Нойр булчирхайн хорт хавдар

1. AUS-423
B.Ambaselmaa

3. Нойр булчирхайн хэвийн анатоми
Нойр булчирхай бол хүний бие дэх 2-р зэргийн том
булчирхай бөгөөд ягаавтар саарал өнгөтэй нас
гүйцсэн хүнийх 70-80 гр жинтэй, уртаараа 16-22 см,
өргөн нь 4 см, зузаанаараа 2 см зөөлөн жижиг
хэсгүүдээс бүтсэн байна.
Нойр булчирхайг толгой, их бие, сүүл гэж гурван хэсэгт
хуваадаг ба шовх гурвалжин хэлбэртэй.
Нойр булчирхайн толгой хэсэг нь арван хоёр хуруу
гэдэсний тахирт тохирч бүсэлхийн 1-2-р нурууны дээд
хэсгийн харалдаа хөндлөвтөр байрлана.

6. Цусан хангамж

7. Нойр булчирхайн хорт хавдар
The study enrolled 100 patients
(male:female = 55:45, mean age 62.7 ± 12.9 years).
abdominal pain or discomfort (71%),
weight loss (70%), and
jaundice (60 %).

9.  Fifty-three of the 100 patients had stage 4
pancreatic cancer. The most common metastatic
organ was the liver (n = 42, 79.25%). The survival
rates after 1 and 3 years were 24 and 6%,
respectively. The overall median time for survival
was 5.1 months (range, 3 days to 62.4 months).
Twenty-two patients underwent endoscopic
ultrasound-fine-needle aspiration with the
sensitivity rate of 86.4% (19/22).

10. Cancer.org
 The 5-year survival rate for people with stage IA
pancreatic cancer is about 14%. For stage IB cancer, the
5-year survival rate is about 12%.
 For stage IIA pancreatic cancer, the 5-year survival rate
is about 7%. For stage IIB cancer, the 5-year survival
rate is about 5%.
 The 5-year survival rate for stage III pancreatic cancer
is about 3%.
 Stage IV pancreatic cancer has a 5-year survival rate of
about 1%. Still, there are often treatment options
available for people with this stage of cancer.

11. IN UK 2015
 around 20 in every 100 (around 20%) survive their
cancer for 1 year or more after they are diagnosed
 almost 5 out of every 100 (almost 5%) survive their
cancer for 5 years or more
 only 1 out of every 100 (1%) will survive their cancer for
10 years or more after diagnosis

12. Шалтгаан ба халгаат хүчин зүйл
 Хоол тэжээл
 Тамхи
 Сахарын өвчин
 Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл
 Цөсний өвчин
 Нойр булчирхайн уйланхай ба хоргүй хавдар
 Бэлгийн дааврууд
 Удамшил

16. Эмгэг бүтцийн онцлогууд
 Ургалтын хэлбэр: ургалтынх нь байдлаар зангилаат
(экзофитный), тархмал хэлбэрийн гэж хуваана.
 Зангилаат хэлбэр гэдэг нь хатуу барзгар , дунджаар
5-6 см хэмжээтэй
 Тархмал хэлбэрийн үед хавдар нь тодорхой хязгаар
зааг байхгүй, булчирхайг бүхэлд нь хамарч хатуурсан,
хатуу барзгар хавдар болж хувирна.

17. Эсийн ба эдийн бүтэц, тархалт
Хорт хавдарын 80% нь цоргоны хучуур эдээс үүснэ.
Заримдаа аценоз ба нойр булчирхайн Лангергансийн
арланцрын эсүүдээс гаралтай байна. Хорт хавдар нь
ихэвчлэн булчирхайлаг бүтэцтэй бөгөөд заримдаа
хавтгай эс анапластик болон бусад хэлбэрийн
эсүүдээс үүсдэг. Арланцрын хэсгээс гаралтай хавдрын
үед дааврын шүүрэл ихэсч өвөрмөц шинж тэмдгүүд
илэрдэг онцлогтой.
Хорт хавдар нь тунгалгын замаар тархах мөн шууд
хүрэлцэж байгаа зэргэлдээх эд эрхтэнлүү нэвчин
ургаж, ялангуяа мэдрэл орчмын завсраар дамжин
тархдаг.

20. Эмнэл зүй
Нойр булчирхайн өмөнгийн үед
 тагларч бөглөрөх
 дарагдах
 Хордлого
Дарагдалт нь өвдөх шинж тэмдгээр илэрнэ.
Өвдөлт нь НБ их биеийн өмөнгийн үед илүү их
тохиолдоно.

21.  Бөглөрлийн шинж Цөсний ерөнхий цорго
дарагдсанаас механик шарлалт үүснэ, арьс
загатнана, элэг ба цөсний хүүдий томорно,
баас өнгөгүй, шээс өтгөн хүрэн, шар өнгөтэй
болно. Хавдар нь дээрх гэдсийг даржнэвчиж
ургавал нугалуурын нарийслийн шинж тэмдэг
бүхий түгжрэл үүсч бөөлжинө.

22.  Өвдөлт –хавирганы буюу аюулхай орчимд
өвдөнө харин их буюу сүүл хэсгийн хавдрын
үед аюулхай буюу зүүн хавирганы нуман
доогуур өвдөнө. Заримдаа нэг газарт эсвэл
далны хооронд буюу нурууны орчимд баруун
далны орчимд өвдөнө. Өвдөлт нь дарах буюу
лугшиж байгаа юм шиг байнгын шинжтэй.
Хурцдаж сэдэрсэн үед тэсэх аргагүй болхын
зэрэгцээ бүсэлхийлсэн шинжтэй байна.

23.  “Өвдөлт хамгийн эхний шинж бөгөөд харамсалтай нь
өвдөлт илэрсэн үед ихэвчлэн төгс эмчилгээ хийх
боломжгүй болсон байдаг.” Rosenberg - Cancer

25. Өвчтөн албадмал байдалд орж урагшаа бөхийж,
нуруугаараа сандал руу тулах буюу хэвлий руугаа дэр
тавьж шахаж доошоо тонгойж дөрвөн хөллөж хэвтэнэ.
Энэхүү байрлалыг “дэгээ” гэх буюу нойр булчирхайн их
биеийн өмөнгийн үед гарах сонгомол шинж юм.
 Шарлалт- НБ толгойн хавдрын үед илэрдэг хамгийн тод
шинж юм. Шарлалтын өмнө өвдөх, турах шинжүүд
ихэвчлэн илэрдэг. Шарлалт нь олон хоног сарын турш
тасралтгүй улам нэмэгдэж, өнгө нь олон хоног сарын
турш тасралтгүй нэмэгддэг. Эхлээд цусанд билирубин
хуримтлагдсанаас арьс нь улаан хүрэнтуяатай тод шар
өнгөтэй цаашлаад ногоон туяатай болж хувирна.
Шарлахтай зэрэг баас өнгөгүй, шээс хар хүрэн өнгөтэй
буюу яг өтгөн хар цай шиг өнгөтэй болно.

26.  Загатнах- цусан дах цөсний хүчлүүд арьсны
мэдрэлийг цочроосноос үүсдэг.
 Турах буюу биеийн жин буурах- хавдрын хордлого,
цөсний ба нойр булчирхайн цорго бөглөрч гэдэсний
үйл ажиллагааны хямрал зэргээс болж үүснэ. Турах
хоолонд дургүй болох шинжийн хамт ядарч биеийн
тамир тэнхээ суларч заримдаа бөөлждөг. Мөн хоол
идсний дараа аюулхайд цанхайх, хүнд юм шиг болох,
хэхрэх, гулгих, гэдэс дүүрэх, баас хатах зэрэг шинж
илэрнэ. Баас нь элбэг өмхий үнэртэй, саарал
шаварлаг өнгөтэй, тос ихтэй байна.

27.  Халууралт- НБ их бие сүү хэсгийн хавдрын үед их
тохиолдоно. Субфебрил заримдаа 38°С хүрдэг
 Бүлэн- НБ их биеийн өмөнтэй өвчтөнд цусны судсанд
бүлэн үүснэ. Энэ шинжийг өмөнгийн хам шинж
(паранеопластик) гэнэ. Тромбоцитозин ферментийг
ихээр ялгаруулснаас бүлэн үүсэх хандлагатай.

28. Эмнэл зүйн шинжүүдийн ялгаа
НБ толгойн хэсгийн өмөн
НБ их бие сүүл хэсгийн
өмөн
 Шарлалт
 Баруун хавирга орчмоор
хүндэрч өвдөх
 Турах бөөлжих
 Суулгах
 Бие сулрах, ядрах
 Арьс загатнах
 Баас өөрчлөгдөх
 Аюулхайд байнгын хүчтэй
өвдөлттэй
 Түргэн турна
 Богино хугацаанд 10-20 кг
турна
 Ядрана
 Венийн бүлэн үүснэ

29. Оношилгоо
НБ өмөнг сэжиглэсэн тохиолдолд хамгийн түрүүнд
эмнэлзүйн шинжилгээ үзлэг хийдэг.
1. Анамнез
2. Бодит үзлэг- тэмтрэх үзлэгээр
 НБ хэвийн үед тэмтрэгдэхгүй
 Элэг- НБ толгойн хавдраас үүссэн шарлалтын үед
томорно, хавирганы нумаас доош 2-4 см том, элэг
зөөлөн, ирмэг нь мохой, бага зэрэг эмзэглэлтэй,
гадарга гөлгөр, тэгш, хэрвээ үсэрхийлэлтэй бол
барзгар байна

30.  Цөсний хүүдийн томролт- цөс
хуримтлагдснаас цөс томордог үүнийг
Курвуазье шинж гэдэг. Томорсон цөсний
хүүдий баруун хавирганы нум эсвэл хүйсний
орчим өвчингүй, зөөлөн дугуй хэлбэртэй,
хөдөлгөөнтэй элэгний доод ирмэгээс доош
унжсан байдаг.
 Дэлүүний венийг хавдар дарах буюу бүлэн
үүсэх тохиолддолд дэлүү томорно.

31. 3. Лабораторийн шинжилгээ
o ЦЕШ- соэ↑, нейтрофилыйны лейкоцитоз, тромбоцитоз
o Шээсэнд диастазын хэмжээ ихсэнэ, гликозурия илэрнэ,
заримдаа сахар ихсэнэ
o Баасны шинжилгээнд баасанд (стеоторея) өөхлөг ба
тосорхог (креаторея) мөн далд хэлбэрийн цус алдалтууд
илэрнэ. Стеркобилин байхгүйгээс өнгө нь зэвхий саарал
байна.
o Биохимид липаза фермент болон сахар ихсэнэ,
холестерин, ерөнхий ба шууд билирубин ихсэнэ, шүлтлэг
фосфатаз, трансфераз, фруктоз, фосфатальдолаз,
лактатдегидрогеназ ферментүүдийн идэвхжилт ихсэнэ,
сийвэн дэх уураг багасна.

32. o Хавдрын маркер- НБ өмөнтэй өвчтөний 80%д цусанд
карбогидратины антиген СА-19,9-н хэмжээ ихсэнэ
o Хэт авианы шинжилгээ- нб 1,5-2 см хавдрыг илрүүлж
болно. Өмөнгийн үед чанд авиагаар шинжлэхэд булчирхай
томорсон, тод биш ирмэгтэй, цоргонууд нь өргөссөн байна.
Булчирхайн эд нэг төрлийн буюу ЭХО нэг төрлийн биш
ойлттой байна. Цөсний замын даралт ихсэлтийн шинжүүд
болох цөсний ерөнхий цорго, элэгэн доторх цөсний
цоргонуудын өргөсөлт, цөсний хүүдийн томролтыг
тодруулж болно.
o КТ- 1,5см хавдрыг илрүүлнэ. Өмөн нь овгор дугуй маягийн
сүүдэр харагдана. Хавдрын тархалт болон томорсон
тунгалгын булчирхайг илрүүлнэ.

39. o Дурангийн шинжилгээ
1. Ходоод дээрх гэдсийг уян дурангаар харах
(фиброгастродуоденоскопи)
2. Нойр, цөсний цоргыг дурандах
3. Хэвлийг дурандах (лапароскопи)
4. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
(ERCP)

40. Ялгах онош
1. Цусны улаан эс задарсны улмаас үүсэх шарлалт
2. Элэгний өвчин
3. Цөсний чулуу
4. Фатеровын хөхлөгийн өмөн
5. Цөсний хүүдий, ерөнхий цорго, цөсний замын хорт
хавдраас ялгах

41. Эмчилгээ
1. Мэс засал эмчилгээ (төгс ба төгс бус)
2. Туяа эмчилгээ
3. Хими эмчилгээ
4. Гормон эмчилгээ
 төгс мэс засалд
нойр булчирхайн толгой ба дээрх гэдсийг тайрах /Wipple
operation/ хагалгааг нойр булчирхайн толгойн хавдрын
үед хийнэ.
 туяа эмчилгээнд
1. Зайн гамма туяа
2. Шугаман хурдасгагч туяа (электрон)
3. Саатуулагч туяа (тормозный)

42. Whipple -н

45.  Лейковорин нэг удаагийн тун 200мг/м2, курс тун
1000мг/м2 давтамж 1-5дах өдөр хийнэ
 Хавсарсан хими эмчилгээ
 GF схем- гемцитабин 1000мг/м2 1,8,15 дах өдөрт
судсанд дуслаар, 5-фторурацил 400мг/м2 1,2 өдөр
судсанд дуслаар шууд, дараа 600мг/м2 судсанд
дуслаар 22 цагийн турш хийнэ.
DG схем- доцетаксол (таксотед) 35мг/м2, гемцитабин
1000мг/м2 хоёуланг нь 1,8,15 дах өдөр судсанд дуслаар
28 хоногийн мөчлөгтэй
GEMOX схем- гемцитабин 1500мг/м2 1ба 8 дах өдөр, 2
долоо хоногийн завсарлагатай

48.  Хожуу шатанд мэс засал хийх боломжгүй өвчтөнд
хими, туяаны эмчилгээг хавсруулан хэрэглэх
DG схем: доцетаксол 65мг/м2 1,15,29 дах хоногт
судсанд, гемцитабин 400мг/м2 1,15,29 дах өдрүүдэд
судсанд, 50,4 Гр тунгаар хавсарсан эмчилгээ хийнэ.
Октреотид (сандостатин) 100-200 мкг өдөр бүр арьсан
доор тарина.
 Гормон эмчилгээ- мэс заслын дараа тамоксифен
өдөрт 20 мг уулгавал амьдрах хугацаа уртасдаг
байна.

51.  Cancer-S.A.Rosenberg Хавдар судлал-Р.Сундуйжав
 seer.Cancer.org
 www.ncbi.nlm.nih.gov
 www.netterimeges.com

52. Анхаарал
тавьсанд баярлалаа