Nöroşi̇rürji̇de Tümör Cerrahi̇si̇

1. 1
PROF. DR. MUSTAFA BOZBUĞA
Hisar Intercontinental Hospital

2. BEYİN CERRAHİSİ’nde Aşamalar
 Makro-Nöroşirürji …………… 1960 öncesi
 Mikro -Nöroşirürji …………… 1960’lardan sonrası
 Computer-Assisted Nöroşirürji ………..1980 sonrası
 Biyolojik Nöroşirürji
 Moleküler Nöroşirürji
 Genetik Nöroşirürji

8. NÖROBİLİMLER
I- Klinik disiplinler
 Nöroloji
 Psikiyatri
 Nöroşirürji
 Nöropatoloji
 Nöroradyoloji
 Nöroanestezi & Nöro-
YBÜ
 Nöro-onkoloji
 Nöroradyoterapi
II- Temel bilimler
(Deneysel disiplinler)
 Nöroanatomist
 Nörofizyolog
 Moleküler nörobiyolog
 Gelişim nörobiyoloğu
(Embriyolog)
 Nörohistolog
 Nörobiyokimya
uzmanı
 Nörofarmakolog
 Psikobiyolog
 Bilgisayar nörobilim
uzmanı

9. 9
EPİDEMİYOLOJİK BİLGİLER
 Otopside beyin tümörü prevalansı: %1-2
 Yıllık insidens: 22/100.000/yıl
 Yarısı primer, yarısı metastatik
 Mortalite: 4/100.000/yıl
 Erişkin tümörlerinin %2-8’i
 Pediatrik dönem tümörlerinin!!! %20’si
 Cinsiyet, yaş ve ırk dağılımı
 Aile öyküsü
 Çevresel faktörler, kimyasallara maruz kalmak

10. 10
Nöro-onkolojide çeşitli tanımlamalar, 1/2
 Klinik: İntrakranyal neoplastik bir kitle; kitle etkisi ve
lokalizasyonu nörolojik belirti ve bulgulara yol açar.
 Doku: Aşırı çoğalan ve normal doku ile uyumsuz bir hücre
grubu ve ekstraselüler matriks; böylece, genellikle aşırı
hücresel ve normal doku mimarisini bozan bir yapı.
 Hücre: Büyüklük, şekil, nükleusun sitoplazmaya oranı,
nükleer görünüş ve sitoplazma organelleri değişiklik gösterir.
Malignite arttıkça selüler anaplazi özellikleri daha da
belirginleşir ve diferansiasyon özellikleri ise azalır.
 Biyokimyasal: Hücre yapısı ve metabolizmasında
değişikliklere neden olan düzenleyici ve fonksiyonel
proteinlerin çeşitlenmelerinde değişiklikler, bozulmalar.

11. 11
Nöro-onkolojide çeşitli tanımlamalar, 2/2
 İmmünolojik: Normal hücreden neoplastik hücreyi ayırt
eden sistem/mekanizmalar etkilenir.
 Kromozomal: Normal görünebilen ya da anoploid ya da
poliploid anormallikler içeren karyotipler; kromozomların
sayısında entegral değişiklikler belirli kromozomal
segmentlerde amplifikasyon, delesyon ve translokasyon ile
birlikte olabilir.
 Genetik: Normalde hücre proliferasyonunu düzenleyen gen
ekspresyonunda ya da gen şifrelerinin protein yapılarında
değişiklikler ile sonuçlanan bir dizi DNA anormallikleri.

12. 12
Nöro-onkolojide terminoloji
 Primer intrakranyal tümör: Beyin parenkiminden ya da
beynin intrakranyal uzantılarından çıkan tümör.
 Sekonder intrakranyal tümör: Uzak organdan hematojen
yol ile beyin ve/veya duraya ulaşan tümör, ya da komşuluk yolu ile
kafa-içine ulaşan tümörler.
 İntra-aksiyel tümör: Primer olarak beyin parenkimi ya da
ventriküler sistem içinde yer alan tümörler.
 Ekstra-aksiyel tümör: Primer olarak subaraknoid mesafe ya
da meninksler içinde yer alan tümörler.
 Pek çok sistemik maligniteden farklı olarak, primer beyin tümörleri
vücudun diğer organlarına nadiren metastaz yaparlar.

13. 13
Nöro-onkolojide klasifikasyon, 1/2
 Hastalığın doğal seyrini anlayabilmek için,
 Tedavi planı yapabilmek için, ….
 KLASİFİKASYON GEREKLİDİR.
 İdeal bir klasifikasyon şeması:
 Klinik/Cerrahi, doku, hücresel, biyokimyasal,
immünolojik, kromozomal, genetik, nöro-
radyolojik,… kriterleri birarada barındırmalıdır.

14. 14
Nöro-onkolojide klasifikasyon , 2/2
 Tümörün kaynaklandığı spesifik hücre tipi,
(selüler heterojenite,…
 Malignite derecesinin grade’lendirilmesi
 Hiperselülarite/Mitoz
 Pleomorfizm/Nükleer atipi
 Vasküler endotelyal proliferasyon
 Nekroz
 Moleküler Nöropatoloji,
 Genetik belirleyiciler, özellikler (Sitogenetik anormallikler,…)

15. 15
WHO SINIFLANDIRMASI, 2007
• 1. Nöroepitelyal doku tümörleri
• 2. Kranyal ve paraspinal sinir tümörleri
• 3. Meninks tümörleri
• 4. Lenfoma ve hematopoietik tümörler
• 5. Germ hücre tümörleri
• 6. Sellar bölge tümörleri
• 7. Metastatik tümörler

16. 16

17. 17

18. 18

19. 19
WHO’nun sınıflaması

20. 20

21. 21

23. 23

24. 24

25. Santral Sinir Sistemi Tümörlerinin
Metastazları
Santral Sinir Sistemine
Metastazlar

26. 26
GENEL KLİNİK PREZANTASYON
• KİBAS & Herniasyon sendromları
• Fokal nörolojik defisitler
• Epilepsi
• Davranış ve kişilik değişiklikleri
• Hidrosefali
• Acil klinik/nörolojik tablo

28. 28

29. CERRAHİ GEREKTİRMEZ

30. 30
BEYİN TÜMÖRLERİNDE
CERRAHİ ENDİKASYONLAR
• Kitlenin yerleşimi,
• Kitle etkisi varsa,
• Nörolojik defisite yol açmışsa,
• Patolojik tanı – Benign/Malign?
• Kitlenin malign olduğu/maligniteye dönüşebileceği şüphesi varsa,
• Önemli yapılara yakın/komşu (Kritik lokalizasyonda) ise ve ileride bu kritik yapılara
zarar verme olasılığı varsa,
• Hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve nörolojik durumu uygun ise,

31. 31
BEYİN TÜMÖRLERİNDE
CERRAHİ-DIŞI/TAKİP ENDİKASYONLARI
• Kitle etkisi yoksa,
• Nörolojik defisit yoksa,
• Patolojik tanıda endişe yoksa (Kitle benign ise),
• Kitlenin malign olduğu/maligniteye dönüşebileceği şüphesi yoksa (Low-grade bir tümörde),
• Önemli yapılara yakın/komşu (Kritik lokalizasyonda) değilse ve ileride bu kritik yapılara
zarar verme olasılığı düşünülmüyorsa,
• Hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve nörolojik durumu uygun değilse,

32. 32
BEYİN TÜMÖRLERİNDE TAKİP KRİTERLERİ
• Patolojik tanıda kuşku yoksa,
• Kitle benign ise (Örn. Meningiom,…),
• Tümör kitle etkisi yapmıyor ise,
• Nörolojik defisit yoksa,
• Tümörün lokalizasyonu ileride sorun yaratmayacak ise,
• Hastanın yaşı & genel sağlık durumu

50. 50
BEYİN TÜMÖRLERİNDE CERRAHİ YARARLAR
• Patolojik tanı (biyopsi, +) – Doğru tedavi!
• Kitle rezeksiyonu (Grade 1 tümör + Total rezeksiyon)
• - Kür/Şifa (Total Rezeksiyon)
• Kitle rezeksiyonu (Grade 1< Tümör + gross/makroskobik total>%98 rezeksiyon)
• - Tümör yükünün hafifletilmesi (Maksimal/Radikal Güvenli Rezeksiyon)
• * KİBAS, fokal nörodefisitlerin , epilepsi ataklarının gerilemesi (Yaşam kalitesinin yükselmesi)
• * RT, KT’nin etkinliğinin artırılması (Tedavi imkanlarının etkin kullanılması)
• * Rekürrens süresinin uzaması (Yaşam süresinin uzaması)

51. BEYİN TÜMÖRLERİNDE KLİNİK TABLOYU & CERRAHİ
ZORLUĞU BELİRLEYEN TÜMÖRE AİT FAKTÖRLER
 Yerleşimi,
 Yer aldığı kompartıman,
 Büyüklüğü,
 Kitle etkisi,
 Tümörün tipi (Patolojisi),
 Büyüme hızı,
 Damarlanması,
 Metabolizması,
 Etraf nörovasküler yapılar ile ilişkisi
(SSS, kavernöz sinüs, ICA-VBC, motor korteks,
Broca/Wernicke, beyin sapı, kranyal sinirler, …)
 Büyüme paterni (infiltratif, destrüktif,
kompresif,…),
 Kapsül/Psödokapsül/İnfiltratif (Barışçıl
birliktelik)/…
 Eşlik eden sekonder durumlar -
komplikasyonlar (Hidrosefali, ödem,
herniasyonlar, kanama, BOS fistülü,…),

52. 52
BEYİN TÜMÖRLERİNDE
KLİNİK TABLOYU BELİRLEYEN FAKTÖRLER
Hastaya ait faktörler:
- Yaşı
- Hastanın genel sağlık ve nörolojik durumu
(Karnofsky Performans Ölçeği)

59. 59

60. Resim 7
Yaşargil IVB sayfa 141 Fig. 9.7

63. TEMEL CERRAHİ PRENSİPLER – teknik
• Uygun/Doğru cerrahi yaklaşım
• Mikrodiseksiyon
• BOS drenajı
• Uygun cerrahi planın
bulunması & izlenmesi
• Benign-malign ayrımı
• Uygun planda kalınarak keskin
diseksiyon
• Vital yapıların identifikasyonu
& diseksiyonu
• Tümörün devaskülarizasyonu
• Tümör kitlesinin
küçültülmesi (debulking)
• Nörovasküler yapıların
korunması & diseksiyon
• Gerektiğinde
vasküler/kranyal sinir
anastomozları
• Geçici klipleme gerekirse
serebral koruma
• Barbitürat
• Hipertansiyon
• Hipotermi

64. TEMEL CERRAHİ PRENSİPLER – teknik
• Uygun/Doğru cerrahi yaklaşım,
• Fizyolojik yolu izlemek,
• Mikrodiseksiyon (keskin dis.)
• BOS drenajı
• Uygun cerrahi planın
bulunması & izlenmesi
• Benign-malign
derecelendirmesi
• Uygun planda kalınarak keskin
diseksiyon
• Vital yapıların identifikasyonu
& diseksiyonu
• Tümörün devaskülarizasyonu
• Tümör kitlesinin
küçültülmesi (debulking)
• Nörovasküler yapıların
korunması & diseksiyon
• Gerektiğinde
vasküler/kranyal sinir
anastomozları
• Geçici klipleme gerekirse
serebral koruma
• Barbitürat
• Hipertansiyon
• Hipotermi

65. MALİGN BEYİN TÜMÖRLERİNDE (Örn. Glial tümörlerde)
“Barışçıl birliktelik”
&
“Glial tümör tüm beynin hastalığıdır”

66. Yüksek Grade’li (Glial) Tümörlerde
 Doku ayrımı (Normal doku – Tümör ayrımı)
 - İleri tetkikler
 BT
 MRG (Standart; kontrastsız ve İ.V. Kontrastlı)
 MRG (Spektroskopi, Perfüzyon)
 MRG (Fonksiyonel, Traktografi,…
 Fonksiyonel ileri tetkikler
 Cerrahi deneyim

67. Yüksek Grade’li (Glial) Tümörlerde
 Doku ayrımı (Normal doku – Tümör ayrımı)
 - Cerrahi deneyim
 Tümörün görünümü, rengi, sertliği, kıvamı,
damarlanması - damar yapısı, kapsül
formasyonu/yalancı kapsül, sınırları
 Homojen/Heterojen yapıda oluşu
 Etraf doku ile ilişkisi, belirgin ayrım/iç içe
 Normal anatominin ve patolojik anatominin iyi bilinmesi
(üç boyutlu imgelem)

71. 71
 14 yaşında kız çocuk
 bir yıldır baş ağrısı ve bulanık görme, bir aydır da kusma
 sağda fasial parezi, bilateral papilla ödemi

72. 72

73. 73
 OZO + kombine pterional-transsilvian ve anterior temporal yaklaşım
 total kitle eksizyonu
 Erken postoperatif III.kranyal sinir parezisi kontrolde düzeldi
 Histopatolojik tanı: Kordoma
 Hasta 3 yıldır takip altında

74. 74
 22 yaşında bayan hasta
 1 yıldır ses kısıklığı, yüzünün ve dilinin
sol yarısında uyuşukluk
 Sol 5. sinir alanında hipoestezi, sol
fasial paralizi, solda 12. sinir paralizisi

75. 75

76. 76
 Sol suboksipital retrosigmoid yaklaşımla kitlenin total eksizyonu
 Postoperatif dönemde geçici fasial parezi, geçici tarsorafi
 Patoloji : Kondrosarkoma

77. 77
 44 yaşında erkek hasta
 2 yıldır sağ göz çevresine yayılan ağrı
ve uyuşukluk.

78. 78
 OZO + kombine pterional-
transsilvian ve anterior temporal
yaklaşım
 Total rezeksiyon
 Hasta nörolojik bakımdan intakt,
ağrısı ve duyu kusuru geçti
 Histopatolojik tanı: Nörinom

79. 79
 49 yaşında, erkek
 Baş ağrısı, baş dönmesi, bulanık görme
 Nörolojik muayene normal

80. 80
 Sağ suboksipital retrosigmoid yaklaşım ile total kitle eksizyonu
 Sağ VI. sinir paralizisi,
 BOS fistülü (lomber drenaj ile düzeldi)
 Histopatolojik tanı: Schwannoma

83. 83
 61 yaşında erkek hasta
 Her iki kolunda ve bacağında ilerleyici
kuvvetsizlik (kuadriparezi)
 Başağrısı, ense ağrısı
 DSA: Negatif
 Total tromboze dev anevrizma kliplendi
 Nörolojik tablo tama yakın düzeldi.

84. 84

85. 85

86. 86
38 yaşında bayan hasta
Nöbet geçirme, başağrısı şikayeti ile başvurdu.
NM: Anosmi ve sol alt ekstremitede parezi (4/5) saptandı.

87. 87

88. 88
Sağ ünilateral subfrontal yaklaşımla
total kitle rezeksiyonu.
Motor defisit düzeldi.
Sorunsuz taburcu edildi.

89. 89
 35 yaşında erkek hasta.
 İki aydır gittikçe şiddetlenen
başağrısı ve görme kaybı olan
hastada kitle saptanması üzerine
refere edildi.

90. 90
Her iki gözde 10 cm.den parmak saymakta,
Anosmi (+),
Motor defisit yok.

91. 91
Bifrontal kraniotomi, subfrontal yaklaşım
ile total kitle rezeksiyonu yapıldı.
Postoperatif vizyonda kısmi düzelme.
Komplikasyon gelişmedi.
Patoloji: Meningotelyomatoz tipte meningiom

92. 92
64 yaşında erkek hasta,
Başağrısı, yürüme bozukluğu
NM: Frontal sendrom bulguları
12 yıl önce başka bir merkezde
opere edilmiş.

93. 93

94. 94
Bilateral subfrontal yaklaşımla
dev kitlenin total rezeksiyonu +
kaide rekonstrüksiyonu yapıldı.
Patoloji: Meningotelyomatöz meningioma

95.  70 yaşında, erkek
 bir aydır baş dönmesi, dengesizlik, kusma
 sağda VI. kranyal sinir paralizisi ve ataksi

96.  genişletilmiş sağ pterional kranyotomi, transsylvian yaklaşım
 total kitle eksizyonu
 sağda III. kranyal sinir paralizisi
 histopatolojik tanı: epidermoid kist

97.  47 yaşında, bayan
 üç yıldır başağrısı, altı aydır çift ve bulanık görme

98.  suboksipital CPA yaklaşımla total kitle eksizyonu
 histopatolojik tanı epidermoid tümör

99. • 60 yaşında kadın hasta
• Başağrısı, sağ gözde görmede bozulma, yürüme
bozukluğu,…
• MRG: Tuberkulum sella + foramen magnum
kitlesi (multipl meningiom)
• Her iki tümör de total rezeke edildi.

102. Case 1:
 P.O.,49-year-old woman
with a 1-year history of progressive headache
right-sided hemiparesis for 1-month
left eye exophtalmus, proptosis
left V1-V2 hypoesthesia

105. MRI:
 1-Left paramedian pontin spherical, lamellary 20 mm.
mixed density lesion
 2-Anterior part of the left middle cranial fossa,
extraaxial homogeniously and densely enhancing
lesion

110.  These two tumors were removed via left combined
anterior temporal and pterional transsylvian
approach
a transitional meningioma and a cavernoma
 And the vascular lesion- a cavernoma- was totally
excised by the same approach through a left lateral
transvers pontin incision
 Left transient III. nerve palsy, right hemiparesis
(4/5), resolved in 6 months

112. Case 2:
 G.Ç., 38-year-old female patient,
 GCS:13
 Headache for 5 years (progressive)
 Gait disturbance
 Generalized tonic-clonic seizures for two months
 Visual impairment on the left eye
 Left V1,V2,V3 hypoesthesia
 Left hemiparesis (4/5)
 Dysphagia

118.  Combined left transsylvian, anterior temporal,
suboccipital retrosigmoid and transpetrosal-
presigmoid approach
 Total tumor removal was performed

123.  Post-operative 5-day lumbar drainage
 Left facial paresis, partially improved
 Right hemiparesis (4/5), resolved

124. 124
 33 yaşında bayan hasta
 6 aydır başağrısı, 1 aydır sağ kulakta işitme kaybı,...
 V1- V2 dermatomunda hipoestezi, sağda VII. sinir paralizisi, ataksi, sağda
serebellar testlerde bozukluk,

128.  Right suboccipital retrosigmoid approach
 Total tumor resection

129. 129
 Sağ suboksipital retrosigmoid yaklaşım ile total kitle eksizyonu
 Postoperatif dönemde komplikasyon gelişmedi
 Histopatolojik tanı : Meningiom

131.  Pathology: Transitional meningioma
 Follow-up 2.5 years, late MRI: no recurrence

132. BEYİN TÜMÖRLERİNDE
REKÜRRENS(LER) & REOPERASYON(LAR)
Yüksek grade’li hastalarda
rekürrens(ler) kaçınılmazdır.
Hastanın genel sağlık durumu ve
nörolojik tablosu uygunsa
reoperasyon(lar) yapılır.

133. 133
BEYİN TÜMÖRLERİNDE
ACİL CERRAHİ & TEDAVİ
 Tümör-içine kanama
 Hidrosefali
 Herniasyon sendromları
 Peritümöral ödemde artış
 Tümör kitlesinin büyümesi
 Ventriküle/BOS’a geçiş – immünoalerjik
reaksiyonlar,…
 Tümörün kanaması
 Vasküler yapıların invazyonu

134. 134
BEYİN TÜMÖRLERİNDE
SONUCU BELİRLEYEN FAKTÖRLER
Hastaya ait faktörler,
Tümöre ait faktörler,
Tedavi planı & etkinliği.

135. 135
BEYİN TÜMÖRLERİNDE
SONUCU BELİRLEYEN FAKTÖRLER
Hastaya ait faktörler:
- Yaşı
- Hastanın genel sağlık ve nörolojik durumu
(Karnofsky Performans Ölçeği)

136. HEKİMLİKTE
Bilim + Uygulama (Pratik)
Hasta Hizmeti – Akademik – Öğretmek - Öğrenmek
+ Felsefe
+ Tiyatro
+ Kişisel nitelikler

137. BİLİM FELSEFESİ
 Tümdengelim ile kuram
 Tümevarım ile olguların toplanması
 Bir

144. “Cerrahi bir sanattır ve öyle olmalıdır; ancak
gelişmesi ve canlılığını koruması, bilimsel
yöntemlerin ve keşiflerin en üst düzeyde
uygulanmasına bağlıdır.”
Hugh Cairns

145. teşekkür ederim…