Este documento presenta el caso clínico de un niño de 12 años que acude a consulta por presentar vejigas en la boca y malestar general de 2 días de evolución. El paciente fue diagnosticado con cetoacidosis diabética severa con glucemia de 888 mg/dl e hipercetonemia. Se inició tratamiento con fluidos intravenosos, insulina y antibióticos. A pesar del tratamiento, el paciente presentó empeoramiento del estado de conciencia y paro cardiorrespiratorio que requirió reanimación. Finalmente fue

5. cetoacidosis diabética dr. adán macías hernández pediatría médica hospital general regional de sahuayo 26 de jul de 2010

10. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Categorizaci ón por severidad Pediatrics, 2004, 113:133-140 Leve pH < 7.3 HCO3 < 15 mmol/L Moderada pH < 7.2 HCO3 < 10 mmol/L Severa pH < 7.1 HCO3 < 5 mmol/L

11. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Causas de CAD Comunes por frecuencia Otras causas Drogas que contribuyen a CAD Infección: neumonía, infección del tracto urinario y sepsis Acantosis nigricans Agentes antipsicóticos atípicos Acromegalia Tratamiento inadecuado de insulina Trombosis arterial mesentérica e iliaca Corticoesteroides Glucagon DM de nuevo inicio Enf. Cerebro vascular Interferón Enfermedad cardiovascular: Infarto del miocardio Hipertiroidismo Agentes simpático miméticos: Salbutamol, dobutamina, dopamina, terbutalina Pancreatitis Embarazo

14. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Deficiencia de Insulina ABSOLUTA a). DM1 no diagnosticada previamente b). Pacientes con DM1 en tratamiento que deliberadamente ó inadvertidamente suspenden la insulina Deficiencia de Insulina RELATIVA Incremento en la concentración de hormonas reguladoras en respuesta a stress en condiciones de sepsis, trauma, o enfermedad gastrointestinal con diarrea y vómito.

15. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Niveles de insulina bajos Estado catabólico acelerado Utilización de glucosa periférica Gluconeogenesis Glucogenolisis Disminuye Aumenta Hiperglucemia Hiperosmolaridad Lipólisis Cetogénesis Cetonemia Acidosis metabólica

16. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Hiperglucemia mayor a 180 mg/ dl Hipercetonemia Diuresis osmótica Deshidratación Pérdida obligada de electrolitos Vómito

17. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Acidosis metabólica Deshidratación Alteraciones electrolíticas Producción de hormonas de estrés Catecolaminas Aumento de resistencia a la insulina Hiperglucemia e hipercetonemia

18. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 NO Insulina exógena y terapia electrolítica Deshidratación fatal y mayor acidosis metabólica Deshidratación y sepsis a). Pobre perfusión tisular b). Cetoacidosis agravada por acidosis láctica

20. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Pérdidas usuales de líquidos y electrolitos en CAD Variante Estimación de pérdida por Kg de peso (rango) Requerimiento de mantenimiento por m2 Agua 70 ml (30 – 100) 1500 ml Sodio 6 mmol (5 – 13) 45 mmol Potasio 5 mmol (3 – 6) 35 mmol Cloro 4 mmol (3 – 9) 30 mmol Fosfato (0.5 – 2.5 ) mmol 10 mmol

21. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Potasio Medicine (1986), 65:163-172 Depleción de potasio intracelular a). Aumento de la osmolaridad plasmática b). Sale de la célula por Glucogenolisis y proteolisis por deficiencia de insulina. Pérdida de potasio del cuerpo a). Vómito b). Diuresis osmótica c). Hiperaldosteronismo por hipovolemia promueve la excreción urinaria

25. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Evaluación por laboratorio y gabinete Glucosa Beta-hidroxibutirato (75% de cetonas) ó cetonas séricas Electrolitos calcular anion GAP y osmolaridad efectiva Dióxido de carbono total (TCO2) Urea, creatinina, nitrógeno ureico Bicarbonato sérico pH venoso Presión parcial de CO2 y O2 (pCO2 y pO2) Biometría hemática completa Calcio, fósforo y magnesio Examen general de orina Cultivos: Sangre, orina y exudado faringeo Electrocardiograma

26. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Evaluación por laboratorio y gabinete Beta-hidroxibutirato a). Considerado anormal > 3 mg/dl b). Representa el 75% de las cetonas sanguíneas c). Puede permanecer alto los primeros 1 a 2 dias del tratamiento, aunque suele alcanzar menos de 1.5 mg/dl después de las primeras 12 a 24 hrs de tratamiento

27. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Evaluación por laboratorio y gabinete Enzimas hepáticas Elevadas frecuentemente en CAD por causa desconocida Sospecha de pancreatitis Diagnosticada clínicamente Amilasa y lipasa se elevan en 25% de los pacientes con CAD TAC contrastada

53. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Ann Intern Med 1986;105:836-840 Ann Emerg Med 1998;31:41-48 J Clin Endocrinol Metab 1996;81:314-320 Razones fisiológicas para no usar bicarbonato Acidosis del sistema nervioso central Con H+ se disocia en CO2 y H2O. El CO2 difunde libremente al SNC Empeora la acidosis del SNC, mientras mejora la acidosis sérica La corrección rápida de acidosis causa hipokalemia, hiponatremia e hipertonicidad Dificulta la oxigenación de los tejidos al aumentar afinidad de Hemoglobina por O2 La terapia álcali aumenta la producción hepática de cetonas Se asocia con incremento del riesgo de edema cerebral en niños

54. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Indicaciones para la utilización de bicarbonato Acidemia severa ( pH menor de 6.9 ) Alteraciones cardiacas e hiperkalemia que amenazan la vida Dosis y administración Bicarbonato de sodio a 1 a 2 mmol/Kg durante 2 horas y revalorar el HCO3 No debe darse en bolos porque puede precipitar arritmia cardiaca

55. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Monitoreo clínico y bioquímico Glucosa plasmática Inicialmente debe ser medida cada hora Cada 2 hrs durante las primeras 8 hrs Glucosa plasmática Electrolitos séricos (calcular el sodio) pH, pCO2, TCO2 y anion Gap Calcio y fósforo Continuar cada 4 hrs hasta que se normalicen

57. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Monitoreo clínico y bioquímico Cálculos útiles para el manejo de CAD OSMOLARIDAD EFECTIVA: 2 [ Na + K ] + glucosa (mg/dl) / 18 SODIO CORREGIDO: [ Na ] + ( 1.6 X [glucosa mmol/L – 5.6] / 5.6 ) ANION GAP: [ NA ] – [ Cl + HCO3] pCO2

59. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Evaluación neurológica en niños con CAD CRITERIOS DIAGNOSTICOS Respuesta motora o verbal anormal al dolor Posturas de decorticación ó descerebración Parálisis de nervios craneales (Especialmente III, IV y VI) Patrón respiratorio neurológico anormal CRITERIOS MAYORES Nivel de conciencia alterado Desaceleración de FC importante no atribuible a hipovolemia Incontinencia inapropiada para la edad CRITERIOS MENORES Vómito Cefalea Letargo o no fácilmente alertable Presión diastólica mayor a 90 mmHg Edad menor a 5 años

60. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Evaluación neurológica en niños con CAD Interpretación: Un criterio diagnóstico, dos criterios mayores, ó un criterio mayor y dos menores tienen una sensibilidad de 92% y una falsa positiva de 4%

62. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010 Glucemia normal Osmolaridad normal Osmolaridad celular normal + + + + + + Glucemia alta Osmolaridad alta + + + + + + Osmolaridad celular alta por almacenamiento de TAURINA + + + + + + + + + TERAPIA de CAD: Glucemia y ormolaridad normales + + + + + + Osmolaridad celular permanece alta El agua difunde por ósmosis al interior de la célula causando edema celular TEORIA FISIOPATOLOGICA DE EDEMA NEURONAL

63. 26 de jul de 2010 cetoacidosis diabética

68. 26 de jul de 2010 Gracias

69. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010

70. cetoacidosis diabética 26 de jul de 2010