Un tema para algunos tedioso, pero muy interesante, sobretodo porque si no lo piensas no lo diagnosticas :)

1. Adriana Guerra Romero
R3 de Digestivo HUFA.
Madrid - 2014

2. GENERALIDADES:
• AIP es una entidad infrecuente, cuya etiología se presume que es autoinmune.
• Pancreatitis aguda, recurrente, leve o no, presentación de masa pancreática
“tumefactive pancreatitis” ( Dx Diferencial. Linfoma vs adenocarcinoma).
• Entre los pacientes con AIP, hay un grupo con IgG4 positivo en células plasmática
no solo en páncreas sino en otros tejidos, no solo positivos sino elevados mas de
dos veces el limite superior de la normalidad
• Hay relación entre la PSC (Colangitis esclerosante primaria) y la AIP, se conoce que
hay anormalidades estructurales de la vía biliar intra /extrahepatica que a su vez
están asociados al “IgG4 disease”

3. • Etiología desconocida
• Hombre de edad media
• Clínica respiratoria muy común : Asma, alergia, linfadenopatias…
• Infiltración de células plasmáticas en tejidos, con IgG4 +, fibrosis, flebitis obliterativa,
elevación sérica IgG4
• Varias manifestaciones en un paciente:
 Pancreatitis autoinmune e IgG4 colangitis esclerosante
 Sialoadenitis esclerosante
 Fibrosis idiopática retroperitoneal
 Aortitis y periaortitis esclerosante
 Tiroiditis de Reidel o de Hashimoto
 Neumonitis intersticial o pseudotumor
 Nefritis túbulo intersticial
¿Y que co… es la enfermedad sistémica relacionada a IgG4? “IgG4
Related systemic disease”

4. Pancreatitis autoinmune Tipo 1 (linfoplasmocitaria esclerosante)
• Prevalencia Japón 0.82 por 100.000 personas
• 2% pancreatitis crónica, puede ser recurrente, NO es causa
frecuente de pancreatitis recurrente idiopática en occidente.
• Ictericia obstructiva (lo mas común)85%
• Dx diferencial: AIP con ADC páncreas, ambos cursan con
ictericia obstructiva +o - Elev IgG4 . La elevación de IgG4 >135
< 2LSN en ADC.
• TAC: Imagen de páncreas en forma de salchicha + halo de
edema circundante.

5. Colangitis esclerosante asociada a IgG4:
• Parecida a CEP*
• MEP mas frecuente de IgG4 –SD, incidencia : 70% en
pacientes con AIP.
Fibrosis retroperitoneal :
• Frecuentemente descrita como “
idiopática”
• Aorta infrarenal y las arterias iliacas
simultanea
• Mesenteritis esclerosante, fibroesclerosis,
Uropatia obstructiva
Aortitis y periaortitis:
• Aortitis no infecciosa
• Aneurisma de aorta abdominal.
• Puede también afectar aorta torácica.
Afección hepática : Frecuente, lesiones extra hepáticas
obstructivas o daño inflamatorio. Hay varios patrones
histológicos: inflamación portal con o sin hepatitis de
interfase, obstrucciones biliar, esclerosis portal, hepatitis
lobular y colestasis canalicular.

6. Otros sistemas afectados en IgG4-RD:
• Tiroiditis de Hashimoto y de Reidel
• Afectación pulmonar: tos, hemoptisis, disnea, pseudotumor, fibrosis, arteritis
obliterativa, bronquiectasias,… (Dx dif Sarcoidosis)
• Renal: Nefritis intersticial, fibrosis, infiltrado linfoplasmocitario, nódulos renales
• Sialodenitis
• Hipocomplemetemia
• Pseudolinfoma cutáneo ( cara, cuello y oídos)

7. Diagnostico:
• Histológico: infiltrado linfoplasmocitario, células con IgG4 +, fibrosis, flebitis
obliterativa. Biopsia del tejido afectado
• IgG4 serico: Elevado >135 (LSN) se correlaciona con el grado de actividad
• “Blood plasmablast as biomarkers”: Pueden elevarse a pesar de tener IgG4
normal, se realiza a través de citometría de flujo, encontrándose células CD19,
CD38, CD20, CD27.
• El diagnostico no puede ser nada mas por la IgG4 +, también debe incluir
biopsias
• Luego del dx debe hacerse :
• TAC Abdominopelvico /RMN

8. Pancreatitis autoinmune Tipo 1 (linfoplasmocitaria esclerosante)
• Prevalencia Japón 0.82 por 100.000 personas
• 2% de los pacientes con pancreatitis crónica, puede ser recurrente, aunque NO es
una causa frecuente de pancreatitis recurrente idiopática en países occidentales.
• Clínica de ictericia obstructiva (lo mas común)
• La diferenciación de AIP y ADC páncreas puede ser difícil, ambos cursan con
ictericia obstructiva y el ADC puede tener elevación de IgG4 >135 pero siempre
menor a 2LSN
• TAC: Imagen de páncreas en forma de salchicha + halo de edema circundante.
Retomando la pancreatitis
autoinmune sin IgG4-RD !!

9. TIPO DE AIP Tipo 1 Tipo 2
Histología Infiltrado linfoplasmocitario con
IgG4 +
Lesiones ductales granulociticas
con IgG4 neg
Origen IgG4 –RD Idiopática
Epidemiologia Pacientes de mayor edad Sin preferencias
Recurrencia + -
Serología Elevación de IgG4 en sangre -
Acompañantes -Colestasis
-Fibrosis retroperitoneal
-Alteración renal
-Alt glándulas salivales.
Asociación a Enfermedad
inflamatoria intestinal y Esclerosis
Multiple.
Norton J Greenberger, MD. Autoinmune pancreatitis. Nov 2013. Up to Date

10. Criterios diagnosticos de AIP HISORt:
1. Diagnostico Histológico:
2. Imágenes características en TAC/ Pancreatografía
3. Elevacion de IgG4 en suero
4. Afectación de Otros órganos:
5. Respuesta al tratamiento con Terapia con glucocorticoides.
Diagnóstico:
Dx diferencial: Colestasis +
alteración pancreática

11. 1 Diagnostico Histológico:
• Tipo 1/Pancreatitis linfoplasmocitaria esclerosante:
Esclerosis + >10 cel IgG4(+)
+
2 de los siguientes: Infiltrado periductal, flebitis
obliterativa y fibrosis acinar.
• Tipo 2 /Pancreatitis idiopática centroductal:
Lesión epitelial granulocítica en el conducto
pancreático con el mínimo de células IgG4 (+) en el
parénquima

12. 2.Imágenes características en TAC/ Pancreatografía
• TAC /RMN:
- Engrandecimiento del páncreas , bordes imprecisos que
puede evolucionar o no a una capsula
- Masa de gran densidad con dilatación o compresión del
condcto pancreático y atrofia pancreática distal
• Colangiopancreatografia (CPRE): estrechamiento del
conducto pancreático principal, puede ser difuso o focal,
proximal o distal. Tambien ayuda a diferenciar de CEP.
• USE: Visualiza páncreas , wirsung, vía biliar, PAAF. VPN 75%
para ADC y VPP 75% AIP.

13. 3. Elevación de IgG4 en suero:
• La IgG4 representa solo el 5 ó 6% del total de la IgG en pacientes sanos y los niveles
normales son inferiores a 140 mg/dl
• Concentraciones de IgG4 > o igual a 2 LSN (280 mg/dl) son altamente sugestivas de AIP .
Ampulomas ...
• Estudio:
- IgG4 AIP >> IgG4 controles ; Ademas disminuye con tratamiento con CE.
- IgG4 controles : Pacientes sanos, excepción CEP.
- IgG4 > 135 mg/dl aumenta la S: 95% y la E:97% en cuanto al Diagnostico diferencial con ADC de
páncreas
“Clinica Mayo: Hay un tipo de pacientes que no elevan IgG4 >280mg/dl a pesar de AIP, son pacientes
jóvenes, sin preferencias de genero, asociados a EII. Adicionalmente puede conseguirse valores
menores de 280 pero elevados en pacientes sin ADC páncreas con : Dermatitis atópica, asma,
parasitosis, pénfigo vulgaris o foliáceo, pero viene acompañado de aumento de IgE.”
*Anticuerpos anti PBP( Proteina enlazadora de
plasminogeno)94% AIP.
*FR, PANCA, antimitocondrial, antiMusculoliso,
antitiroglobulina.

14. 4. Afectación de Otros órganos:
• Enfermedad inflamatoria intestinal :
Principalemente Colitis ulcerosa
• Colangitis asociada a IgG4
• Adenopatias pulmonares, nódulos
o infiltrados
• Sindrome de Sjogren
• Fibrosis retroperitoneal
• Nefritis tubulointersticial
• Tiroiditis autoinmune

15. TRATAMIENTO Y PRONOSTICO:
• No establecido para el síndrome, para la AIP si basado en estudios observacionales.
• ¿A quien tratamos? SINTOMATICOS.
• CE son de primera línea. (Inducción, remisión y algunos mantenimiento)
• El tiempo de respuesta es variable: 2Sem a 4 meses (Reduccion de masa y de IgG4)
• En recaídas esta indicado el “retratamiento con esteroides” luego de inducción
exitosa con los mismos.
• Economizadores de CE (Rituximab/Aziatropina). Controvertido*
• Dosis:
• Prednisona 40 mg/d por 4 semanas *Corticoresistencia: 5 mg/d presdnisona +
rituximab 1 g IV c/15 d ( 2 dosis)
• Aziatropina 2 mg/Kg/d o Miocofenolato de mofetilo
• Mayo morbimortalidad y asociación a neoplasias, LNH.

16. • AIP es un desorden infrecuente de etiología autoinmune con características clínicas,
hitologicas, serológicas particulares
• Pensar como diagnostico diferencial en caso de masa pancreática o ampuloma
• Tiene una variedad de manifestaciones extrapancreaticas en el seno de IgG4 de la
cual forma parte la AIP tipo 1.
• El diagnostico es con HISORt
• El tratamiento es con esteroides principal,emnte prednisona 40 mg dia por max 6
sem y 5 mg/sem de amntenimiento. (Grado 1B)
• Las recaidas son mas frecuentes en los que tienen afectación biliar en ese caso se
recomienda la asociación de aziatropina.
Conclusiones:

17. REFERENCIAS:
• Pancreatitis autoinmune 168 Rev Med Hosp Gen Méx, Vol. 74, Núm. 3, 2011
• Norton J Greenberger, MD. Autoinmune pancreatitis. Nov 2013. Up to Date
• Haralampos M Moutsopoulos. Overview of IgG4 related disease. Junio 2015.