Enfermedades pleurales dr. casanova

LAS PATOLOGIAS PLEURALESLAS PATOLOGIAS PLEURALES
DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZADR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA
MÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTEMÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTE
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANA EPS – CLÍNICA MESON DE SANTEHOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANA EPS – CLÍNICA MESON DE SANTE
DOCENTE UNMSM – USMP - UCSURDOCENTE UNMSM – USMP - UCSUR
LIMA - PERÚLIMA - PERÚ

PATOLOGIAPATOLOGIA
PLEURALPLEURAL
• Es la alteración de la pleura en su
estructura y función, especialmente
debido a acumulo de líquido, presencia
de aire, crecimiento de neoplasias, etc.
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041.

PATOLOGIA PLEURALPATOLOGIA PLEURAL
 Una clasificación general de la Patología
Pleural está marcada por los Derrames
Pleurales, Neumotórax, Engrosamientos,
Calcificaciones y Tumores Pleurales.

ANATOMÍA PLEURALANATOMÍA PLEURAL
 La pleura está formada por una capa de células
mesoteliales que asienta sobre una membrana basal
compuesta básicamente por colágeno, elastina,
capilares sanguíneos y linfáticos.
 Es una membrana muy fina que recubre al pulmón con
sus cisuras, al mediastino, al diafragma y a la pared
costal.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and
function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003

 La pleura visceral deriva del mesodermo
esplácnico y la pleura parietal del mesodermo
somático.

ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL
 Histología: Capa de células mesoteliales sobre abundante
elastina y fibras colágenas; una capa de glicoproteínas
ricas en ácido hialurónico cubre el mesotelio.
 Inervación: Pleura parietal ricamente inervada con fibras
dolorosas que son ramas procedentes de los nervios
intercostales principalmente.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and
function. Third edition. The McGraw-Hill companuies, 2003

• La hoja visceral envuelve superficie pulmonar
excepto hilios.
• La hoja parietal recubre la superficie interior de
pared tórax.
• Capa visceral no tiene fibras sensibles a dolor.
• Capa parietal presenta fibras sensitivas.
Saladin: Anatomy and Physiology: The unity of form and function. Third edition.
The McGraw-Hill companuies, 2003

Pleura parietalPleura parietal
Pleura visceralPleura visceral
Duele por recibirDuele por recibir
sensibilidad desensibilidad de
los nervioslos nervios
intercostalesintercostales
No duele,No duele,
originaorigina
reflejo dereflejo de
la tos alla tos al
irritarse.irritarse.

 En el espacio pleural hay una pequeña cantidad
de líquido en sujetos normales (0.1-0.2 ml/Kg
de peso corporal en humanos) que está en un
equilibrio dinámico.
 Este líquido lubrifica y facilita el acoplamiento
del pulmón y la pared torácica.

LÍQUIDO PLEURAL – PRESIONESLÍQUIDO PLEURAL – PRESIONES
Filtración 28 mmHg
Pres. capilares 25 mmHg
Pres. intrapleural (-) 3 mmHg
Absorción 21 mmHg
Pres. oncótica
plasma - pleural 21 mmHg
Filtración  07 mmHg

LÍQUIDO PLEURAL NORMALLÍQUIDO PLEURAL NORMAL
Volumen 5 – 15 ml
Células (mm3
) 1000 - 5000
% mesoteliales 3 – 70 %
% linfócitos 2 – 30%
% granulocitos 10%
Proteínas 1 – 2 g/dl
Glucosa 60% plasma
DHL 50% plasma
Renovación: 1 – 2 litros / dia

ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL
Drenaje linfático:
Pleura Parietal: Presenta lagunas submesoteliales (ruta más importante
para reabsorción).
La pleura visceral está desprovista de lagunas y estomas y los vasos
linfáticos subyacentes parecen drenar al parénquima pulmonar más que
a la cavidad pulmonar.
Esto va a explicar la facilidad de la difusión de los tumores malignos
pulmonares a la pleura, sin necesidad de que el parénquima pulmonar
entre el tumor y la pleura esté infiltrado.

Pleura parietalPleura parietal
Pleura visceralPleura visceral
IrrigaciónIrrigación
sistémicasistémica
IrrigaciónIrrigación
pulmonar ypulmonar y
sistémicasistémica
EstomasEstomas EspaciosEspacios
LacunaresLacunares 
Linfaticos.Linfaticos.

Las células mesoteliales no solo forman una capa
de revestimiento sino también cumplen las
siguientes funciones:
Inflamatoria  Citoquinas, Factores quimio
tácticos.
Inmunológica  Macrófago.
Reparadora  Fibrosis.
Mecánica de fluidos  Secreción y reabsorción.

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
 El DP se define, como la acumulación
patológica de líquido en el espacio pleural;
es el resultado de un desequilibrio entre la
formación y la reabsorción de líquido a este
nivel.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOSMECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DERESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE
LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURALLÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL
 Aumento de las presiones hidrostáticas: Tiene importancia
cuando se elevan las presiones capilares en la circulación
pulmonar. (Insuficiencia cardiaca congestiva, estenosis
mitral, obstrucción de la vena cava superior)
 Descenso de la presión oncótica en la microcirculación:
Hipoalbuminemias (síndrome nefrótico, glomerulonefritis,
nutricional, hepatopatía crónica).
Light, R. Pleural effusion. Clinical Practise. N Engl J Med, Vol.
346, No. 25 · June 20, 2002
Light RW. Pleural Effusion. Murray-Nedel 3ª ed. Vol. 2; 2013-2041

 Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es lo
mismo, aumento de la presión negativa): Atelectasia
pulmonar importante.
 Aumento de la permeabilidad en la microcirculación: El
aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la
formación de anafilotoxinas producidas a partir de
inmunocomplejos fagocitados por los polinucleares y
macrófagos en el espacio pleural (derrame paraneumonico,
empiema, TBC, TEP, Pancreatitis, LES, Uremia, Perforación
de esófago, Metástasis, neoplasias primarias, Síndrome post
IMA)

 Deterioro del drenaje linfático: El bloqueo linfático puede
producirse en la misma zona subpleural, o en el
mediastino, y en ambos casos la reabsorción de líquido
se verá seriamente comprometida (neoplasias primarias
o metastásicas pleurales, pulmonares o mediastinales)
346, No. 25 · June 20, 2002

 Llegada de líquido desde el espacio peritoneal: De
forma casi invariable esto se produce a través de
pequeñas comunicaciones transdiafragmáticas o a
través de la producción de citocinas por un mesotelio
pleural irritado a causa del proceso purulento vecino
(Peritonitis).
346, No. 25 · June 20, 2002

VALORACIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL
TRASUDADO EXUDADO
Aspecto Claro Claro, turbio o sanguinolento
Proteínas:
Valor absoluto < 3.0 g/dl > 3.0 g/dl
Relación líquido
pleural/suero < 0.5 >0.5
Pérez Rodríguez E, Jiménez Castro D y Gaudó Navarro J. Valoración diagnóstica del derrame
pleural. Rev Clin Esp, Vol. 200, Núm. 9, Sep-2000; 74-76.
Heffner JE. Discriminating between transudates and exudates. Clin Chest Med 2006; 27:241-252.

Deshidrogenasa láctica:
Valor absoluto < 200 UI/L >200 UI/L
Relación líquido
pleural/suero < 0.6 > 0.6
Glucosa > 60 mg/dl
Variable a menudo < 60
mg/dl
Leucocitos < 1000/ml > 1000/ml
PMN < 50% Generalmente > 50%
Hematíes < 5000/ml Variable
Heffner JE. Discriminating between transudates and exudates. Clin Chest Med 2006; 27:241-252.

TIPOS DE DERRAMESTIPOS DE DERRAMES
PLEURALESPLEURALES
 Trasudado: ICC, Sd. Nefrótico, obstrucción de la VCS, Cirrosis,
diálisis peritoneal, Glomerulonefritis, Hipoalbuminemias, Sd de
Meigs.
 Exudado: Empiema por gérmenes comunes, por TBC, por Micosis
sistémicas, metástasis pleurales o neoplasias primarias de pleura,
Tromboembolismo pulmonar, post cirugía (esplenectomía,
gastrectomía, trasplante cardio-pulmonar, Sd de Dressler),
pancreatitis, perforación de esófago, LES, farmacos (Metrotexate,
Bleomicina), AR, Uremia, Hemotórax, Quilotórax.

EFUSIÓN PLEURAL : DIAGNÓSTICOEFUSIÓN PLEURAL : DIAGNÓSTICO
DIFERENCIALDIFERENCIAL
TBC EMPIEMA NEOPLASIA COLAGENOPATIA
PH 7.3 < 7.0 <7.2 <7.2
DHL >200 >1000 >200 >200
Glucosa 40-60 <40 <40 <20
PMN N P N N
LMN P N N N
Alt c/n N N S N

MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
CLÍNICASCLÍNICAS
 Disnea.
 Tos no productiva.
 Expectoración: sugiere afección parenquimatosa.
 Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal
inervada por ramas intercostales o el nervio
frénico
 Disminución de las VV. Disminución de la
sonoridad la percusión: ayuda a localizar el borde
superior del derrame.
Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14ª ed Vol. 2 1998; 262: 1675-1677.
Galán Dávila A, Díaz Pedroche C, Rodrigo Garzón M. Derrame Pleural. En: Manual de
Diagnóstico y Terapéutica Médica-12 DE OCTUBRE 4ª ed.1998; 23: 263-271.

MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
CLINICASCLINICAS
 Soplo pleurítico “ en E”.
 Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente
está en posición vertical.
 Si la tráquea se encuentra en posición central aun
cuando existan grandes volúmenes de líquido pleural,
sugiere obstrucción del árbol bronquial, pulmón
atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o
maligno.
 Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta
confinado en una comisura interlobular, es difícil
identificarlo
Light RW. Enfermedades de la pleura. En: Principios de Medicina Interna-Harrison 14ª ed Vol. 2 1998; 262: 1675-1677.
Galán Dávila A, Díaz Pedroche C, Rodrigo Garzón M. Derrame Pleural. En: Manual de
Diagnóstico y Terapéutica Médica-12 DE OCTUBRE 4ª ed.1998; 23: 263-271.

EFUSIÓN PLEURAL :EFUSIÓN PLEURAL :
VALORACIÓNVALORACIÓN
• Radiología, Ecografía, Resonancia magnética (RM),
Tomografía axial computarizada (TAC).
• Toracocentesis.
• Biopsia pleural.
• Video toracoscopia.
• Toracotomía.
• Estudios microbiológicos, citológicos, anatomopatológicos
y bioquímicos del líquido pleural.

MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS
 PROTEÍNAS: Clasificar a los derrames en exudados y
trasudados.
 DESHIDROGENASA LÁCTICA: niveles muy altos se han
asociado a derrames paraneumónicos complicados,
linfomas, pleuresía reumática y paragonimiasis pleural.
 GLUCOSA: Su concentración en líquido pleural es similar a
la plasmática, con un valor habitualmente mayor de 60
mg/dL. Se observa disminución en artritis reumatoidea,
empiema, derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis
lúpica y ruptura esofágica.
Manual de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR. VOL. 2: 1671-1719..

 pH: La acidosis del líquido pleural (pH<7,3) se ha
encontrado en la ruptura esofágica, empiema, pleuresía
reumática, y con un pH entre 7,00 y 7,29 las pleuresías
malignas, tuberculosas y lúpicas.
 AMILASA: La elevación de la amilasa en líquido pleural,
por encima de valores séricos normales o un cociente
líquido/plasma> 1,0 sugiere pancreatitis aguda,
seudoquiste pancreático, ruptura esofágica, malignidad o
ruptura de embarazo ectópico.
 TRIGLICÉRIDOS: Los niveles de triglicéridos se han
mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax.
Villena Garrido V,Ferrer Sancho J,Hernández Blasco L, et al. Diagnóstico
y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006; 42: 348-371.

 CREATININA: La elevación de creatinina en líquido pleural
puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax.
 ÁCIDO HIALURÓNICO: Su elevación en líquido pleural por
encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma.
 FACTOR REUMATOIDEO: Su indicación debe responder a la
sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis reumatoidea,
 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de
derrames pleurales reumatoideos y lúpicos, respectivamente.
 MARCADORES TUMORALES: El antígeno carcinoembrionario
(CEA), de particular valor en el diagnóstico de los
adenocarcinomas
Porcel JM,Ordi-Ros J,Esquerda A, et al. Antinuclear antibody testing in pleural fluid for the diagnosis of lupus pleuritis. Lupus 2007; 16:
25-27
.

 ADENOSINA DESAMINASA (ADA): En
pleuresías tuberculosas.
 LISOZIMA (MURAMIDASA): En las pleuritis
tuberculosas, empiema y artritis reumatoidea.
Villena Garrido V,Ferrer Sancho J,Hernández Blasco L, et al. Diagnóstico
y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol 2006; 42:
348-371.

Otras pruebas del L.P.Otras pruebas del L.P.
 Cultivos: BK, Gérmenes comunes, hongos.
 Frotis de líquido pleural : GRAM, Z-N.
 PAP y BLOCK-CELLS del L.P.
 Biopsias pleurales: Estudio anatomo
patológico y microbiológico de la muestra.

Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.
Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.
Clin Pulm Med 2003;10:336-342
TIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICATIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICA

TIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICATIPOS DE EFUSIÓN PARANEUMONICA
Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.
Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.
Clin Pulm Med 2003;10:336-342

ETIOLOGÍA DEL EMPIEMAETIOLOGÍA DEL EMPIEMA
Derrame pleural paraneumónico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Yépez Medicina intensiva, vol. 18 nº 1-
2001

SPP -SPP - Estadíos evolutivosEstadíos evolutivos
Estadío I
Exudativo
0 – 4
II
Fibrinopurulento
2 – 21
III
OOrganizativo
más de 21

Empiema Sin TabicamientoEmpiema Sin Tabicamiento
ManejoManejo
Ecografía, Punción Y Drenaje
torácico.
TRATAMIENTO :
Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989
Foglia R P;Foglia R P;
J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987

ESTADÍO FIBRINO PURULENTOESTADÍO FIBRINO PURULENTO
Empiema TabicadoEmpiema Tabicado
ManejoManejo::
Toilette Pleural
VADTVADT
oo
ToracotomíaToracotomía

Estadío OrganizativoEstadío Organizativo
Líquido escasoLíquido escaso
Cáscara pleural - peel -Cáscara pleural - peel -
Escoliosis, retracciónEscoliosis, retracción
Decorticación
Tratamiento

TUBERCULOSIS
PLEURAL
 Líquido pleural amarillo citrino.
 Exudado a predominio mononuclear
(Linfocitario).
 ADA (adenosina desaminasa)>45 u/l.
 Diagnóstico: Biopsia pleural.
 Solicitar cultivo BK de tejido pleural.

Al llegar los BK a los pulmones éstos
son ingeridos por macrófagos.
Algunos mueren, otros persisten y se
multiplican

Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt.
5ta edición
TUBERCULOSIS PLEURAL - FISIOPATOLOGÍATUBERCULOSIS PLEURAL - FISIOPATOLOGÍA

Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, Araujo
Z. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis.
Invest Clin 2005; 46(4):391-412.

NEUMOTORAXNEUMOTORAX
 Presencia de aire en el espacio pleural.
 Causas:
 Espontáneo o primario.
 A tensión.
 Secundarios: Ventilación mecánica, traumático,
asociado al SIDA, por consumo de drogas inhaladas,
iatrogénicos, Ruptura de tubérculo subpleural,
enfisema pulmonar, asma, fibrosis pulmonar.

• Causado generalmente por la ruptura de bullas
subpleurales.
• Se producen por lo general en varones de 20 años.
• Las bullas o vesículas subpleurales pueden ser de
origen congénito o adquiridas.
• Las bullas congénitas son los “Blebs” o burbujas de
Miller.
• Las bullas adquiridas, llamadas de Fischer-Wasels,
son secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios
padecidos en la primera infancia.
NEUMOTORAX ESPONTANEONEUMOTORAX ESPONTANEO
Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, Richard
Light. Management of Spontaneous Pneumothorax :

NEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍANEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍA
• Generalmente se identifica un mecanismo de aumento
de presión en la vía aérea o algún fenómeno mecánico
que provoque ruptura del parénquima pulmonar (tos,
vómitos, esfuerzo muscular ventilatorio, contusión,
perforación).
• En otros pacientes no existe un factor identificable y el
neumotórax puede producirse estando el paciente en
reposo o aún durmiendo.

NEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍANEUMOTORAX FISIOPATOLOGÍA
• Al producirse la ruptura pleuropulmonar, el aire es aspirado hacia el
espacio pleural, aumenta la presión intrapleural y el pulmón se
colapsa.
• Cuando la presión intrapleural es igualada con la atmosférica, el
pulmón deja de ventilar. (alteración de la presión transpulmonar)
• Éste aumento de la presión también repercute sobre el aparato
cardiovascular, aumentando la presión en las grandes venas del tórax
y las aurículas dificultando el retorno venoso y produciendo una
insuficiencia cardiaca de aflujo.

NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION
MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTOMANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO
DOLOR TORACICO
FALTA DE AIRE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
TAQUICARDIA
HIPOTENSION
TRAQUEA DESVIADA
AUSENCIA DE M.V
DISTENCION DE
VENAS DEL CUELLO
CIANOSIS
EL DIAGNÓSTICO ES CLINICO - RADIOLOGICO
DESCOMPRESION
INMEDIATA

MASAS PLEURALESMASAS PLEURALES
 Derrames localizados o tabicados.
 Mesoteliomas.
 Lipomas.
 Empiema organizado.
 Hematoma.
 Quiste mesotelial.
 Tumores neurales (Schwannoma, neurofibroma).
 Timomas.
 Placas pleurales (asbestosis).
 Neoplasias metástasicas.

MESOTELIOMA MALIGNOMESOTELIOMA MALIGNO

TORACOSCOPIA:TUMORTORACOSCOPIA:TUMOR
INTRAPLEURALINTRAPLEURAL

METASTASIS PLEURALESMETASTASIS PLEURALES
 Pulmón.
 Mama
 Linfomas
 Ovário
 Estómago
 Testículos.
 Desconocido (7%)

GRACIASGRACIAS
WEBS:
http://neumovida.es.tl
http://www.slideshare.net/ALDORENATO/presentations

Enfermedades pleurales dr. casanova

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Enfermedades pleurales dr. casanova

Similar a Enfermedades pleurales dr. casanova (20)

Más de NEUMOVIDA (DR. RENATO CASANOVA)

Más de NEUMOVIDA (DR. RENATO CASANOVA) (20)

Último

Último (20)

Enfermedades pleurales dr. casanova