Análisis Causa Raíz y el uso del Arbol Lógico

Gyogi Mitsuta
gmitsuta@academiadeconfiabilidad.com
Edgar Fuenmayor
edgarfuenmayor1@gmail.com
Análisis Causa Raíz de un Activo Físico
Un Proceso Continuo de Mejora de Oportunidades, más allá de la Ocasión

El Facilitador
Edgar Fuenmayor
Formación Académica:
1. Ingeniero Mecánico: Universidad del Zulia, 2001. Matricula Colegio de Ingenieros de
Venezuela No. 131,740.
2. Diplomado en Gerencia de Mantenimiento: Colegio de Ingenieros de Venezuela.
2006.
3. Maestría en Gerencia de Mantenimiento: Universidad del Zulia. Venezuela. 2006.
4. Programa de Ingeniería y Mantenimiento acorde al estándar PAS 55. The
Woodhouse Partnership Limited (TWPL). Venezuela. 2010.
5. Profesional Certificado en Mantenimiento y Confiabilidad (CMRP): The Society
for Maintenance & Reliability Professionals (SMRP) No. 161942. USA. 2016 - 2019.
Posee 18 años de trayectoria como líder en el desarrollo e implementación de estrategias de gestión de activos, evaluación
del desempeño de activos físicos, optimización costo/riesgo para la toma de decisión en inversiones de capital y selección
entre las alternativas de operar o mantener para equipos y sistemas instalados en plantas petroquímicas, gas, petróleo y
manufactura, todo esto con el objetivo de lograr mejorar la productividad de los procesos industriales, al igual que reducir
los costos en el ciclo de vida y obtener el máximo valor de los activos físicos consistente con el plan estratégico
organizacional.

Temario
• Exploración
• ¿Por qué ACR?
• Generalidades del ACR.
• ¿Cuando utilizar ACR?
• Proceso ACR.

4
¿Qué es ACR?
Proceso sistemático para identificar la causa de una avería, falla o evento no
deseado, de modo que pueda eliminarse mediante cambios en el diseño,
proceso o procedimiento de trabajo.
IEC 60050-192:2014. Definición 192-12-05
Problema
Origen /
Causa
Método
Solución
Mejora /
Beneficio
Determinación
Solucione el problema en lugar de mejorar el síntoma

Activos
Personas
Sistemas de administración/gerencia
Eventos de Pérdida
SISTEMAS
Materias
primas
Energía
Condiciones
externas
ENTRADAS
Productos
Deseados
Productos
residuales
SALIDA
5
Operación Idealizada

6
Problema: Un cambio o desviación negativa del desempeño
Normal o esperado.
¿A qué dedicamos nuestro esfuerzo?
Oportunidad: Una situación que permitirá alcanzar una meta o un
estado buscado.
Si las Oportunidades nos permiten progresar,
¿Por qué gastamos mas tiempos en los problemas?

7
¿Por qué usar el ACR?
El ACR es fundamental en el mejoramiento continuo.
El Retorno de la inversión en entrenamiento y en horas hombre de
análisis, se produce con la implementación de las
recomendaciones.
Como consecuencia solo se investiga las fallas más relevantes
(impacto, criticidad).
Se emprende el proceso de construcción de conocimiento
corporativo (Lecciones aprendidas y Mejores Prácticas).

8
√ Ayuda a proporcionar la capacidad de reconocer un patrón de
fallas.
√ Mejora las condiciones de seguridad industrial y ambientales y
evita tiempos improductivos innecesarios.
¿Por qué usar el ACR?
El Proceso de Solución de Problemas (ACR) es un Modo
de Trabajo. Es una mala concepción pensar que solo es
una herramienta.

 El Analista actúa como un DETECTIVE cuando analiza
fallas, dado que las fallas dejan algún orden de “PISTAS”
cuando ocurren.
 Cada falla en un equipo sucede por un número de razones.
Existe una progresión definida de acciones y consecuencias
que conllevan a la falla.
 La investigación de RCA traza la ruta entre la CAUSA y el
EFECTO desde el modo de falla a su CAUSA RAÍZ de igual
forma que un detective intenta resolver un crimen.
Los detectives tienden a CONGELAR la escena del crimen y recolectar la mayor cantidad
posible de datos para análisis posteriores, (fotografías, diagramas, entrevistas) y todo
aquello que ayude a la búsqueda de PISTAS....
9
Generalidades del ACR

EVENTO o FALLA
(Eje fracturado)
10

EVENTO O FALLA
(Eje fracturado)
CAUSA FÍSICA
(Falla por fatiga)
11

FALLA FÍSICA
(Eje fracturado)
CAUSA FÍSICA
(Falla por fatiga)
CAUSA HUMANA
(No hubo Alineación)
12

FALLA FÍSICA
(Eje fracturado)
CAUSA FÍSICA
(Falla por fatiga)
CAUSA HUMANA
(No hubo alineación)
CAUSA LATENTE
(No es Considerado una necesidad o
ser parte del trabajo)
13

FALLA FISICA
(Eje fracturado)
CAUSA FISICA
(Falla por fatiga)
CAUSA HUMANA
(Alineamiento no ejecutado)
CAUSA LATENTE
(No es considerado necesario o
parte del trabajo)
CAUSA RAÍZ
Un número infinito de causas
14

La Causa Humana, es cuyo origen viene de una decisión errada, ya sea por acción u
omisión, frente a la circunstancia que presentó.
El error humano, no es solo una cuestión de cometer fallas individuales. Estas son
producto de un diseño que permite que estas se generen.
(Reason, 1990)
La Causa Latente, radica en el ambiente o esquema predominante del sistema de
gestión de la organización. Crea, promueve o no erradica los hábitos inadecuados y
paradigmas en la forma de trabajar de la gente.
• ¿Qué estaba pensando la persona cuando actuó inadecuadamente?
• ¿De que manera la organización contribuya a este tipo de pensamiento?
DEFINICIÓN
La Causa Física, corresponde al origen tangible o del nivel de componentes del
problema. Es el primer nivel que se identifica con los procesos reiterativos.
Fuente: “Root Cause Analysis”, Robert Latino, Kenneth Latino, Mark Latino

CAUSA RAÍZ
Es la Causa (o Causas) más básica (origen), que puede ser
identificada razonablemente, sobre la que tenemos capacidad
de gestionar su corrección, así como de cuando corregirlo,
previniendo la recurrencia del problema o reduciendo
significativamente su probabilidad o consecuencia en caso de
repetirse.

Razones para Usar ACR’s
1) Las fallas no se eliminan simplemente con reparaciones
 Encontramos las mismas fallas una y otra vez y
siempre ejecutamos la misma acción de reparación. El
RCA elimina la recurrencia de estas fallas para que el
personal de la planta se pueda enfocar más sobre el
mejoramiento de los activos
 La eliminación de las fallas podrá únicamente ser
alcanzada si se ejecutan los RCFAs
17

2) Las Fallas en equipos tienen la posibilidad de inducir daños
secundarios
 Las partes que están en proceso de falla, tal como
rodamientos, incrementarán la vibración del equipo y esto
dañara otras partes que están directamente acopladas a la
parte que induce la vibración.
 Muchas veces el daño secundario será más costoso que el
de las partes que fallaron inicialmente.
 El Análisis de Causa Raíz no busca identificar
la persona que causo la falla y culparla, sino
comprender por qué lo hizo mal y corregir esto.
18

3) Aprendizaje de la misma falla
 Para cada falla que ocurre y que ha sido completamente
analizada a través de un RCFA, existe un aprendizaje
que puede ser ganado de esta experiencia en orden a
prevenir la recurrencia de fallas similares.
 Algunas veces las fallas nos hablan en un lenguaje
diferente, es igual que cuando sentimos pánico y no
remediamos el pánico empezando a obtener lo más malo
hasta que el equipo finalmente lo ha dado todo.
19

20
¿Cuándo emplear el ACR?
Análisis de Fallas Crónicas (frecuentes, repetitivas), como fallas de
equipos (generalmente problemas de uso y/o mantenimiento).
Análisis de Fallas Esporádicas (una vez), como paradas de
emergencia, incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes,
fallas graves o poco frecuentes en los equipos (de alto impacto).

21
En una instalación en operación, tienden a dedicar más tiempo a resolver
fallas esporádicas que fallas crónicas. Esto se debe generalmente a :
• Por lo regular, se sabe como retornar al rango aceptable.
• Existe un sentido de seguridad y reconocimiento en el trabajo.
• Hay retroalimentación inmediata en cuanto a un “arreglo” que funcionó.
Fallas Esporádicas vs. Crónicas
¿Cuándo emplear el ACR?

22
¿Por qué hay que clasificarlos?
 Para asignar los recursos adecuadamente
 Identificar un líder calificado
 Determinar la composición del equipo (por ejemplo,
asesores/contratistas)
 Asegurar el cumplimiento de la normativa (por ejemplo,
OSHA/EPA/otras)
 Identificar las necesidades de documentación
 Informar/mantener los registros
Clasificación de Incidentes

Lista Corporativa de Malos Actores
RANK Equipo Unidad Especialidad Ultima Falla # Fallas
Costo Rep
$
Pérd. Oport.
$
1 22-DB-010 Generación 1 Estáticos 27-05-2018 2 304.860 4.839.092
2 12-BC-010 Combinado 1 Rotativo 29-01-2018 4 193.782 3.449.701
3 22-V-103 Generación 1 Estáticos 10-01-2017 1 202.480 3.169.105
4 24-LB-010 Combinado 2 Estáticos 1-03-2016 4 692.310 2.656.896
5 10-BC-006 Tratamiento 1 Rotativo 10-06-2018 5 228.340 2.106.743
6 12-D-302 Combinado 1 Eléctrico 19-03-2018 2 99.340 2.012.390
7 24-R-020 Combinado 2 Eléctrico 30-06-2018 3 69.958 1.856.030
8 14-PB-008 Sulfuración Rotativo 24-03-2017 1 35.569 1.690.338
9 24-MK-025 Combinado 2 Eléctrico 14-12-2017 1 18.089 1.250.010
10 14-LB-001 Sulfuración Estáticos 15-02-2018 1 88.560 1.120.030
11 10-BC-008 Tratamiento 1 Rotativo 8-04-2018 2 69.790 1.020.990
12 30-DT-201 Tratamiento 2 Instrumentación 21-05-2018 7 102.590 800.752
13 12-TR-201 Combinado 1 Instrumentación 13-10-2015 4 32.042 502.445
14 32-TT-202 Generacion 2 Instrumentación 11-02-2018 2 12.596 249.780

INVESTIGADOR
PRINCIPAL
OPERADORES
ESPECIALISTAS
EN EL
EQUIPO/PROCESO
MANTENEDOR
DIRECCIÓN
EQUIPO ACR
24

25
Organización del Equipo
Equipo Interfuncional de RCFA: La conformación del equipo variará
dependiendo de la falla que se esté analizando y puede variar desde tres a
ocho personas y contar con recursos externos adicionales.
Entre los miembros regulares de un equipo se pueden incluir operador, técnico,
supervisor, inspector, diversos especialistas, proveedores, etc.
Al menos una persona del equipo debe ignorar los eventos de la falla y actuar
como crítico constructivo o abogado del diablo, con respecto a una de las
teorías y posibilidades que surjan de la tormenta de ideas.
Se debe promover el pensamiento no encasillado. El equipo debe determinar
su misión y lo que desean lograr.
EQUIPO ACR

Pasos Principales del Análisis
Para garantizar la efectividad de las recomendaciones en el análisis, debe existir una
conexión directa entre estos pasos.
Entender el Evento de Pérdida
Analizar la Información para Determinar
los Factores Causales
Determinar las Causas Raíces
Desarrollar las Recomendaciones
Recopilar la Información
Validar Eficacia y Crear Lección
Aprendida
26

Los problemas se conforman por:
¿Qué es una Solución?
En algunas ocasiones tomamos otros tipos de acción antes
del arreglo.
Una Solución, es una acción que tomamos para eliminar o
reducir la causa.
Causa Efecto
Solución

¿Secuencia de los Eventos - Antecedentes?
El 17/08/2010 a las
19:15 hrs. se presenta
una lluvia con descargas
eléctricas
A las 20:38 hrs. Alarmas
de apagado de motores
E, I, J y K de los
ventiladores E-4601.
A las 20:41:20 Alarmas
de paro de R-3601 por
presunta activación de
interruptor FSLL-3103
El operador del TDC evalúa y
controla las condiciones y
parámetros de todos los
equipos y variables durante
ese periodo de tiempo,
manteniendo comunicación
con personal de planta y
externo. Se estabilizan
variables de los hornos de
pirolisis, C-4401; C-4601; C-
5501, C-7401 y C-7201,
A las 20:41:14 hrs. Alarmas de
apagado de motores B, D, P y
R de los ventiladores E-4601.
Alarmas de apagado de
motores B, D, F, H, L, N, P, R
y T de los ventiladores E-
2801. Alarmas de apagado de
motores F, H, J y L de los
ventiladores E-8201.
Alarmas de apagado de
motores de las bombas P-
3301R, P-5501R y P-7501R
A las 20:41:16 hrs.
Alarmas de paro de la
turbina X-3101 por
activación de interruptor
PSLL-3128 (baja presión
de aceite de lubricación).
A las 20:42 al
presentarse la caída del
compresor se solicita el
apoyo al personal de
electricidad de turno y
notificación inmediata a
la coordinación al igual
que a bomberos y la
línea supervisora
Al ocurrir el evento el personal de
operaciones procede a bloquear
el suministro de cloro a usuarios y
tanque. Se bloquea secador A-
3701 “A” que se encontraba en
proceso de regeneración, y se
bloquea A-3701 “B” que se
encontraba en proceso, se abre el
bypass de los secadores. Además
se bloquean los convertidores y
se purgan con nitrógeno
1

29
Árbol Lógico
RCFA utiliza el método de árbol lógico para determinar las causas
raíz físicas, humanas y del sistema para cualquier tipo de falla.
Consta de seis pasos básicos.
Adicionalmente, utiliza los diagramas de factores causales, con los
cuales se establece una visión general del proceso que llevo al
incidente.

1. Describe el Evento de Falla
2. Describe los Modos de Falla
3. Hipótesis
4. VERIFICAR las Hipótesis
5. Determinar las Causas Raíces
Física y Verificar
Latentes and Verificarlas
Humanas y Verificar
La Caja Superior
© 2014 Reliability Center, Inc. All Rights Reserved.
ANALISIS DE ARBOL DE FALLAS

CAUSA HUMANA
Condicionamiento
Humano
Motivación
CompetenciaQuerer - Poder
Personalidad
Formación del
Conocimiento
(Saber)
Desarrollo de
la Habilidad
(Destreza)
Capacidad
DisposiciónFatiga Rutina Complejidad
Hábito /
Cultura
laboral

32
• El facilitador debe aclararle a un equipo de ACR el alcance (límites) e identificar los beneficios:
seguridad industrial, económicos, etc, de resolver el problema.
• Sin una definición clara de la falla, una serie modos de falla pueden arrojar un número de causas
raíces, pero es posible que las soluciones no arreglen el verdadero problema.
Caso:
• Información inicial: El operador de una unidad de procesos X se queja de que la Bomba P-010A está
en un sitio remoto y no está respondiendo a una acción que él intenta en el control.
Además, esto ya le sucedió una vez hace algunos meses este año y recuerda haber leído en el libro
de registro que por lo menos hubo otra ocasión en que sucedió esto en otro turno. Su equipo comienza
el proceso de ACR identificando el evento de la falla. Este es el problema que se está tratando de
resolver.
Paso 1: Describir el Evento de la Falla
Fallas Repetidas en la Bomba P-010A

33
• Los modos de falla ayudan a definir más a fondo la falla describiendo los modos o síntomas
que se observaron como resultado de la falla.
• Los modos de la falla son los que usted ve. Solamente nos interesan los modos de falla que
hayan ocurrido o pudiesen haber ocurrido y ser la causa del problema, no aquellos que no
tienen nada que ver con éste.
• Tormenta de ideas: el equipo determina que existen cuatro aspectos fundamentales que
pueden presentarse para que una válvula de control falle en su operación, como:
• Ruptura del Acople
• Atascamiento de cojinete
• Fractura de Eje
• Fuga por el Sello Mecánico.
Todas estas se agregan al árbol lógico del RCA.
Paso 1: Describir el Evento de la Falla
Continuación

Fractura de EjeAtascamiento
de Cojinete
Ruptura de
Acople
Fuga de
Sello
Mecánico
MODOS DE FALLAS
Pérd. de Producción
por parada Recurrente
de Bomba P-235
EVENTO
CAUSAS PROBABLES
EFECTOS
FatigaCorrosiónErosión Sobrecarga
Como Puede?
© 2014 Reliability Center, Inc. All Rights Reserved. 34

35
• Los bloques de causa de fallas se utilizan para determinar cómo y por qué los
modos de falla pudo haberse presentado.
• Se deben considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad.
• Se eliminan las causas poco realistas más adelante. Vaya más allá de lo obvio.
Evite las soluciones rápidas. Analice situaciones similares en otros lugares.
• Pregunte nuevamente cómo y por qué pudo haber ocurrido esto.
Paso 2: Tormenta de Ideas sobre Causas de la Falla
Continuación

Atascamiento
de Cojinete
¿Como Puede?
Verificación: ¿Como podemos probar cuál de esos son verdad y cuál no lo son?
Prueba de Verificación : Análisis Metalúrgico
Resultado de Prueba: Con solo la Evidencia de Fatiga
CAUSA
EFECTO
0 0 5 0
36

Prueba de Verificación: Registros de Monitoreo de Vibración
Resultado de Verificación: Registros indican que hay vibración por encima
de limites aceptables
How Can?
Inducido
TérmicamenteCAUSA
EFECTOS
Inducido
Mecánicamente
0 0 5 0
37

Prueba de Verificación: Certificación de Balanceo, historial de vibración y
Re-alineación por contratista certificado
Resultado de Verificación : Desalineación Confirmada
¿Como Puede?
DesalineaciónDesbalance Resonancia
CAUSA
EFECTOS
FatigaCorrosionErosion Sobrecarga
¿Como Puede?
Termicamente
Alta Vibración (Ind.
Mecanicamente)
0 0 5 0
0
5
0 5 0
38

Adiestramiento
Informal
Procedimiento
Inadecuado
Herramientas
Desgastadas
Inadecuado
sistema de
calidad
Prueba de Verificación : Revisar procedimiento de alineación y calidad,
equipos y herramientas de inspección, revisar registro de adiestramiento.
Resultado de Verificación : Todos los elementos son procedentes.
How Can?
DesalineaciónDesbalance Resonancia
CAUSA
EFECTOS
WHY?
0 5 0
5 5 5 5
39

Alta Vibración
(Ind.
Mecanicamente)
RAÍZ FÍSICA
POR QUÉ?
¿Como Puede?
No se realiza
alineación
(OMISIÓN –A1)
RAIZ HUMANA
Adiestramiento
Informal
Procedimiento
Inadecuado
Herramientas
Desgastadas
RAIZ LATENTE
Inadecuado
sistema de
calidad
40

Fractura de
Flecha
Atascamiento de
Cojinete
Ruptura de
Cople
Fuga por Sello
Mec.
MODOS
Parada Recurrente de
Bomba
EVENTO
Alta Vibración (Ind.
Mecanicamente
Desalineación DesbalanceResonancia
Sin Adiestrar Herramientas
Desgastadas
Procedimiento
Inadecuado
PR
HR
LR
Termica
Inadecuado sistema
de calidad
41

Flujo de Caja Esperado de la Recomendación

43
Conceptos Claves en las Recomendaciones
• Las recomendaciones son los productos más importantes de los análisis
• Las recomendaciones deben contemplar mejoras en el sistema y deben estar
orientadas a resolver la causa o causas raíces del problema
• Las recomendaciones deben inhibir el flujo de eventos
• DEBEN SER EJECUTADAS OPORTUNA Y EFECTIVAMENTE
Comunicación de Resultados y Recomendación

44
Seguimiento de los Resultados
Las recomendaciones se deben implementar de manera que resulte efectivo el
mejoramiento continuo. Esto implica proacción en lugar de reacción ante la próxima falla.
El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto más ignorado en el proceso
RCFA y es uno de los más importantes.
Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e incluir puntos tales como:
• Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.
• Lista de personas asignadas a cada punto de acción.
• Mostrar las fechas estimadas de completamiento y su estado actual.
Publicar los éxitos y mostrar los ahorros netos.
Buscar un campeón (preferiblemente un miembro influyente de la gerencia) quien asegure
que se retiren los obstáculos del camino con miras al éxito de un programa RCA.
Implementación y Seguimiento

 Edgar Fuenmayor, Aplicación de la Metodología Análisis Causa Raíz Plus en las Fallas Recurrentes de
un Motor-Ventilador, publicado en la edición Nº 217 de la revista VirtualPro Procesos Industriales.
ISSN 1900-6241. 2020. www.virtualpro.co
 BS EN 62740 Root Cause Analysis, BSI Standards Publication, ISBN 9780 580 79741 5, 2015.
 Barsalou, M. Root Cause Analysis. A step-by-step guide to using the right tool at the right time.
CRC Press. 2015.
 Carlos Parra, Adolfo Crespo, “Ingeniería de Mantenimiento y Fiabilidad Aplicada en la Gestión de
Activos”, 2da Impresión 2015, Ingeman.
 Edgar Fuenmayor, ACR Análisis Causa Raíz. Una Herramienta de Mejoramiento Continuo, publicado
en la edición Nº 12 de la revista Confiabilidad Industrial. Depósito Legal: PP200802AN2035. 2012.
www.confiabilidad.com.ve
 Robert Latino, Kenneth Latino, Mark Latino. Root Cause Analysis (Improving Performance for
Bottom-Line Results). Reliability Center, Inc. Cuarta Edición. 2011.
Bibliografías

Gyogi Mitsuta
gmitsuta@academiadeconfiabilidad.com
Edgar Fuenmayor
edgarfuenmayor1@gmail.com
Gracias por su atención…..

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