Examenes preoperatórios

1. UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO
CARRERA DE MEDICINA
PRE OPERATORIO
Ana Carla Aparecida Pinto

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INTRODUCIÓN:
El preoperatorio es el lapso que transcurre desde el momento en que se
decide la operación hasta el comienzo de la anestesia.
La valoración preoperatoria consiste en el proceso de valoración clínica
y paraclínica que precede a una cirugía.
La meta de la evaluación preoperatoria es asegurar que el paciente
ingrese alquirófano en las mejores condiciones fisiológicas posibles a fin
de reducir la morbimortalidad.

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INTRODUCIÓN:
El preoperatorio se divide en mediato e inmediato.
Preoperatorio mediato: el paciente es sometido a exámenes que
auxilian en la confirmación del diagnóstico y que auxiliarán la
planificación quirúrgica, el tratamiento clínico para disminuir los síntomas
y las precauciones necesarias para evitar complicaciones
postoperatorias, o sea, abarca el período desde la indicación para la
cirugía hasta el día anterior a la misma.
Preoperatorio inmediato: corresponde a las 24 horas anteriores a la
cirugía y tiene por objetivo preparar al paciente para el acto quirúrgico
mediante los siguientes procedimientos: ayuno, limpieza intestinal,
vaciamiento vesical, preparación de la piel , baño con soluciones
antisépticas y aplicación de medicación preanestésica. La tricotomía
cuando se indica, se realizará 2 horas antes de la cirugía para evitar la
colonización de la piel.

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DETERMINACIÓN DE LA NECESIDAD DE OPERACIÓN:
Los pacientes son enviados al cirujano con un diagnostico quirúrgico de
sospecha y con los resultados de las pruebas que los sustentan.
Es importante que el cirujano explique el contexto de la enfermedad y el
beneficio de la intervención quirúrgica, así como lo que pasaría si no se
realizara ninguna intervención.
El acercamiento al paciente y a la familia durante el encuentro inicial
debe establecer una corriente de confianza, este encuentro debe
conseguir que el paciente sea capaz de alcanzar un conocimiento
básico de su enfermedad.

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TOMA DE DECISIONES PERIOPERATORIAS:
Una vez tomada la decisión de realizar el tratamiento quirúrgico hay que
discutir una serie de consideraciones sobre la programación:
- Lugar de intervención
- Tipo de anestesia y preparación preoperatoria para conocer los riegos
del paciente y optimizar los resultados.

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA GENERAL:
El objetivo de la evaluación preoperatoria NO es una búsqueda de una
enfermedad no diagnosticada, sino identificar y cuantificar los factores
que pueden influir en el resultado quirúrgico.
La evaluación dependerá:
→ de la intervención programada (riego bajo, medio o elevado);
→ de la técnica de anestesia y destino postoperatorio (ambulatorio,
hospital, UTI);

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA GENERAL:
Bases de la evaluación preoperatoria:
Historia clínica o Anamnesis:
-Antecedentes quirúrgicos o traumáticos
- Enfermedad intercurrente actual
- Alergias
- Hábitos
- Medicación
Exploración física
- Zona a operar
- Limitaciones funcionales

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA GENERAL:
Bases de la evaluación preoperatoria:
Pruebas complementarias: Hemograma, coagulación, bioquímica, Rx
de tórax y ECG etc..
Establecimiento del riesgo anestésico: Posibilidad de daño, lesión o
perjuicio al paciente durante el preoperatorio, operación o
postoperatorio.
Cirugía de urgencia: sopesar el riesgo/beneficio de retrasar la
intervención por alargar la valoración preoperatoria .
Cirugía electiva o programada: la valoración preoperatoria puede
justificar retrasar la intervención.

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA: Los laboratorios varían según la
intervención quirúrgica.
- ECG - Paciente no tiene ECG en el último año (independiente de la
edad) con historia de diabetes, hipertensión, angina,falla cardíaca
congestiva, tabaquismo, enfermedad vascular periférica, incapacidad de
hacer ejercicio u obesidad mórbida.
- HEMOGRAMA COMPLETO: Patología de base que pudiera producir
sangrado y/o anemia crónicos, y riesgo quirúrgico importante de
hemorragia mayor intra o postoperatoria, en los cuales es vital tener un
Hcto/Hb basal. (Hemoglobina 12 – 18 g/dl, Hematocrito 42 – 52 %)
- ELETROLITOS: Los trastornos electrolíticos inesperados son raros
(inferiores al 4 %) y no mantienen una correlación certera con la
morbilidad perioperatoria. La valoración sistemática de electrolitos antes
de una operación planeada es innecesaria, salvo en paciente que estén
recibiendo diuréticos.

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Pruebas de coagulación/Recuento de plaquetas: El objetivo de
solicitar estos exámenes es encontrar algún trastorno de coagulación
que pudiera aumentar el riesgo de sangrado perioperatorio.
INR: Valor normal 0.9 – 1.3
Protrombina: 80 – 100%
Tiempo de Sangria 1- 3 minutos
Plaquetes: 150 – 450 mil
Glucosa sanguínea: Una glicemia elevada especialmente aquella
>180 mg, aumenta la morbimotalidad en el período perioperatorio, como
tambiém prolonga la estadía hospitalaria. (glucemia em ayunas 70 – 110
mg/dl)
Función renal: (Uremia y Creatinina) Estos exámenes son
convenientes en pacientes que reciben drogas que se
eliminan por orina,

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Test embarazo: El test no busca anormalidades, sino un diagnóstico
que podría cambiar la conducta quirúrgica y anestésica en una paciente
cursando un embarazo inicial.
Bilirubina: Es importante pedir en pacientes con enfermedad hepatica.
Valores de referencia:
Total: 0,3 – 1,3 mg/dl
Directa: 0,1-0,4 mg/dl
Indirecta; 0,2 – 0,9 mg/dl
Grupo sanguíneo:

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA:Para el total de pacientes, el riego
general se categoriza utilizando la clasificación ASA ( American Society
of Anesthesiologists ). La clasificación ASA fue uno de los primeros
sistemas de categorización de riesgo y diferencia cinco niveles.
I -Paciente sano normal
II- Paciente con enfermedad sistemica leve
III- Paciente con enfermedad sistemica grave que limita su actividad
aunque no es incapacitante
IV- Paciente con enfermedad incapacitantante que supone una
permanente situación de riesgo vital.
V- Paciente moribundo que no se espera que viva 24 h, con o sin
operación

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Otros factores de riesgo preoperatorio:
 Mal estado previo
 Edad avanzada, obesidad, tipo de intervención
 Cirugía de urgencia o larga duración
 Experiencia del cirujano
 Complicaciones anestésicas previas
 Interacciones con anestésicos u otros fármacos
 Calidad de cuidados anestésicos y postquirúrgicos

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA POR SISTEMAS:
→ Aparato cardiovascular: El principal método que se utiliza es el
criterio de Goldman para el riego cardíaco para una cirugía no cardíaca:

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA POR SISTEMAS:
→ Aparato cardiovascular:

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA POR SISTEMAS:
→ Aparato cardiovascular:

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA POR SISTEMAS:
→ Aparato cardiovascular:

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Sistema Hematologico: La evaluación hematologica puede llevarnos a
identificar trastornos como anemia, coagulopatia congénita o adquirida,
o estado de hipercoaguabilidad
Un fallo en la detección preoperatoria de estas anormalias puede
ocasionar una morbilidad sustancial.
Transfusión sanguínea:
Hemoglobina > 6 g/dl es necesaria la transfusión.
6-10 g/dl transfusión segun circustancias clinicas
> 10 g/dl no suele ser necesaria la transfusión.

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Sistema Renal : Es importante evaluar, de hecho una concentración
preoperatoria de creatinina > 2mg/dl constituye un factor independiente
de riesgos de complicaciones cardíacas
Ademas el paciente con insuficiencia renal avanzada presenta
anomalias de otras pruebas, como anemia por la escasa producción de
eritropyetina , ademas que puede existir una disfunción plaquetaria que
se asocia a la uremia, acidosis metabolica, a los pacientes con
insuficiencia renal avanzada debe someterse a diálisis antes de la
cirugía

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Sistema Hepatobilliar : Casi todos los pacientes que padecen
trastornos significativos de las enzimas hepáticas
presentan síntomas que permi
ten su identificación en el interrogatorio y la semiología. Dado que los
incrementos enzimáticos que acompañan a una lesión
hepática grave tienden a ser sintomáticos, no se recomienda la investiga
ción rutinaria de las enzimas hepáticas.
Factores que influyen en pacientes hepaticos es la prolongacion de TP ,
que se debe corrigir con vitamina K.
Los problemas que requerien evaluación de un paciente cirrotico son la
hernia umbilical o inguinal ya que se acompaña de ascitis y la
colocistitis.

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Paciente Diabetico : Normalmente se interrumpe el uso de preparados
de insulina de acción rapida y breve cuando el paciente deja de recibir
alimentos por via oral.
Los preparados de insulina de acción intermedia y de acción prolongada
se administra 2/3 de la dosis normal en la noche anterior de la
intervención, y mitad de la dosis en el la mañana de dia de la
intervención.
Los pacientes que toman hipoglicemiantes orales suele omitir su dosis
normal, excepto la metformina en pacientes con alteración renal.

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Paciente Inmunodeprimido : La enfermedad subyacente pode estar
acompañada de anemia, neutropenia o trombopnia, en este grupo de
pacientes hay que prestar mucha atención a las deficiencias
nutricionales, estando indicada la suplementación en el periodo
preoperatorio, es fundamental una profilaxis antibiotica apropiada.
Pacientes que hacen uso de medicamentos anti rechazo puede dificultar
la cicatrización posterior a cirugia.

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CONSIDERACIONES PREOPERATÓRIA ADICIONALES
Edad:
Esta condición por sí sola no determina un incremento de las complicaci-
ones. En cambio las comorbilidades o sea presencia de uno o más
trastornos (que se pueden
comprobar mediante los estudios básicos) son de por sí un
determinante de mayores tasas de complicaciones.
El apciente de edad avanzada debe recibir una evaluación preoperatoria
que intente cuantificar el estado del paciente antes de la cirurgia.

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CONSIDERACIONES PREOPERATÓRIA ADICIONALES
Estado Nutricional :
El grado de malnutricón se estima mediante la perdida de peso,
hallazgos físicos y proteinas plasmaticas.
En pacientes mal nutridos se intervén con el soporte nutricional
perioperatório.
Obesidad:
La mortalidad perioperatoria aumenta significativamente en pacientes
con obesidad clinicamente grave IMC > 40. Hay que identificar factores
de riesgo, ademas la obesidad presenta un factor de riesgo en relación a
infección de herida postoperatoria.

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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis antibiótica depende de los patógenos mas probables
encontrados durante la intervención, y el tipo de herida quirúrgica
(Limpias, contaminadas, sucias e infectadas).
Los antibióticos profilácticos no suelen ser necesarios en cirugía limpia,
excepto en casos que se vaya colocar una protese fija al seccionar el
hueso.
Con la llegada de la cirugía minimamente invasiva el uso de antibióticos
esta menos ajustado.

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AYUNO PREOPERATORIO
El ayuno se basa en la teoría de reducción del volumen y acidez del
contenido gástrico durante la cirugía
La ASA recomienda que los adultos dejen de ingerir alimentos sólidos
como 6 horas el mínimo y líquidos 2 horas.

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LISTA DE COMPROBACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA ANTES
DE LA INTERVENCIÓN:

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REFERENCIAS:
TOWNSEND C.D., BEUCHAMP R.D., EVERS B.M., MATTOX K.L.
Sabiston: Tratado de Cirurgia, Fundamentos Biologicos de la
pratica quirurgica moderna. ed 19: España Elsevier, 2013. Vol I.