Orbitaya cerrahi yaklaşımlar

1. ORBİTA TÜMÖRLERİNE CERRAHİORBİTA TÜMÖRLERİNE CERRAHİ
YAKLAŞIMLARYAKLAŞIMLAR
Doç. Dr. Mustafa BOZBUĞADoç. Dr. Mustafa BOZBUĞA
Kartal Eğitim ve Araştırma HastanesiKartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2. Nöroşirürji Kliniği2. Nöroşirürji Kliniği

2. ORBİTA TÜMÖRLERİNE CERRAHİORBİTA TÜMÖRLERİNE CERRAHİ
YAKLAŞIM SEÇENEKLERİYAKLAŞIM SEÇENEKLERİ
• Transkranyal (Süperior) yaklaşımlarTranskranyal (Süperior) yaklaşımlar
– Fronto-(temporo)-orbital-(zigomatik) yaklaşımFronto-(temporo)-orbital-(zigomatik) yaklaşım
• Ekstradural yaklaşımEkstradural yaklaşım
• +İntradural yaklaşım+İntradural yaklaşım
– Pterional yaklaşımPterional yaklaşım
• Lateral orbitotomi yaklaşımıLateral orbitotomi yaklaşımı
• Anterior medial orbitotomi yaklaşımıAnterior medial orbitotomi yaklaşımı
• Kombine yaklaşımlarKombine yaklaşımlar

4. CERRAHİ YAKLAŞIMI BELİRLEYENCERRAHİ YAKLAŞIMI BELİRLEYEN
FAKTÖRLERFAKTÖRLER
• Tümörün yerleşimiTümörün yerleşimi
• Tümörün büyüklüğü, uzanımıTümörün büyüklüğü, uzanımı
• Tümörün orijiniTümörün orijini
• Tümörün histopatolojisiTümörün histopatolojisi
• Etraf nörovasküler yapılar -Etraf nörovasküler yapılar -
optik sinir ile ilişkisioptik sinir ile ilişkisi

5. CERRAHİ YAKLAŞIMINCERRAHİ YAKLAŞIMIN
ZAMANLAMASIZAMANLAMASI
• Tümörün histopatolojisiTümörün histopatolojisi
• Tümörün yerleşimi –Tümörün yerleşimi –
intrakranyal uzanımintrakranyal uzanım
• Vizyon fonksiyonuVizyon fonksiyonu

6. TRANSKRANYAL YAKLAŞIMTRANSKRANYAL YAKLAŞIM 1/21/2
• Orbital apeks tümörleri (/süperointernalOrbital apeks tümörleri (/süperointernal
kadran yerleşimli)kadran yerleşimli)
– optik sinir kılıfının meningiomlarıoptik sinir kılıfının meningiomları
– optik sinir gliomlarıoptik sinir gliomları
– nörinomalarnörinomalar
– intrakonal kavernöz hemanjiyomalarintrakonal kavernöz hemanjiyomalar
– metastazlarmetastazlar
– vasküler malformasyonlarvasküler malformasyonlar
– lenfanjiyomalarlenfanjiyomalar
– malign tümörlermalign tümörler

7. TRANSKRANYAL YAKLAŞIMTRANSKRANYAL YAKLAŞIM 2/22/2
• Kranyo-orbital patolojilerKranyo-orbital patolojiler
– Orbital uzanımlı tümörler (sfenoid kanatOrbital uzanımlı tümörler (sfenoid kanat
meningiomları, anterior kranyal fossameningiomları, anterior kranyal fossa
meningiomları, fronto-orbital fibröz displazi,meningiomları, fronto-orbital fibröz displazi,
kondromalar, kondrosarkomalar,kondromalar, kondrosarkomalar,
epidermoidler, anevrizmal kemik kistleri,epidermoidler, anevrizmal kemik kistleri,
osteomalar, …)osteomalar, …)
Optik sinirin optik kanalda dekompresyonuOptik sinirin optik kanalda dekompresyonu
ve intrakranyal eksplorasyonuve intrakranyal eksplorasyonu

8. ANTERİOR MEDİAL ORBİTOTOMİANTERİOR MEDİAL ORBİTOTOMİ
YAKLAŞIMIYAKLAŞIMI
Optik sinir ile medial rektus kasıOptik sinir ile medial rektus kası
arasındaki medial intrakonal boşluktakiarasındaki medial intrakonal boşluktaki
tümörlerin rezeksiyonu, dekompresyontümörlerin rezeksiyonu, dekompresyon
ya da biyopsi için uygulanırya da biyopsi için uygulanır

9. LATERAL ORBİTOTOMİ YAKLAŞIMILATERAL ORBİTOTOMİ YAKLAŞIMI
Orbital kavitenin lateral kadranına ulaşımOrbital kavitenin lateral kadranına ulaşım
sağlarsağlar
(kavernöz hemanjiyomlar, nörinomalar,(kavernöz hemanjiyomlar, nörinomalar,
enflamatuvar psödotümörler, metastazlar,enflamatuvar psödotümörler, metastazlar,
…)…)

10. ORBİTA KİTLELERİORBİTA KİTLELERİ
• Cerrahi gerektiren TümörlerCerrahi gerektiren Tümörler
• Cerrahi gerektirmeyen PsödoneoplastikCerrahi gerektirmeyen Psödoneoplastik
LezyonlarLezyonlar
– Orbital Psödotümör (Nonspesifik OrbitalOrbital Psödotümör (Nonspesifik Orbital
Enflamasyon)Enflamasyon)
– Tolosa-Hunt SendromuTolosa-Hunt Sendromu
– Graves Oftalmopatisi (Distiroidal Orbitopati)Graves Oftalmopatisi (Distiroidal Orbitopati)

11. İNTRAORBİTAL KİTLELERİNTRAORBİTAL KİTLELER 1/51/5
1.1. Optik Sinir/Sinir KılıfıOptik Sinir/Sinir Kılıfı
Kompleksi KitleleriKompleksi Kitleleri
A.A. MeningiomMeningiom
B.B. Optik sinir gliomuOptik sinir gliomu
C.C. SchwannomaSchwannoma
D.D. Lösemi ya da lenfomaLösemi ya da lenfoma
E.E. MetastazMetastaz

12. İNTRAORBİTAL KİTLELERİNTRAORBİTAL KİTLELER 2/52/5
2.2. İyi Sınırlı Kitlelerİyi Sınırlı Kitleler
A.A. Kavernöz hemanjiyomKavernöz hemanjiyom
B.B. Schwannoma, nörofibromaSchwannoma, nörofibroma
C.C. DermoidDermoid
D.D. HemanjiyoperisitomaHemanjiyoperisitoma
E.E. Ekstrakonal meningiomaEkstrakonal meningioma
F.F. RabdomyosarkomaRabdomyosarkoma
G.G. Lakrimal glandın pleomorfik adenomuLakrimal glandın pleomorfik adenomu
H.H. Venöz varisVenöz varis

13. İNTRAORBİTAL KİTLELERİNTRAORBİTAL KİTLELER 3/53/5
3.3. İnfiltratif Kitlelerİnfiltratif Kitleler
A.A. PsödotümörPsödotümör
B.B. LenfomaLenfoma
C.C. Kapiller hemanjiyomKapiller hemanjiyom
D.D. LenfanjiyomaLenfanjiyoma
E.E. MetastazMetastaz
F.F. Diğerleri: Lösemi, sarkoidDiğerleri: Lösemi, sarkoid

14. İNTRAORBİTAL KİTLELERİNTRAORBİTAL KİTLELER 4/54/5
4.4. Serpentin KitlelerSerpentin Kitleler
A.A. Arteriyövenöz malformasyonArteriyövenöz malformasyon
B.B. Venöz malformasyonVenöz malformasyon
C.C. Pleksiform nörofibromaPleksiform nörofibroma

15. İNTRAORBİTAL KİTLELERİNTRAORBİTAL KİTLELER 5/55/5
5.5. Globun KitleleriGlobun Kitleleri
A.A. RetinoblastomaRetinoblastoma
B.B. Malign melanomMalign melanom
C.C. MetastazMetastaz

16. ORBİTAL KİTLELERORBİTAL KİTLELER
• Distiroidal egzoftalmiDistiroidal egzoftalmi
• Metastatik tümörMetastatik tümör
• PsödotümörPsödotümör
• Meningiom (sfeno-Meningiom (sfeno-
orbital)orbital)
• Meningiom (orbital)Meningiom (orbital)
• Dermoid kistDermoid kist
• KavernözKavernöz
hemanjiyomhemanjiyom
• LenfanjiyomLenfanjiyom
• Optik sinir gliomuOptik sinir gliomu
• NörofibromaNörofibroma
• HemanjiyoperisitomaHemanjiyoperisitoma
• RabdomyosarkomaRabdomyosarkoma
• Adenoid kistikAdenoid kistik
karsinomakarsinoma

17. ORBİTAL KİTLELERORBİTAL KİTLELER
• Kavernöz hemanjiyomaKavernöz hemanjiyoma
• Optik gliomaOptik glioma
• Optik sinir meningiomuOptik sinir meningiomu
• Orbitanın periferik sinirOrbitanın periferik sinir
tümörleritümörleri
– Soliter nörofibromalarSoliter nörofibromalar
– Difüz nörofibromalarDifüz nörofibromalar
– Pleksiform nörofibromalarPleksiform nörofibromalar
– SchwannomalarSchwannomalar
– Malign periferik sinirMalign periferik sinir
tümörleritümörleri
• Dermoid ve EpidermoidDermoid ve Epidermoid
kistlerkistler
• OsteomaOsteoma
• Fibröz displaziFibröz displazi
• HemanjiyoperisitomaHemanjiyoperisitoma
• MukoselMukosel
• Orbital rabdomyosarkomaOrbital rabdomyosarkoma
• Fibröz histiyositomaFibröz histiyositoma
• Metastatik tümörlerMetastatik tümörler
• Cerrahi-OlmayanCerrahi-Olmayan
Psödoneoplastik LezyonlarPsödoneoplastik Lezyonlar
– Orbital psödotümörOrbital psödotümör
(nonspesifik orbital(nonspesifik orbital
enflamasyon)enflamasyon)
– Tolosa-Hunt sendromuTolosa-Hunt sendromu
– Graves oftalmopatisiGraves oftalmopatisi
(Distiroid orbitopati)(Distiroid orbitopati)

18. CERRAHİ ANATOMİCERRAHİ ANATOMİ
ORBİTAORBİTA
• armut şeklindearmut şeklinde
• orbital apeks ve optik kanalorbital apeks ve optik kanal
• Optik sinirin intraorbital uzunluğuOptik sinirin intraorbital uzunluğu
yaklaşık 30 mm. (5 mm. daha uzun)yaklaşık 30 mm. (5 mm. daha uzun)

19. CERRAHİ ANATOMİCERRAHİ ANATOMİ
• orbita çatısı-frontal kemik;orbita çatısı-frontal kemik;
• lateral duvar-anteriorda zigomatik velateral duvar-anteriorda zigomatik ve
frontal kemikler, post. sfenoid büyükfrontal kemikler, post. sfenoid büyük
kanadıkanadı
• medial duvar-ince etmoid, frontal,medial duvar-ince etmoid, frontal,
lakrimal, maksiller ve sfenoid kemikler ilelakrimal, maksiller ve sfenoid kemikler ile
etmoid ve sfenoid sinüsler ve nazaletmoid ve sfenoid sinüsler ve nazal
kavitekavite
• tabanı-maksiller sinüs tavanıtabanı-maksiller sinüs tavanı

20. CERRAHİ ANATOMİCERRAHİ ANATOMİ
Orbitadaki açıklıklar:Orbitadaki açıklıklar:
• Süperior orbital fisürSüperior orbital fisür
– sfenoid kanatlar arasındasfenoid kanatlar arasında
– (3, 4, 6, V1 KS, sempatik lifler, a. meningica media’nın orbital dalı,(3, 4, 6, V1 KS, sempatik lifler, a. meningica media’nın orbital dalı,
lakrimal arterin rekürren dalı, süperior oftalmik ven)lakrimal arterin rekürren dalı, süperior oftalmik ven)
• İnferior orbital fisürİnferior orbital fisür
– (V2 (n. maxillaris), n. zygomaticus, inferior oftalmik venin dalları)(V2 (n. maxillaris), n. zygomaticus, inferior oftalmik venin dalları)
• Etmoid foramenEtmoid foramen
– medial orbital duvardamedial orbital duvarda
– anterior ve posterior etmoidal arterleranterior ve posterior etmoidal arterler
• Zigomatikotemporal ve Zigomatikofasial kanallarZigomatikotemporal ve Zigomatikofasial kanallar
– lateral orbita duvarındalateral orbita duvarında
– damarlar ve maksiler sinirin dallarıdamarlar ve maksiler sinirin dalları
• Nazolakrimal kanalNazolakrimal kanal
– lakrimal kese ve inferior nazal meatus arasındaki nazolakrimal duktuslakrimal kese ve inferior nazal meatus arasındaki nazolakrimal duktus
geçergeçer

21. CERRAHİ ANATOMİCERRAHİ ANATOMİ
Optik kanalOptik kanal
Optik kanal:Optik kanal:
• sfenoid kemikte; sfenoid kemik küçük kanadının iki uzantısı (root,sfenoid kemikte; sfenoid kemik küçük kanadının iki uzantısı (root,
strut)strut)
• 5-10 mm. uzunlukta, 4,5 mm. genişlikte, 5 mm. yükseklikte5-10 mm. uzunlukta, 4,5 mm. genişlikte, 5 mm. yükseklikte
• kanalın çatısı 2 mm. kalınlıktakanalın çatısı 2 mm. kalınlıkta
• optik kanalın proksimal açıklığını falsiform proçes oluşturur (optikoptik kanalın proksimal açıklığını falsiform proçes oluşturur (optik
sinir üzerinde ince bir dura örtüsü, 3-5 mm. ilerler)sinir üzerinde ince bir dura örtüsü, 3-5 mm. ilerler)
• optik sinir ve oftalmik arteroptik sinir ve oftalmik arter
• kanal orbitaya doğru daralırkanal orbitaya doğru daralır
• optik kanalın medial distal duvarı oldukça serttir (optik ring)optik kanalın medial distal duvarı oldukça serttir (optik ring)
• intrakranyal dura optik kanala girer; iki kata ayrılır, biri optik sinirintrakranyal dura optik kanala girer; iki kata ayrılır, biri optik sinir
durasını diğeri de kanalın periostunu ve daha sonra da periorbitayıdurasını diğeri de kanalın periostunu ve daha sonra da periorbitayı
oluştururoluşturur

22. CERRAHİ ANATOMİCERRAHİ ANATOMİ
Optik sinirOptik sinir
• kiazmanın önünde subaraknoid boşlukta 10-15kiazmanın önünde subaraknoid boşlukta 10-15
mm. ilerlermm. ilerler
• kanalın içinde sinir pial kılıf ile sarılır; kanalkanalın içinde sinir pial kılıf ile sarılır; kanal
içinde araknoid ve subaraknoid mesafe devamiçinde araknoid ve subaraknoid mesafe devam
eder; orbital apekste pia ve araknoid dura veeder; orbital apekste pia ve araknoid dura ve
Zinn halkası ile füze olur; subaraknoid mesafeZinn halkası ile füze olur; subaraknoid mesafe
globa kadar açık ilerlergloba kadar açık ilerler
• oftalmik arter & süperior ve inferior oftalmikoftalmik arter & süperior ve inferior oftalmik
venlervenler

23. Zinn halkasıZinn halkası
• orbital apekste fibröz, tendinöz bir yapıorbital apekste fibröz, tendinöz bir yapı
• dorsalde optik sinir ile sıkı bir şekilde füze vedorsalde optik sinir ile sıkı bir şekilde füze ve
lateral olarak uzanırlateral olarak uzanır
• dural bir plan ile iki kompartımana ayrılır;dural bir plan ile iki kompartımana ayrılır;
– medialdeki kompartıman optik sinir ve oftalmikmedialdeki kompartıman optik sinir ve oftalmik
arteri kapsararteri kapsar
– lateral kompartıman lateralde lateral rektus kasınınlateral kompartıman lateralde lateral rektus kasının
iki başına dayanıriki başına dayanır
– lateraldeki (okülomotor) kompartıman süperior velateraldeki (okülomotor) kompartıman süperior ve
inferior okülomotor sinirler, nazosilier sinir veinferior okülomotor sinirler, nazosilier sinir ve
abdusens siniri kapsarabdusens siniri kapsar

38. PTERİONAL YAKLAŞIM – teknikPTERİONAL YAKLAŞIM – teknik 1/21/2
• çivili başlıkçivili başlık
• supin pozisyonsupin pozisyon
• baş kalp seviyesinin hafif üzerindebaş kalp seviyesinin hafif üzerinde
• baş 30-40 karşı tarafa dönük, 20 verteks-aşağı, boyunbaş 30-40 karşı tarafa dönük, 20 verteks-aşağı, boyun
rahat (malar eminence)rahat (malar eminence)
– ((rotasyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyon)rotasyon, ekstansiyon ve lateral fleksiyon)
• preauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyonpreauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyon
– (STA ve FT sinirin korunması,…)(STA ve FT sinirin korunması,…)
• frontotemporoparyetosfenoidal kranyotomifrontotemporoparyetosfenoidal kranyotomi
• kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat,…)kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat,…)
• duranın açılması (semisirküler/…) araknoidin açılması,duranın açılması (semisirküler/…) araknoidin açılması,
subaraknoid diseksiyon, BOS drenajısubaraknoid diseksiyon, BOS drenajı
• Sylvian fisür diseksiyonuSylvian fisür diseksiyonu

39. PTERİONAL YAKLAŞIM – teknikPTERİONAL YAKLAŞIM – teknik 2/22/2
• Sylvian fisür diseksiyonuSylvian fisür diseksiyonu
• subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon –subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon –
diseksiyon,…diseksiyon,…
? anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu +anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu +
optik sinir durasının açılmasıoptik sinir durasının açılması
? ICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA klinoidal segmentinin açığaICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA klinoidal segmentinin açığa
konmasıkonması
? posterior klinoid – dorsum sella rezeksiyonuposterior klinoid – dorsum sella rezeksiyonu
? tentoryum ensizyonutentoryum ensizyonu
? Anterior (pre)temporal yaklaşım eklenebilirAnterior (pre)temporal yaklaşım eklenebilir
• cerrahi işlemcerrahi işlem
– tümör rezeksiyonu, hemostaz,…tümör rezeksiyonu, hemostaz,…
• rekonstrüksiyonrekonstrüksiyon
• kapatmakapatma

40. PTERİONAL YAKLAŞIM – ekspojurPTERİONAL YAKLAŞIM – ekspojur
• frontal & subfrontal bölgefrontal & subfrontal bölge
• orbital & retro-orbital bölgeorbital & retro-orbital bölge
• optik sinir & SOFoptik sinir & SOF
• sellar, parasellar bölgesellar, parasellar bölge
• kavernöz sinüskavernöz sinüs
• kiazmatik bölge & retrokiazmatik bölgekiazmatik bölge & retrokiazmatik bölge
• tentoryum açıklığıtentoryum açıklığı
• interpedünküler fossa & perimezensefalik alaninterpedünküler fossa & perimezensefalik alan
• prepontin bölgeprepontin bölge
• üst klivus & retroklival alanüst klivus & retroklival alan

63. FRONTO-TEMPORO-ORBİTALFRONTO-TEMPORO-ORBİTAL
YAKLAŞIMYAKLAŞIM
• Tümörün yerleşimi & büyüklüğü & OptikTümörün yerleşimi & büyüklüğü & Optik
sinirin deplasmanı (MRG)sinirin deplasmanı (MRG)
• Kranyotomi – orbitotomi – kemik rezeksiyonu +Kranyotomi – orbitotomi – kemik rezeksiyonu +
…. genişliği (Yaklaşım) planlanır…. genişliği (Yaklaşım) planlanır
• Grup A: Sfenoid kanat – Orbita – Temporal fossaGrup A: Sfenoid kanat – Orbita – Temporal fossa
tümörleri içintümörleri için
Kombine Frontotemporal Orbitozigomatik YaklaşımKombine Frontotemporal Orbitozigomatik Yaklaşım
• Grup B: Komplike İntraorbital Tümörler (-/+Grup B: Komplike İntraorbital Tümörler (-/+
İntrakranyal uzanım)İntrakranyal uzanım)
Fronto-orbital Yaklaşım / Fronto-temporo-orbitalFronto-orbital Yaklaşım / Fronto-temporo-orbital
YaklaşımYaklaşım

64. FRONTO-ORBİTAL YAKLAŞIMFRONTO-ORBİTAL YAKLAŞIM
FRONTO-(TEMPORO)-ORBİTAL(ZİGOMATİK)FRONTO-(TEMPORO)-ORBİTAL(ZİGOMATİK)
YAKLAŞIM – teknikYAKLAŞIM – teknik 1/41/4
• çivili başlıkçivili başlık
- supin- supin
pozisyonpozisyon
• baş kalp seviyesinin hafif üzerindebaş kalp seviyesinin hafif üzerinde
• baş 30-40 karşı tarafa dönük, 20 verteks-aşağı,baş 30-40 karşı tarafa dönük, 20 verteks-aşağı,
boyun rahatboyun rahat
• posterior ve inferiora genişletilerekposterior ve inferiora genişletilerek
preauriküler/bikoronal ensizyon,preauriküler/bikoronal ensizyon,
– interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinirin korunması,interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinirin korunması,
…)…)
• frontotemporosfenoidal kranyotomifrontotemporosfenoidal kranyotomi

65. FRONTO-ORBİTAL YAKLAŞIMFRONTO-ORBİTAL YAKLAŞIM
FRONTO-(TEMPORO)-ORBİTAL(ZİGOMATİK)FRONTO-(TEMPORO)-ORBİTAL(ZİGOMATİK)
YAKLAŞIM – teknikYAKLAŞIM – teknik 2/42/4
• frontal sinüs açılırsa rekonstrüksiyonufrontal sinüs açılırsa rekonstrüksiyonu
• orbital osteotomi / orbitozigomatik osteotomi (OZO)orbital osteotomi / orbitozigomatik osteotomi (OZO)
(supraorbital n.a.)(supraorbital n.a.)
• (kranyotomi flebi – osteotomi birlikte/ayrı)(kranyotomi flebi – osteotomi birlikte/ayrı)
• kemik rezeksiyonu (-/+ orbital çatı, sfenoid kanat,kemik rezeksiyonu (-/+ orbital çatı, sfenoid kanat,
temporal fossa tabanı,…)temporal fossa tabanı,…)
• periorbita açılarak orbitaya girilir (oftalmik sinirinperiorbita açılarak orbitaya girilir (oftalmik sinirin
frontal dalı ve troklear sinir korunmalıdır)frontal dalı ve troklear sinir korunmalıdır)
• tümörün yerleşimine göre m. rectus superior’untümörün yerleşimine göre m. rectus superior’un
lateralinden ya da medialinden orbital apekse girilirlateralinden ya da medialinden orbital apekse girilir

66. FRONTO-ORBİTAL YAKLAŞIMFRONTO-ORBİTAL YAKLAŞIM
FRONTO-(TEMPORO)-ORBİTAL(ZİGOMATİK)FRONTO-(TEMPORO)-ORBİTAL(ZİGOMATİK)
YAKLAŞIM – teknikYAKLAŞIM – teknik 3/43/4
? anterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu + optikanterior klinoid - optik kanal çatısı rezeksiyonu + optik
sinir durasının açılmasısinir durasının açılması
? Süperior orbital fisür açılabilirSüperior orbital fisür açılabilir
? anterior kavernöz sinüse giren tm.ler için Zinnanterior kavernöz sinüse giren tm.ler için Zinn
halkasının geçici olarak kesilmesi gerekebilir (kranyalhalkasının geçici olarak kesilmesi gerekebilir (kranyal
sinir kompleksi açığa koyulmuş ve korunmuş olur –sinir kompleksi açığa koyulmuş ve korunmuş olur –
Zinn halkası tm. rezeke edildikten sonra gevşek birZinn halkası tm. rezeke edildikten sonra gevşek bir
şekilde sütüre edilir)şekilde sütüre edilir)
• herhangi bir sinüse (etmoid, sfenoid) girilirseherhangi bir sinüse (etmoid, sfenoid) girilirse
rekonstrüksiyonrekonstrüksiyon
? duranın açılması (semisirküler + /…)duranın açılması (semisirküler + /…)
? araknoidin açılması, subaraknoid diseksiyon, BOSaraknoidin açılması, subaraknoid diseksiyon, BOS
drenajıdrenajı

67. FRONTO-ORBİTAL YAKLAŞIMFRONTO-ORBİTAL YAKLAŞIM
FRONTO-(TEMPORO)-ORBİTAL(ZİGOMATİK)FRONTO-(TEMPORO)-ORBİTAL(ZİGOMATİK)
YAKLAŞIM – teknikYAKLAŞIM – teknik 4/44/4
? Sylvian fisür diseksiyonuSylvian fisür diseksiyonu
? anterior (pre)temporal yaklaşım eklenebiliranterior (pre)temporal yaklaşım eklenebilir
? temporal fossa tabanı diseksiyonu - identifikasyonutemporal fossa tabanı diseksiyonu - identifikasyonu
? subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon –subaraknoid eksplorasyon – identifikasyon –
diseksiyon,…diseksiyon,…
? ICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA klinoidalICA dural ringlerinin açılması ve böylece ICA klinoidal
segmentinin açığa konmasısegmentinin açığa konması
? KS’e lateral yaklaşımKS’e lateral yaklaşım
? posterior klinoid – dorsum sella rezeksiyonuposterior klinoid – dorsum sella rezeksiyonu
? tentoryum ensizyonutentoryum ensizyonu
?
• cerrahi işlem (tümörün rezeksiyonu, hemostaz,…)cerrahi işlem (tümörün rezeksiyonu, hemostaz,…)
• rekonstrüksiyonrekonstrüksiyon
• kapatmakapatma

68. FRONTO-TEMPORO-ORBİTALFRONTO-TEMPORO-ORBİTAL
YAKLAŞIM – ekspojurYAKLAŞIM – ekspojur
• frontal & subfrontal bölgefrontal & subfrontal bölge
• orbital & retro-orbital bölgeorbital & retro-orbital bölge
• optik kanal, orbital apeks, SOFoptik kanal, orbital apeks, SOF
• sellar, parasellar bölgesellar, parasellar bölge
• kavernöz sinüskavernöz sinüs
• temporal fossa tabanıtemporal fossa tabanı
• kiazmatik bölge & retrokiazmatik bölgekiazmatik bölge & retrokiazmatik bölge
• tentoryum açıklığıtentoryum açıklığı
• interpedünküler fossa & perimezensefalik alaninterpedünküler fossa & perimezensefalik alan
• prepontin bölgeprepontin bölge
• üst klivus & retroklival alanüst klivus & retroklival alan
• orta klivus & petroklival alanorta klivus & petroklival alan

91. ANTERİOR MEDİAL ORBİTOTOMİANTERİOR MEDİAL ORBİTOTOMİ
YAKLAŞIMIYAKLAŞIMI
• EndikasyonEndikasyon
• Optik sinir ile medial rektus kasıOptik sinir ile medial rektus kası
arasındaki medial intrakonalarasındaki medial intrakonal
boşluktaki tümörlerin rezeksiyonu,boşluktaki tümörlerin rezeksiyonu,
dekompresyon ya da biyopsi içindekompresyon ya da biyopsi için
uygulanıruygulanır
• Benign intrakranyal hipertansiyondaBenign intrakranyal hipertansiyonda
optik sinir dekompresyonu içinoptik sinir dekompresyonu için
uygulanıruygulanır

92. ANTERİOR MEDİAL ORBİTOTOMİANTERİOR MEDİAL ORBİTOTOMİ
YAKLAŞIMIYAKLAŞIMI
• TranskonjunktivalTranskonjunktival
• EkstraperiostealEkstraperiosteal
• TranseptalTranseptal

95. TRANSKONJUNKTİVAL ANTERİORTRANSKONJUNKTİVAL ANTERİOR
ORBİTOTOMİ YAKLAŞIMIORBİTOTOMİ YAKLAŞIMI
Anterior, perioküler ve intrakonalAnterior, perioküler ve intrakonal
lezyonlara yaklaşım için uygunlezyonlara yaklaşım için uygun

96. EKSTRAPERİOSTEAL ANTERİOREKSTRAPERİOSTEAL ANTERİOR
ORBİTOTOMİ YAKLAŞIMIORBİTOTOMİ YAKLAŞIMI
• Anterior, periferik orbital boşluktaAnterior, periferik orbital boşlukta
periosta komşu ya da kemikten çıkanperiosta komşu ya da kemikten çıkan
lezyonlar için uygunlezyonlar için uygun
• Dermoid kistler, mukoseller,…Dermoid kistler, mukoseller,…

98. LATERAL ORBİTOTOMİ YAKLAŞIMILATERAL ORBİTOTOMİ YAKLAŞIMI
• Orbital kavitenin lateral kadranına ulaşımOrbital kavitenin lateral kadranına ulaşım
sağlarsağlar
(kavernöz hemanjiyomlar,(kavernöz hemanjiyomlar,
nörinomalar,enflamatuvar psödotümörler,nörinomalar,enflamatuvar psödotümörler,
metastazlar,…)metastazlar,…)

101. KOMBİNE YAKLAŞIMLARKOMBİNE YAKLAŞIMLAR

102. EN BLOC ORBİTEKTOMİEN BLOC ORBİTEKTOMİ
• Lakrimal gland ya da orbitanınLakrimal gland ya da orbitanın
malignitelerinde uygulanırmalignitelerinde uygulanır
• Mültidisipliner bir çalışmayı gerektirirMültidisipliner bir çalışmayı gerektirir

105. Olgu 1Olgu 1
• V.K., 27 yaşında erkek hastaV.K., 27 yaşında erkek hasta
• Son 6 ay içinde ortaya çıkan ve progresif seyredenSon 6 ay içinde ortaya çıkan ve progresif seyreden
başağrısı, sağ yüz yarımında uyuşukluk, sağ gözde ağrı,başağrısı, sağ yüz yarımında uyuşukluk, sağ gözde ağrı,
sağ göz hareketlerinde kısıtlılık, sağa bakışta çiftsağ göz hareketlerinde kısıtlılık, sağa bakışta çift
görmeden yakınıyorgörmeden yakınıyor
• NM.de sağda V. ve VI. KS disfonksiyonu bulgularıNM.de sağda V. ve VI. KS disfonksiyonu bulguları
saptandı, hasta nazone konuşuyorsaptandı, hasta nazone konuşuyor
• Hastanın toraks, batın ve diğer sistemik muayeneleri veHastanın toraks, batın ve diğer sistemik muayeneleri ve
incelemelerinde metastatik kitle saptanmadıincelemelerinde metastatik kitle saptanmadı
• KBB tarafından yapılan biyopsinin patoloji raporundaKBB tarafından yapılan biyopsinin patoloji raporunda
neoplazik hücre görülmedineoplazik hücre görülmedi

109. Cerrahi Yaklaşım V.K., Ekim 2001Cerrahi Yaklaşım V.K., Ekim 2001
Orbitozigomatik Frontotemporal YaklaşımOrbitozigomatik Frontotemporal Yaklaşım
• Supin pozisyonSupin pozisyon
• Baş 30 – 40 derece karşı tarafa dönük, verteks 20 derece aşağı, boyun rahatBaş 30 – 40 derece karşı tarafa dönük, verteks 20 derece aşağı, boyun rahat
• Preauriküler ensizyon (posterior ve inferiora genişletilmiş), interfasyalPreauriküler ensizyon (posterior ve inferiora genişletilmiş), interfasyal
diseksiyon (STA ve FT sinir korunması)diseksiyon (STA ve FT sinir korunması)
• Geniş pterional (frontotemporoparyetosfenoidal) kranyotomiGeniş pterional (frontotemporoparyetosfenoidal) kranyotomi
• Orbitozigomatik osteotomi (OZO)Orbitozigomatik osteotomi (OZO)
• Kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat, SOF’un açılması, temporal fossa tabanı,Kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat, SOF’un açılması, temporal fossa tabanı,
…)…)
• Duranın açılması (semisirküler + temporal fossa tabanı + …)Duranın açılması (semisirküler + temporal fossa tabanı + …)
• Tümörün identifikasyonu, diseksiyonu, tümörün devaskülerizasyonu,Tümörün identifikasyonu, diseksiyonu, tümörün devaskülerizasyonu,
tümörün parça parça küçültülmesi, rezeksiyonu, tümör diseksiyonu,tümörün parça parça küçültülmesi, rezeksiyonu, tümör diseksiyonu,
nörovasküler yapıların identifikasyonu – korunması, … (kavernöz sinüs,nörovasküler yapıların identifikasyonu – korunması, … (kavernöz sinüs,
tentoryum açıklığı, petroz apeks, trigeminal ganglion, temporal fossatentoryum açıklığı, petroz apeks, trigeminal ganglion, temporal fossa
tabanı, süperior orbital fisür, orbital apeks, …)tabanı, süperior orbital fisür, orbital apeks, …)
• RekonstrüksiyonRekonstrüksiyon
• KapanışKapanış

110. • Postop parsiyel KS III parezisi oldu,Postop parsiyel KS III parezisi oldu,
tamamen düzeldi; preoperatiftamamen düzeldi; preoperatif
bulgularında kısmen düzelme oldubulgularında kısmen düzelme oldu
• Patoloji: Adenoid Kistik KarsinomPatoloji: Adenoid Kistik Karsinom
• Evreleme: T4Evreleme: T4
(American Joint Committe/Japanese Joint(American Joint Committe/Japanese Joint
Committee/Harisson’s)Committee/Harisson’s)

113. Olgu 2Olgu 2
• A.Ö., 36 yaşında bayan hastaA.Ö., 36 yaşında bayan hasta
• Sağ gözde ağrısız proptozis, sonSağ gözde ağrısız proptozis, son
iki ayda ilerleyici görme kaybı,iki ayda ilerleyici görme kaybı,
göz hareketlerinde kısıtlılıkgöz hareketlerinde kısıtlılık

117. Cerrahi yaklaşım A.Ö., Haziran 2001Cerrahi yaklaşım A.Ö., Haziran 2001
Fronto-orbital yaklaşımFronto-orbital yaklaşım
• Supin pozisyonSupin pozisyon
• Baş 30 – 40 derece karşı tarafa dönük, verteks 20 derece aşağı,Baş 30 – 40 derece karşı tarafa dönük, verteks 20 derece aşağı,
boyun rahatboyun rahat
• Preauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinirPreauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinir
korunması)korunması)
• Frontotemporoparyetosfenoidal (pterional) kranyotomiFrontotemporoparyetosfenoidal (pterional) kranyotomi
• Orbital osteotomiOrbital osteotomi
• Kemik rezeksiyonu (orbital çatının posterior bölümü, optik kanalKemik rezeksiyonu (orbital çatının posterior bölümü, optik kanal
üst duvarı, anterior klinoidüst duvarı, anterior klinoid
• Periorbitanın açılmasıPeriorbitanın açılması
• Orbital tümörün identifikasyonu, diseksiyonu, total rezeksiyonuOrbital tümörün identifikasyonu, diseksiyonu, total rezeksiyonu
• RekonstrüksiyonRekonstrüksiyon
• KapanışKapanış

118. Patoloji: Kavernöz HemanjiyomPatoloji: Kavernöz Hemanjiyom

120. Olgu 3Olgu 3
• G.K., 56 yaşında, bayan hastaG.K., 56 yaşında, bayan hasta
• Yaklaşık 1 yıldır başağrısı, unutkanlık,Yaklaşık 1 yıldır başağrısı, unutkanlık,
dikkat azalması, sersemlik, sondikkat azalması, sersemlik, son
zamanlarda bulantı ve kusma yakınmalarızamanlarda bulantı ve kusma yakınmaları
mevcut. Antidepresan tedavilermevcut. Antidepresan tedaviler
uygulanmışuygulanmış
• NM.de KİBAS bulguları ve frontalNM.de KİBAS bulguları ve frontal
sendromsendrom

123. Cerrahi Yaklaşım G.K., Temmuz 2001Cerrahi Yaklaşım G.K., Temmuz 2001
(Pterional Yaklaşım)(Pterional Yaklaşım)
• Baş 20 - 30 derece karşı tarafa dönük, verteks 20 derece aşağı, boyunBaş 20 - 30 derece karşı tarafa dönük, verteks 20 derece aşağı, boyun
rahatrahat
• Preauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinirPreauriküler ensizyon, interfasyal diseksiyon (STA ve FT sinir
korunması)korunması)
• Frontotemporoparyetosfenoidal (pterional) kranyotomiFrontotemporoparyetosfenoidal (pterional) kranyotomi
• Kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat)Kemik rezeksiyonu (sfenoid kanat)
• Duranın açılması (semisirküler)Duranın açılması (semisirküler)
• Araknoid diseksiyon, BOS drenajı, tümör diseksiyonu, tümörünAraknoid diseksiyon, BOS drenajı, tümör diseksiyonu, tümörün
devaskülerizasyonu, tümörün parça parça küçültülmesi, tümördevaskülerizasyonu, tümörün parça parça küçültülmesi, tümör
diseksiyonu, nörovasküler yapıların identifikasyonu-korunmasıdiseksiyonu, nörovasküler yapıların identifikasyonu-korunması
• Tümörün, ilişkili duranın ve kemiğin rezeksiyonu ile cerrahi tedaviTümörün, ilişkili duranın ve kemiğin rezeksiyonu ile cerrahi tedavi
• RekonstrüksiyonRekonstrüksiyon
• kapanışkapanış

124. • Postoperatif nörolojik olarakPostoperatif nörolojik olarak
intaktintakt
• Patoloji: MeningiomPatoloji: Meningiom

126. Olgu 4Olgu 4
• S.K., 15 yaşında kız çocukS.K., 15 yaşında kız çocuk
• Progresif görme kaybıProgresif görme kaybı
• Kozmetik deformite (alındaKozmetik deformite (alında
şekil bozukluğu)şekil bozukluğu)

128. • Frontotemporoorbital yaklaşımla tümörFrontotemporoorbital yaklaşımla tümör
rezeksiyonu, optik dekompresyon,rezeksiyonu, optik dekompresyon,
rekonstrüksiyonrekonstrüksiyon
• Postoperatif görmesinde düzelmePostoperatif görmesinde düzelme

130. Olgu 5Olgu 5
• A.S., 41 yaşında, bayan hastaA.S., 41 yaşında, bayan hasta
• İlerleyici görme kaybıİlerleyici görme kaybı
• Steroid tedaviye yanıtsızSteroid tedaviye yanıtsız

132. • Frontotemporoorbitalyaklaşım + OZOFrontotemporoorbitalyaklaşım + OZO
• Geniş eksplorasyon, kitle rezeksiyonu,Geniş eksplorasyon, kitle rezeksiyonu,
optik dekompresyon ve SOF’un açılmasıoptik dekompresyon ve SOF’un açılması
• Patolojik tanı: granülasyon dokusuPatolojik tanı: granülasyon dokusu
• Postop vizyonda düzelmePostop vizyonda düzelme

134. Olgu 5Olgu 5
• F.Y., 46 yaşında, bayan hastaF.Y., 46 yaşında, bayan hasta
• Proptozis ve progresif görmeProptozis ve progresif görme
kaybıkaybı

137. • Cerrahi rezeksiyon, optikCerrahi rezeksiyon, optik
dekompresyondekompresyon
• Proptozis ve vizyon kaybıProptozis ve vizyon kaybı
düzeldidüzeldi
• Patolojik tanı: MeningiomPatolojik tanı: Meningiom
• Takip altındaTakip altında