima convertidora de la angiotensina II (ACE-2) y la expresión de esta
enzima está incrementada en pacientes con EPOC.
J.M. Leung, C.X. Yang, A. Tam, T. Shaipanich, T.L. Hackett, G.K. Singhera, et al.
ACE-2 Expression in the Small Airway Epithelia of Smokers and COPD Patients: Implications for COVID-19.
Eur Respir J, (2020), pp. 2000688
http://dx.doi.org/10.1183/13993003.00688-2020
42. TRATAMIENTO DEL EPOC Y COVID19
La estrategia GOLD no tiene conocimiento de ninguna evidencia científica que respalde que los
broncodilatadores y los corticosteroides inhalados (u orales) deben evitarse en pacientes con EPOC que los
usan durante la epidemia de COVID-19.
Los pacientes con EPOC deben mantener su terapia regular.
En consecuencia la recomendación es seguir utilizando los
broncodilatadores de acción prolongada como tratamiento esencial de la
afección, los corticoides inhalados (en caso de ser necesarios según el perfil
del paciente) y los corticoides sistémicos si el paciente estuviese cursando
una exacerbación que los requiriese.
Recomendaciones para manejo de pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19
Revista americana de medicina respiratoria. Suplemento especial COVID-19:115-118 ISSN 1852 - 236X
44. EPOC Y COVID19
Cualquier cambio en la medicación (descenso o ascenso de dosis, suspensión, etc.) debiera ser avalado por el
médico tratante.
Es recomendable evitar el uso de nebulizaciones y se prefiere recurrir a dispositivos MDI (presurizados de
dosis medida) o de polvo seco.
La estrategia GOLD recomienda la oxigenoterapia crónica domiciliaria, siguiendo las recomendaciones estándar,
ya que aumenta la sobrevida en pacientes con hipoxemia severa en reposo.
El soporte ventilatorio con ventilación no invasiva con presión positiva mejora la sobrevida, particularmente en
pacientes con hipercapnia persistente (PaCO2 ≥ 52 mm Hg) durante el día y no debiera suspenderse.
Recomendaciones para manejo de pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19
Revista americana de medicina respiratoria. Suplemento especial COVID-19:115-118 ISSN 1852 - 236X
49. EPOC Y COVID19
Los pacientes debieran estar al día con su calendario de vacunación antigripal y
antineumocócica, según la secuencia propuesta por sociedades locales y/o organismos
internacionales.
Debe insistirse, en especial durante esta pandemia, en la necesidad de abordar la cesación
tabáquica entre quienes fumen.
Es sabido que el tabaquismo activo se asocia con mayor gravedad y peor pronóstico durante
las exacerbaciones virales
Recomendaciones para manejo de pacientes con EPOC durante la pandemia de COVID-19
Revista americana de medicina respiratoria. Suplemento especial COVID-19:115-118 ISSN 1852 - 236X
50. ASMA BRONQUIAL: DEFINICIÓN
El Asma Bronquial es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por
inflamación crónica de la vía aérea.
Esta es definida por una historia de síntomas respiratorios como dificultad respiratoria por
sensación de falta de aire (disnea), opresión torácica, tos y sibilancias (DOTS) que pueden
variar en el tiempo y en intensidad junto a limitación variable del flujo de aire al espirar.
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA 2020
57. ASMA EN LA PANDEMIA DEL SARSCOV2 (NUEVO CORONAVIRUS)
CAUSANTE DEL COVID19
• Es importante saber que actualmente no hay evidencia de un aumento de las tasas de
infección en las personas con asma.
• Aunque algunos entes referenciales establecen que los pacientes con asma moderada a
grave podrían tener un mayor riesgo de enfermedad COVID19 severa.
• Esta información es hasta el momento y puede cambiar con el desarrollo de la pandemia.
Garg S, Kim L, Whitaker M, y col. Tasas de hospitalización y características de pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus confirmada por
laboratorio 2019 - COVID-NET, 14 estados, del 1 al 30 de marzo de 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 458–464. DOI:
http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6915e3
62. • Se midió los niveles de receptores de Enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) y de la
proteasa transmembrana serina tipo2 (TMPSS2) en células de esputo inducido entre 330
pacientes con asma severa y 79 personas no asmáticas.
• La expresión génica de ACE2 fue menor que TMPRSS2 en ambos grupos.
• Los niveles de expresión de ambos genes fue similar en personas asmáticas y
saludables.
• El uso de corticosteroides inhalados (SCI) fue asociado con una menor expresión de
ACE2 y TMPRSS2.
COVID-19 Related Genes in Sputum Cells in Asthma: Relationship to
Demographic Features and Corticosteroids
Michael C. Peters M.D et al.
AJRCCM Articles in Press. Published April 29, 2020 as 10.1164/rccm.202003-0821OC
63. COVID-19 Related Genes in Sputum Cells in Asthma: Relationship to
Demographic Features and Corticosteroids
Michael C. Peters M.D et al.
AJRCCM Articles in Press. Published April 29, 2020 as 10.1164/rccm.202003-0821OC
65. ASMA EN LA PANDEMIA DEL SARSCOV2 (NUEVO CORONAVIRUS)
CAUSANTE DEL COVID19
• Las personas con asma persistente moderada a grave,
no controlada, pueden tener un mayor riesgo de
enfermarse gravemente con COVID-19.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/asthma.html
66. • “Dado que el control deficiente del asma es un factor de riesgo para una
exacerbación severa inducida por una infección viral se recomienda mantener un
control óptimo del asma”.
• Se reducirá así el riesgo de complicaciones en COVID-19.
• Se pueden usar todos los métodos para optimizar el control del asma, ya sean
esteroides inhalados, combinación de esteroides inhalados más terapias
broncodilatadoras de acción prolongada o anticuerpos monoclonales.
Asthma and COVID-19: is asthma a risk factor for severe outcomes?
Sebastian L. Johnston MBBS PhD
National Heart and Lung Institute, Imperial College London, United Kingdom
doi: 10.1111/ALL.14348
69. ¿UN PACIENTE ASMÁTICO QUE
USA CORTICOIDES INHALADOS
TIENE MAYOR RIESGO A TENER
COVID19?
70. CORTICOIDES INHALADOS Y COVID19
En modelos in vitro, los corticoides inhalados (solos o en combinación con broncodilatadores) han
sido capaces de suprimir la replicación de coronavirus y la producción de citocinas.
Por tanto, quizá podría plantearse también la posibilidad de evaluar un potencial papel protector
frente al SARS-CoV-2 del uso de estos fármacos.
M. Yamaya, H. Nishimura, X. Deng, M. Sugawara, O. Watanabe, K. Nomura, et al.
Inhibitory effects of glycopyrronium, formoterol, and budesonide on coronavirus HCoV-229E replication and cytokine production by primary cultures of human nasal
and tracheal epithelial cells.
Respir Investig., S2212–5345 (2020), pp. 30005-30008
http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2019.12.005
74. ¿SER ASMÁTICO Y USAR BIOLÓGICOS
TE PREDISPONE A TENER COVID19?
¿SER ASMÁTICO Y USAR BIOLÓGICOS
TE PREDISPONE A TENER COVID19
SEVERO?
76. • La British Thoracic Society señala que un paciente asmático
tiene un riesgo alto para desarrollar COVID19 severo si: Está
recibiendo una terapia biológica para el asma grave y no
continua su tratamiento.
https://www.asthma.org.uk/advice/triggers/coronavirus-covid-19/shielding-advice-high-risk/
ASMA, BIOLÓGICOS Y COVID19
78. • Con el conocimiento de cómo funcionan los productos biológicos actualmente aprobados,
es poco probable que estos medicamentos interferirían negativamente con cualquiera
de estas vías o empeorarían las respuesta inmune a COVID-19.
• Estos productos biológicos al limitar la actividad Th2, disminuir la inflamación alérgica
y disminuir la respuesta eosinofílica de las vías respiratorias, puede hacer que el
sistema inmunitario esté mejor preparado para enfrentar la infección del SARS-CoV2.
Asthma, Biologics, Corticosteroids, and COVID-19 Ayobami T. Akenroye, MD MPH, Robert Wood, MD, Corinne Keet, MD PhD
PII: S1081-1206(20)30317-3
DOI: https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.05.001
Reference: ANAI 3238
To appear in: Annals of Allergy, Asthma and Immunology
ASMA, BIOLÓGICOS Y COVID19
80. Gracias por vuestra atención
neumovida@hotmail.com
https://es.slideshare.net/ALDORENATO