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- 1. Iª Jornada Balear de Pediatría Atención Primaria 23 de Abril 2016
- 2. Lo que el pediatra puede diagnosticar Jan Ramakers – Hospital Son Llatzer Col.legi Oficial de Metges 23 de Abril de 2016 MESA REDONDA SOBRE ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS
- 3. Cuando sospecharlas MESA REDONDA SOBRE ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS
- 4. Preambulo Una enfermedad rara es aquella que afecta a un pequeño número absoluto de personas o a una proporción reducida de la población. En Europa se considera «rara» a una enfermedad que afecta a 1 de cada 2000 personas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen cerca de 7.000 enfermedades raras que afectan al 7% de la población mundial. En total, se estima que en España existen más de 3 millones de personas con enfermedades poco frecuentes.
- 5. Resumen formato “Tweet” Lo frecuente es frecuente. Presentaciones atípicas de enfermedades comunes son mas frecuentes que presentaciones típicas de enfermedades raras. Solamente podemos diagnosticar lo que conocemos.
- 6. Sin inflamación no síndrome autoinflamatorio #NosVamosATomarCafeYa Resumen formato “Tweet”
- 7. Indice # Definiciones - Historia # Sistema Inmune # Autoinmunidad versus Autoinflamación # Patomecanismo Inflamación # Patrones - Signos clínicos de enfermedades autoinmunes # Pruebas complementarias # Tratamiento
- 9. Definición Inflamación Se trata de una respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, y está generada por los agentes inflamatorios. La respuesta inflamatoria ocurre sólo en tejidos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al agente dañino, así como reparar el tejido u órgano dañado. La fase aguda de la inflamación es sinónimo de reaccion inmune innata.
- 10. Enf. Autoinflamatorias I Definición histórica: El termino fue utilizado por primera vez en 1999 en la revista “Cell” para designar episodios de inflamacion sin causa desencadenate aparente y sin titulos altos de auto-AC o sin respuesta celular T con antigenos propios definidos
- 11. Enf. Autoinflamatrias II Definición actual: Enfermedades caracterizados por incremento patológico de inflamación, mediado por las células y moléculas del sistema inmune innato junto con una predisposición importante del individuo afectado Kastner et al, Cell, March 2010
- 14. En 2009: 8 defectos genéticos descritos Picard, et al. “Primary Immunodeficiency Diseases: An Update on the Classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency 2015.” Journal of Clinical Immunology, October 19, 2015.
- 15. PAAND ADGR2 DADA2 CARD14 DITRA CANDLE NLRC4 APLAID PLAID DIRA IL-10 FMF TRAPS FCAS MWS CINCA Blau PAPA EOS NALP12 2000 2005 2010 20151995 HIDS SAVI Hz/Hc TNRT1 COPA LACC1 A20 Cortesía Dr. Juan Ignacio Arostegui, Hospital Clinic, Barcelona
- 16. FMF Fiebre mediteranea familar MEFV TRAPS TNF-receptor asociated fever syndrome TNFRSF1A HIDS Hyper-IgD Syndrome MVK FCAS Familial cold-induced autoinflammatroy Syndrome NALP3 MWS Mukle-Wells Syndrome NALP3 CINCA Chronic infantile neurocutaneas articular syndrome NALP3 Blau/EOS Blau Syndrom/ sporadic early onset sarcoidosis NOD2/CARD15 PAPA Pyogenic arthritis Pyderma gangrenosum Acne PSTPIP1 NALP12 Familial cold-induced autoinflammatroy Syndrome NALP12 DIRA Deficiency of IL-1RA IL1RN IL-10 deficencies DITRA Deficiency of IL-36RA IL36RN CAMPS Card14 mediated psoriasis Card14 APLAID aautoinflammation and PLCy2 associated antibody deficencies and immune dysregulation PLCG2 PLAID PLCy2 associated antibody deficencies and immune dysregulation PLCG2 CANDLE chronic atypical neutrophilic dermatitis wtih lipodystrophy PSMB8 DADA2 deficiency of ADA2 ADA2 SAVI STING-associated vasculopathy with onset in infancy STING NLRC4-MAS NLRC4 Macrophage activation syndrome NLRC4 Hz/Hc hyperzincemia/hypercalprotecinemia PSTPIP1 SIFD sideroblastic anemia with immunodeficiency, fevers, and developmental delay TNRT1 COPA defect COPA LACC1 early onset sumetric polyartrhitis LAAC1 A20 A20 (TNFAIP3) PAAND pyrin-associated autoinflammation with neutrophilic dermatosis (PAAND) MEFV ADGR2 Majeed Syndrome LPIN2
- 17. FMF 66% TRAPS 14% MKD 6% CAPS 10% BLAU 3% PAPA 1% Enf. Autoinflamatorias Cortesía Dr. Juan Ignacio Arostegui, Hospital Clinic, Barcelona
- 18. #Sistema Inmune
- 20. Sistema inmune innato Factores solubles: Proteínas de fase aguda Citoquinas Complemento Factores celulares: • Granulocitos • Monocitos/Macrofagos • Células NK • Células dendríticas El sistema innato constituye una antigua estrategia evolutiva de defensa. La defensa innata ante las infecciones tiene como principio el reconocimiento de lo ajeno o extraño, pero de forma inespecífica. Constituye la primera línea defensiva contra muchos microorganismos comunes. Este sistema no confiere una inmunidad duradera contra el patógeno. La respuesta es rápida.
- 21. Factores solubles: Anticuerpos Citoquinas Factores celulares: • Linfocitos B • Linfocitos T El sistema inmunitario adaptativo presenta la parte mas “moderna” del sistema inmunitario y evolucionó en los vertebrados primitivos. Permite una respuesta inmunitaria especifica y el establecimiento de la denominada "memoria inmunológica”. La respuesta es tardía. Sistema adaptativo
- 22. Sistema inmune ANTICUERPOS COMPLEMENTO NEUTROFILOS MACROFAGOS LINFOCITOS B LINFOCITOS T CELULAS NK
- 25. AUTOINMUNIDAD Enf. autoinmunes monogeneticas raras Enf. autoinmunes poligeneticas classicas Enf. con componente mixta Autoinflamatoria y autoinmune Enf. autoinflamatorias poligeneticas Enf. autoinflamatorias monogeneticas raras AUTOINFLAMACION FMF, TRAPS, HIDS, PAPA, Sdr de Blau, DIRA, DITRA…. Crohn, Colitis ulcerosa, Gota, Artritis reactiva sin relación con MHC, Vasculitis sin asociación con AC, Uveítis idopatica, Artritis reactiva, Espondilitis anquilosante, Artritis psoriatica, Sdr Behcet, Uveitis (asociado a HLA-B27) Artritis reumatoide, Anemia perniciosa, Tiroiditis autoinmune, Enf de Addison, Miastenia gravis, Vasculitis asociado con ANCAs, SLE, Sdr de Sjorgen, DM tipo I, Celiaquia ALPS, IPEX, APCED McGonagle and McDermott. “A Proposed Classification of the Immunological Diseases.” PLoS Medicine August 2006 Autoinmunidad versus Autoinflamacion
- 26. Autoinmunidad versus Autoinflamacion Park et al” Lighting the Fires within: The Cell Biology of Autoinflammatory Diseases.” Nature Reviews. Immunology , August 2012
- 27. #Patomecanismo
- 28. Inmunidad Innata El sistema inmune innato actúa a través de receptores de reconocimiento de patrones (pattern recognition receptor, PRR), que se unen a estructuras altamente conservadas expresadas por patógenos (pathogens associated molecular patterns, PAMPs) o a estructuras expresadas por células dañadas (damage associated molecular patterns, DAMPs).
- 29. Estos receptores existen en la membrana celular exterior, en membranas celulares interiores (p. ejem. endosomas) o en el citoplasma. Los diferentes receptores se pueden dividir en clases o familias que comparten ciertas características. Los receptores mejor estudiados son los Toll-like receptors (TLR) y los NOD-like receptors (NLR). Los NOD-like receptors pueden ser subdivididos en las subfamilias NOD, NLRP y IPAF. Sistema innato Reconocimiento de patrones
- 30. Zaki et al, “The Nlrp3 inflammasome: contributions to intestinal homeostasis“. Trends in Immunology April 2011 Inmunidad Innata Respuesta proinflamatoria
- 32. #Patrones
- 33. Anamnesis • Con que edad aparecieron las primeras síntomas • Cuanto dura un episodio febril • Que síntomas y signos se asocian • Cuanto dura el intervalo libre • Hay factores que provocan o alivian la sintomatología • Como ha sido la evolución de la sintomatología con los años • Que tratamientos se han empleado y como fue la respuesta al tratamiento • Etnia y existe una anamnesis familiar positiva para fiebre recurrente
- 34. PARAMETROS TEMPORALES EDAD DE INICIO DE LOS EPISODIOS DURACION DE LOS EPISODIOS PERIODICIDAD DE LOS EPISODIOS TIEMPO Episodio Episodio Episodio Intervalo asintomático
- 35. Fiebre Leucocitosis Neutrofilia Trombocitosis Reactantes de fase aguda Manifestaciones cutáneas Sintomas y signos
- 36. Sintomas y signos • FIEBRE • Afectación cutánea – Exantema – Urticaria • Artritis/Atralgia • Mialgia • Adenopatias/Splenomegalia • Faringitis • Afectación ocular • Reactantes de fase aguda – VSG – PCR • Leucocitosis, Neutrofilia, Trombocitos • Hiperferritinemia
- 37. Fiebre Fiebre recurrente Definicion: 3 o mas episodios de fiebre a lo largo de 6 meses sin causa aparente de la fiebre y con intervalos afebriles de 7 dias o mas entre episodios John CC, Gilsdorf JR. Recurrent fever in children. Pediatr Infect 2002
- 38. Infecciones Neoplasias Enfermedades autoinmunes Otras causas Fiebre recurrente de origen desconocido Enfermedades autoinflamatorias Cortesía Dr. Juan Ignacio Arostegui, Hospital Clinic, Barcelona
- 39. Edad de inicio sintomatologia Kallinich, T et al “Unexplained Recurrent Fever: When Is Autoinflammation the Explanation?” Allergy March 2013.
- 40. Duración de la fiebre Kallinich, T et al “Unexplained Recurrent Fever: When Is Autoinflammation the Explanation?” Allergy March 2013.
- 41. Síntomas/signos asociados Kallinich, T et al “Unexplained Recurrent Fever: When Is Autoinflammation the Explanation?” Allergy March 2013.
- 42. Abordaje de la fiebre recurrente Enfermedades Autoinflamatorias
- 43. Patron • Fiebre recurrente • Conjunto de síntomas y signos clínicos similares en cada episodio • Exantema-urticaria • Artralgias-artritis-mialgias • Adenopatias-splenomegaliaS • …. • Analítica con reactantes de fase aguda elevados • Intervalo (relativamente) libre de molestias con o sin periodicidad
- 45. PPCC • Anamnesis – Calendario de síntomas • Analítica general (HG, BQ) – VSG, PCR, Ferritina • Proteínas S100, Serum Amiloid A • Est. Genético Derma (Biopsia cutanea), ORL (sordera), IC OFT, AP (biopsia ganglio), Radiologia….
- 46. #Tratamiento
- 47. Tratamiento • AINES • Corticoides • Colchicina • Biologicos – Anti-IL-1: Anakinra, Canakinumab – Anti-TNF: etanercept, adalimumab, infliximab – Anti-IL-6: tocilizumab
- 48. Buscar y reconocer patrones Fiebre recurrente Intervalo asintomático Misma constelación de síntomas y signos Sin inflamación no síndrome autoinflamatorio Fiebre Reactantes de fase aguda durante el ataque Resumen