1. LESIONES PREMALIGNAS
DE CÉRVIX
R3 Hernán A. Ramal Aguilar
Hospital Belén de Trujillo
Setiembre-2012
2. Historia del Cáncer de Cuello Uterino
• 1842: El investigador italiano D. Rigoni-Stern reportó en las
prostitutas un inusual tasa elevada de Ca. Cérvix, mientras que
en las monjas no existía.
• 1940: Papanicolaou desarrolla su test citológico; las tasas de
Ca. Cérvix, disminuyen > 50% en U.S. en los sig. 50 a.
• 1974: Zur Hausen identifica EL ADN del HVP Ca. de Cérvix.
• 1980s finales: estudios epidemiológicos mostraron asociación
de HPV y Ca Cérvix; se desarrollaron ensayos PCR..
• Mediados a finales 1990: > 95% Ca. Cérvix HPV ADN.
• 2003: FDA aprueba el Test HPV ADN para tamizaje clínico.
3.
4. Genoma PVH Estructura/Función
• Zona de Lectura Abierta (ORFs)
-L1/L2: Mayor y menor proteínas estructurales
-E1: Involucrados en la replicación
-E2: Importante en la regulación de expresión E6 / E7
-E4: Involucrado en la liberación viral (?)
-E5: Involucrado en transformación(?)
-E6/E7: Involucrados en transformación (?)
• Región de Control Local (LCR)
-No transcrito pero involucrado en regulación del gen.
-También llamado Región de Alta Regulación (URR) o
Región No Codificada (NCR).
11. Células cervicales normales
Infección PVH
REGRESION
NIC I
Mutágenos Sistema
Herpe simple inmunitario
Tabaco
NIC II
NIC III
CARCINOMA INVASIVO
Modelo de acción sinérgica entre el virus PVH y algunos agentes mutágenos en el cáncer
de cuello uterino. (según Zur Hausen)
12. Factores de riesgo
• Conducta sexual : Edad de inicio de R. S.
Número compañeros sexual
Multiparidad
• Edad de la primera gestación
• Factores demográficos - socioeconómicos :
Baja condición socioeconómica
Bajo nivel educativo
• Tabaco
• Uso de ACOs
• PVH
• Inmunosupresión
13. Neoplasia intraepitelial cervical
Definición
• Anormalidades del cuello uterino
confinados en el espesor del mismo.
• Espesor del epitelio : 0 . 25 mm
• Son lesiones sub clínicas.
14. Microscopía de NIC
• Anaplasia
• Aripia Nuclear
• Modificaciones del Nucleolo
• Actividad mitótica incrementada
15. Clasificación del NIC
Según la extensión de la alteración en la
estratificación del epitelio.
NIC I Compromiso 1/3 inferior
NIC II Compromiso de los 2/3 inferiores
NIC III Compromiso de todo el espesor
16. Correlación entre NIC y displasia
• NIC I • Displasia leve
• NIC II • Displasia moderada
• NIC III • Displasia severa
• NIC III • Cáncer in situ (CIS)
17.
18.
19. NIC I NIC II NIC III
Normal D L D M D S CIS
CA INVASOR
20. Equivalencias
Papanicolaou (1949) 1 2 3 4 5
Reagan( 1953)
Displasia Leve Mod. Sev. Cis.
Richart (1967)
NIC 1 2 3
Bethesda (1991)
LIE Bajo Grado Alto Grado
21. Nomenclatura en citología cervical
Papanicolaou Sistema Bethesda
Clase I Normal Dentro de límites normales
Clase II Atípica Cambios reactivos o reparativos
Clase III Displasia Células epiteliales escamosas
anormales, de significado no
determinado,lesión escamosa
intraepitelial (LEI)
Displasia leve Bajo grado (incluye PVH)
Displasia moderada Alto grado
Displasia severa Alto grado
Clase IV Carcinoma in situ Alto grado
Clase V Ca. Escamoso invasivo Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma Anormalidades celulares
glandulares, adenocarcinoma,
neoplasia maligna no epitelial.
22. Historia natural
• Origen : zona de transformación
• Compromiso de endocérvix es por continuidad
• Endocérvix mide 30 mm x 7 mm
• Glándulas endocervicales están a 5 mm de
profundidad
23. Cuello Uterino
Normal
Infección por PVH
Cambios relacionados con PVH
LIE BAJO GRADO
NIC 1
CO FACTORES
PVH
ALTO RIESGO
LIE ALTO GRADO
NIC 2 – 3
CANCER INVASIVO
25. Tiempo de transición del NIC
Estadíos Años promedio
Normal a displasia leve o moderada 1.62
Normal a displasia moderada o severa 2.20
Normal a carcinoma in situ 4.51
27. Lesión de Bajo Grado
Significado Clínico
• Común
• Jóvenes
• Lesiones pequeñas
• 15 - 20% progresan a LEI - AG
• 80% persisten o regresionan
28. Lesión de Bajo Grado
Virología
• Predominan VPH 6 - 11
• 10 - 20% VPH Alto Riesgo
• Efecto Citopático
29. Métodos de diagnóstico
• Examen clínico
• Test de Papanicolaou
• Test de Schiller
• Colposcopía
• Biopsia dirigida
• Cono
• Estudio endocérvix
30. DETECCIÓN TEMPRANA
Papanicolaou
• Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvix
• Sensibilidad 30 a 70 %
• Especificidad > 90%
• Falsos negativos 30 a 50%
• Falsos positivos 5 a 70%
31. Examen de Papanicolaou
• Alta sensibilidad (pocos falsos negativos)
• Alta especificidad (pocos falsos positivos)
• Sencillo de realizar
• No produce incomodidad ni dolor
• Bajo costo
32. Fluxograma PAP anormal
Papanicolaou Verdadero
Negativo Repetir 1-2 a
Positivo
Falso 2º Pap ( + )
Colposcopía Regresar a (+)
Normal Anormal
Papanicolaou Bp.dirigida
Anormal Ca.invasor
Normal Sospechoso
Repetir en 3-6 meses Cono Dx. NIC I - II NIC III - CIS
TRATAMIENTO
33. Eficacia de los métodos de
diagnóstico
• CITOLOGIA ---------------------- 87.0 %
• COLPOSCOPIA ----------------- 79.0 %
• CITOLOGIA + COLPOSCOPIA 98.8 %
38. TRATAMIENTO DEL NIC
TERAPIA ABLATIVA
Destrucción tanto en extensión como
en profundidad de la zona de transformación y
epitelio columnar adyacente.
39. TERAPIA ABLATIVA
Requisitos
• La ZT es completamente visualizada en la colposcopia
• La Bp. está de acuerdo con la citología
• El curetaje endocervical es negativo
• No hay sospecha citológica o colposcópica de invasión
oculta.
