Este documento presenta información sobre el estándar BS EN 62740:2015 para el análisis de causas raíces. Explica que este estándar describe los principios básicos del análisis de causas raíces y propone técnicas para identificar las causas fundamentales de los eventos. También describe los pasos clave del proceso de análisis de causas raíces, incluido el establecimiento de hechos, el análisis para determinar cómo y por qué ocurrió el evento, y la presentación de resultados.
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Ingeniero Mecánico con 29 años de experiencia en el
área de Gestión de activos, Mantenimiento,
Confiabilidad de sistemas e integridad mecánica. Entre
las principales actividades desarrolladas destacan:
Asesor Sénior en el área de implementación de
actividades asociadas a Gestión de Activos Físicos,
mejoras de la rentabilidad de procesos productivos y
facilitador de programas de capacitación en las área de
Gestión de activos, mantenimiento y confiabilidad a nivel
privado e institucionales.
Actualmente, Gerente General de Asset Consulting CRC
Ltda e Ingeniero Consultor y Facilitador en el área de
Gestión de Activos, Confiabilidad, Integridad Mecánica,
Análisis de Riesgo e Incertidumbre. Profesor
Universitario a nivel de Maestría y Pregrado.
Ing. Robinson Medina Núñez
MSc. CMRP
Facilitador
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Formación Académica:
1. Ingeniero Mecánico: Universidad del Zulia, 1991. Matrícula Colegio de
Ingenieros de Venezuela No. 79.272
2. Diplomado en Confiabilidad de Sistemas Industriales: Universidad
Rafael Belloso Chacin - Venezuela, 2005
3. Especialización en Evaluación de Materiales e Inspección de
Equipos: Universidad Central de Venezuela, 2000
4. Maestría en Ingeniería de Confiabilidad y Riesgo: Universidad de Las
Palmas Gran Canaria, 2009
5. Maestría Integral en Gestión de Activos Físicos. Doble titulación: Máster
Integral en Gestión de Activos Físicos (Executive Master in Business &
Physical Asset Management) (Universidad Católica San Antonio.
España) y MBA Profesional "Business & Physical Asset Management"
(PMM Business School -PMM Institute for Learning España (2014 – 2015)
6. Profesional Certificado en Mantenimiento y Confiabilidad (CMRP):
The Society for Maintenance & Reliability Professionals (SMRP) No.
900000442, 2010
7. Profesional certificado A1, A2, B1 y B5 avalado por: Institute of Asset
Management. Mayo 2016
A1: The Benefits of Asset Management
A2: Introduction to Asset Management Policy
B1: The Asset Management System
B5: Implementing Asset Management Plans
8. Profesional Certificado en Gestión de Activos y Mantenimiento,
Grado Master, por La Asociación de Profesionales en Gestión de Activos y
Mantenimiento Latinoamérica. 2013
Ing. Robinson Medina Núñez
MSc. CMRP
Facilitador
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Contenido
EL ESTANDAR BS EN 62740:2015 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
INTRODUCCIÓN
El ESTANDAR BS EN 62740:2015 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
METODOLOGÍAS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
PLAN PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS
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Por naturaleza el ser humano es un solucionador de problemas,
el desarrollo de nuestra especie lo ha demostrado a lo largo de
los siglos de evolución, Por eso estamos aquí hoy.
1. INTRODUCCIÓN
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Pero a medida que forjamos un camino hacia las soluciones, a veces te
tropezamos. Generalmente, las barreras para soluciones efectivas se
encuentran en el proceso de resolución de problemas en sí y no en la
técnica que usemos para encontrar las causas de los problemas..
1. INTRODUCCIÓN
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Tal vez estamos gastando demasiado tiempo resolviendo problemas,
buscando largas listas de causas posibles pero nunca encontrando
soluciones reales y caemos en el costoso ciclo del ensayo y error.
1. INTRODUCCIÓN
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• DECONOCIMIENTO DEL PROCESO PRODUCTIVO
• NO EXISTE LA CULTURA PARA RESOLVER PROBLEMAS RECURRENTES
• INEXISTENCIA DE UN PROCESO CONSOLIDADO PARA RESOLVER PROBLEMAS
• ALTO NÚMERO DE FALLAS O INCIDENTES, NO HAY TIEMPO PARA RESOLVER PROBLEMAS, HAY QUE PRODUCIR
• SOLUCIONES INEFECTIVAS O BASADAS EN EL ENSAYO Y ERROR
• DESCONOCIMIENTO DEL ALCANCE DE LAS METODOLOGIAS DE SOLUCION DE PROBLEMAS
• LAS SOLUCIONES NO SE IMPLEMENTAN
• NO SE EFECTUA SEGUIMIENTO A LAS SOLUCIONES
• NO EXISTE UN PROCESO DOCUMENTADO DE MANEJO DEL CAMBIO
• FACILITADORES NO CALIFICADOS Y DESMOTIVADOS
1. INTRODUCCIÓN
¿CUÁLES SON LAS RAZONES PRINCIPALES POR LAS QUE EXISTEN FALLAS RECURRENTES EN NUESTROS
PROCESOS PRODUCTIVOS?
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EFECTUAR ANALISIS
DEL PROBLEMA
(ACRF)
DEFINICION DEL
PROBLEMA
IDENTIFICAR
SOLUCIONES COSTO /
EFECTIVAS
IMPLEMENTAR
SOLUCIONES
Retroalimentación
Reacción Controlada del ser Humano
SEGUIMIENTO
SOLUCIONES
Si deseamos prevenir la recurrencia de eventos indeseados
Apuntemos a las Causas
Latentes
Objetivo de la metodología de RCA
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?Sabías que al menos el 80% de las fallas que
ocurrieron en tu proceso el mes pasado, ya habían
ocurrido antes?
¿Sabías que existen un 20%de las fallas recurrentes de
tus procesos que son responsables del 80% del impacto
total en el negocio?
¿Sabías que la única manera de eliminar las fallas
recurrentes es llegar a la raíz organizacional que los
está generando?
¿Sabías que aplicar una metodología de ACR sin estar
articulada con un plan de solución de problemas
alineado a los objetivos del negocio, es como si no
hicieras nada?
Las 4 preguntas de la reactividad
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Contenido
EL ESTANDAR BS EN 62740:2015 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
INTRODUCCIÓN
El ESTANDAR BS EN 62740:2015 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
METODOLOGÍAS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
PLAN PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS
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2. LA NORMA BS EN 62740:2015
Esta Norma Internacional describe los principios básicos del
Análisis Causa Raíz (RCA)
Este estándar identifica una serie de atributos para las
diferentes técnicas RCA lo cual ayuda a seleccionar la
técnica mas adecuada.
Describe las fortalezas y debilidades de cada técnica RCA
propuesta.
La intención de este estándar es describir un proceso para
efectuar un RCA y explicar técnicas para identificar las
causas raíces que genera los eventos.
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Esta norma internacional pretende reflejar las buenas
prácticas actuales en la realización de un ACR.
Esta norma es de naturaleza general, por lo que puede
brindar orientación en muchas industrias y situaciones.
Puede que existan estándares específicos de la industria
que establezcan metodologías para aplicaciones
particulares. Si estos estándares están en armonía con
este publicación, los estándares de la industria serán
generalmente suficientes.
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El análisis de causa raíz (ACR) se refiere a cualquier
proceso sistemático que identifique factores que
contribuyeron a un evento particular de interés
(evento focal).
El ACR se realiza con el entendimiento de que los
eventos se abordan mediante la comprensión de las
causas fundamentales, en lugar de los síntomas
inmediatamente evidentes.
2. LA NORMA BS EN 62740:2015
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El ACR tiene como objetivo revelar las causas
raíces que dan origen a un problema para que
se pueda cambiar la probabilidad de que
ocurra el evento analizado o su impacto, si se
repite.
Una distinción importante que se debe hacer
es que ACR se utiliza para analizar un evento
que ha ocurrido y, por lo tanto, analiza el
pasado. Sin embargo, el conocimiento de las
causas raíz de eventos pasados puede llevar a
acciones que generen mejoras en el futuro.
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Los beneficios de realizar ACR incluyen:
• Obtener una mayor comprensión de lo que ha sucedido;
• Encontrar la fuente de los problemas para que las acciones correctivas
puedan prevenir eventos futuros;
• Identificar las causas de los eventos con resultados beneficiosos para que
puedan repetirse;
• Identificar acciones más efectivas para abordar las causas de los eventos;
• Lograr los objetivos de las investigaciones de eventos con mayor eficacia;
• Respaldar la trazabilidad entre la evidencia y las conclusiones de la
investigación del evento focal;
• Aumentar la coherencia entre las investigaciones de eventos similares;
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• ACR se refiere a cualquier proceso sistemático que identifica la causa o
causas que contribuyen a la ocurrencia de un evento.
• Para que un estudio de ACR sea efectivo debe cumplir los siguientes pasos:
PASOS CONCEPTOS Y TAREAS A REALIZAR
Iniciación Con base en el conocimiento disponible en el evento,
determine la necesidad de efectuar un RCA y definir
el propósito y el alcance.
Establecer hechos Recopilar datos y establecer los hechos de lo que
sucedió, dónde, cuándo y por quién.
Análisis Use herramientas y técnicas ACR para determinar
cómo y por qué ocurrió el evento de enfoque
Validación Distinguir y resolver las diferentes posibilidades de
cómo y por qué el evento fué causado
Presentación de
resultados
Presentar los resultados del análisis del evento
2. LA NORMA BS EN 62740:2015
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Proceso RCA
PASO 1: INICIACIÓN PASO 2: ESTABLECER HECHOS PASO 3: ANALISIS PASO 4: VALIDACIÓN
PASO 5: PRESENTACIÓN
DE RESULTADOS
conocimiento
disponible
Establecer la
necesidad, el
propósito y
alcance
Recolección
de
Información
Qué,
Dónde,
Cuando y
por Quién
Como y Por
que?
(Identificar
Causas
Potenciales
Aplicación de
herramientas
especificas
Identificar
Potenciales
causas y sus
soluciones
Datos
Y
pruebas
salidas
2. LA NORMA BS EN 62740:2015
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Criterios que se utiliza para determinar cuándo se requiere un RCA:
Cualquier evento único con un gran impacto
Múltiples eventos indeseables similares
Un parámetro que se mueve fuera de un nivel de tolerancia definido
Fallas o éxitos (cualquiera sea el nivel de efecto) que involucren
elementos críticos del equipo o actividades.
Fallas recurrentes
2. LA NORMA BS EN 62740:2015
PASO 1: INICIACIÓN
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El objetivo de este paso es comprender el evento y sus causas al estructurar los datos que se han
recopilado en un formulario que permite identificar las causas raíz que se derivan sistemáticamente. Esta
etapa implica las siguientes acciones:
Organizar la evidencia física y las declaraciones de testigos sobre acciones, eventos, condiciones y resultados;
Buscar cómo y por qué ocurrió el evento de enfoque utilizando los datos recopilados para justificar conclusiones
Modelos de causalidad, pruebas de laboratorio, listas de verificación y taxonomías o el análisis estadístico de los datos
se puede utilizar para ayudar a este proceso;
Mirando más allá de los factores causales inmediatos a por qué ocurrieron. El objetivo es buscar todo factores
causales que contribuyeron, no solo las causas obvias;
Continuar este proceso hasta que se invoque la regla de detención y se identifiquen las causas raíz. Allí pueden ser
múltiples causas raíz que pueden ser independientes o correlacionadas
PASO 2: ESTABLECER HECHOS
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Los datos deben recopilarse antes de que se pierdan (por ejemplo, antes de que la
evidencia sea alterada o eliminada. En general, los datos recopilados incluirían:
a) El contexto en el que ocurrió el evento
b) Las condiciones antes, durante y después del evento
c) Participación del personal, incluidas las acciones tomadas (o no tomadas) y las
decisiones tomadas;
d) Datos de contexto sobre el entorno, incluidos datos ambientales
e) Cómo opera la organización, incluidos organigramas, procesos y procedimientos,
entrenamiento y habilidades;
f) Datos históricos relacionados con eventos similares o precursores;
g) Desviaciones de lo esperado;
h) Interacciones con otros artículos y personal;
i) El equipo involucrado, su estado operativo y el cumplimiento de los requisitos.
PASO 2: ESTABLECER HECHOS
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Criterios para la selección de técnicas de análisis
RCA se lleva a cabo en diferentes grados de profundidad y puede usar una o varias técnicas de análisis
que van desde simples a complejas. La profundidad del análisis y las técnicas utilizadas.
debe cumplir las siguientes características:
Ser justificable y apropiado para el evento de enfoque bajo análisis y el propósito del análisis.
Debe proporcionar resultados que mejoren la comprensión de las causas fundamentales del evento.
Debe ser capaz de usarse de manera rastreable, repetible y verificable.
Las técnicas de análisis que se utilizarán se deben seleccionar en función de los siguientes factores,
• características de la técnica de análisis.
• características del evento, severidad o complejidad potencial
Características de la organización, sector o evaluación de beneficios
Propósito del análisis, p. resultados requeridos o expectativas de los interesados,
Modelo o modelos de causalidad más apropiados para los objetivos del análisis.
PASO 3: ANALISIS
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CRITERIO DESCRIPCIÓN NIVELES
Experticia Requerida Esta el método está dirigido
hacia el “usuario experto"
Es de uso exclusivo de los
expertos en el dominio del
tema?
•Intuitivo, poco entrenamiento necesario (+ )• Se requiere capacitación
limitada, p. un día(0)• Esfuerzo considerable de entrenamiento necesario,p.ej.
una semana (-)
Soporte de herramientas ¿Es necesario el soporte de
herramientas computacionales?
• Se puede aplicar bien sin dedicarsoporte de herramientas (+ )• No se
requiere soporte de herramientas, pero generalmentenecesario para una
aplicación efectiva (o)• Soporte de herramienta necesario, se puede aplicar
solo con soporte de herramientas computacionales (-)
Escalabilidad ¿Es el método escalable? Puede
el método
ser utilizado de manera rentable
para eventos simples y también
Eventos complejos?
• Escala bien con complejidad ( + )• Escalabilidad limitada, considerable
gastos generales con cada aplicación (o)• No escalable, el método completo
tiene que ser aplicado (-)
Los criterios utilizados para caracterizar las técnicas, descritos en el Anexo A de la norma , son los
siguientes:
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CRITERIO DESCRIPCIÓN NIVELES
Representación Gráfica ¿Cuál es la naturaleza del método?
s que una imagen es
mejor que mil palabras
Un método de análisis como una imagen, un gráfico,
u otra forma de ilustración, es más efectiva que
puramente
Texto escrito.
• Representación gráfica con claridad
semántica definida y cognitivamente fácil de
entender ( + )
• Representación gráfica, pero sin
semántica (o)
• No hay representación gráfica definida (-)
Los criterios utilizados para caracterizar las técnicas, descritos en el Anexo A, son los siguientes:
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Los criterios utilizados para caracterizar las técnicas, descritos en el Anexo A, son los siguientes:
CRITERIO DESCRIPCIÓN NIVELES
Reproducibilidad Son los resultados del método
¿Reproducibles? ¿Analistas diferentes
Pueden obtener resultados similares
para el mismo evento?
Los resultados pueden ser reproducidos,las diferencias
solo se observan en elRepresentación de los
resultados, redacción, etc.(+ )• Una cantidad
significativa de los resultados puede serreproducido,
pero algunas diferencias seránobservado (o)• Los
resultados dependerán del analista.experiencia (-)
Validación de Resultados ¿Es posible una validación rápida de
resultados?¿Los resultados obtenidos
sonIndependiente de la herramienta?
Que maneras existen de verificación?
Un ejemplo sería listas de verificación
Existe verificación de resultados para casitodos los
aspectos ( + )• Hay controles de verificación, p.listas de
verificación, pero no necesariamentecubrir todos los
aspectos (o)• Existen solo medios limitados para
apoyarcontroles de verificación (-)
Rigor intelectual ¿Cuán riguroso es el método? • ¿El
método es fácil de. aplicar? Son los
resultados del métodoSusceptible
verificación?
• Definido formalmente y puede ser formalmente
verificado (+ )
• Definición semiformal (o)
• Definición informal (-)
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CRITERIO DESCRIPCIÓN NIVELES
Secuencia de tiempo
¿El método contiene una
representación
de la secuencia temporal de
eventos?
• Sí ( +)
• Solo indirectamente (o)
• No (-)
Especificidad El método limita el
análisis de los factores causales
necesarios de
evento en lugar de explorar un
rango
de problemas generales que
pudieron haber contribuido al
evento.
• El método solo analiza las causas causales
necesarias
factores del evento focal (+ )
• El método puede usarse para analizar
factores contribuyentes, así como necesarios
factores causales del evento focal (o)
• El método busca problemas en general.
si eran necesarios o no
factores causales del evento focal (-)
Los criterios utilizados para caracterizar las técnicas, descritos en el Anexo A, son los siguientes:
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Contenido
EL ESTANDAR BS EN 62740:2015 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
INTRODUCCIÓN
El ESTANDAR BS EN 62740:2015 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
METODOLOGÍAS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
PLAN PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS
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Contenido
EL ESTANDAR BS EN 62740:2015 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
INTRODUCCIÓN
El ESTANDAR BS EN 62740:2015 ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
METODOLOGÍAS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
PLAN PARA LA SOLUCION DE PROBLEMAS
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¿Sabías que aplicar una metodología de ACR sin estar
articulada con un plan de solución de problemas
alineado a los objetivos del negocio, es como si no
hicieras nada?
Las 4 preguntas de la reactividad
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Pasos para la solución de problemas
1.- Conformación del
Equipos Natural de
Trabajo
2.- Localización y
jerarquización de los
problemas
3.- Aplicación de la
metodología de
Análisis Causa – Efecto
4.- Planteamiento de
Soluciones
5.- Evaluación de
Soluciones: Análisis
Costo – Beneficio
6.- Desarrollo de un
Plan para la Solución
de Problemas
7.- Seguimiento a los
resultados
8.- Registros
(Documentación)
9.- Publicar y Celebrar
los éxitos
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“ El conocimiento es una de las pocas cosas de la vida que crece cuando
se comparte”
Robinson Medina
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