1. NATIONAL LICENSE II 2554
Sritippayawan S.

2. PRENATAL DIAGNOSIS

3. Prenatal diagnosis ที่ควรรู้
 Thalassemia
 Abnormal fetal karyotype
 Other fetal anomalies : NTDs,heart
diseases,cleft lip/cleft palate

4. How to approach
 History taking : patient history,family
history,ethnic background
 Risk factors: advanced maternal , prior
affected pregnancy,drugs and toxin exposure

5. Diagnostic tests
 Screening test : maternal serum markers,
US(NT)
 Diagnostic test : US , Amniocentesis ,
CVS,cordocentesis

6. DDx
 Chromosome anomalies :
 Autosomal: Trisomy 13,18,21
 Sex chromosome : 45,X,47,XXY
 Genetic disorders :
 AD
 AR : thalassemia
 X-linked dominant
 X-linked recessive
 Multifactorial : NTD ,cleft lip/cleft palate,heart
disease

7. Procedures
 Invasive procedure :
 CVS
 Amniocentesis
 Cordocentesis

8. Complication
Complication :
 Mother : Placental abruption , Isoimmunization
 Fetus : prematurity,stillbirth
Prognosis :
 depend on diagnosis

9. Management
 Option of terminate pregnancy,further
investigation,delivery at tertiary center
 Genetic counseling
 Pediatric surgery consultation
 Rho(D) Immune Globulin for prevent
isoimmunization
 Subsequent management : recurrent rate

10. Prenatal Diagnosis of thalassemia
 Thalassemia
 Screening test – interpretation
 Diagnostic test – interpretation
 Who are couple at risk for severe thalassemia

11. Prenatal diagnosis of NTD
Who have risk of fetal NTDs?
How to know ?

12. Prenatal Diagnosis of Down syndrome
 Down syndrome
 Who have risk of Abnormal fetal
karyotype?
 Screening test : NT,serum markers.US
 First
trimester
 Second trimester
 Diagnostic test
 First
trimester : CVS
 Second trimester : amniocentesis

13. THALASSEMIA IN
PREGNANCY
SRITIPPAYAWAN S.

14. Severe thalassemia in Thailand
 Hb Bart ‗s hydrops fetalis
 Homozygous beta thalassemia
 Beta thalassemia Hb E

15. Alpha thalassemia diseases
THALASSEMIA GENOTYPE
Hb Bart ‗s hydrops fetalis -thal 1 / -thal 1)
Hb H disease -thal 1 / -thal 2
Hb H disease with -thal 1 / Hb CS
Hb Constant Spring
Homozygous Hb Constant Hb CS / Hb CS
Spring

16. Screening thalassemia
 OF test , MCV
 DCIP , Hb E screening

17. การเขียนgenotype Beta thalassemia
 Normal
 Heterozygous Beta thalassemia (beta trait)
 Homozygous Beta thalassemia
 Beta thalassemia hemoglobin E
(Beta thal Hb E)

18. การเขียนgenotype Beta thalassemia
สัญลักษณ์ หมายถึง
 orA or N Gene  globin ปกติ
T orthal Gene  thalassemia
 0 – thalassemia OR
0 or+
+- thalassemia
E Gene Hb E

19. การเขียนgenotype Beta thalassemia
สัญลักษณ์ หมายถึง
E/E HbE homozygoys
A/E HbE heterozygous
A/+/0 or A/ thal  thal heterozygous
+/0/E or thal/E  thal /Hb E disease
A/A normal
homozygous  thal
thal /thal or +/0/+/0
disease

20. การเขียนgenotype Alpha thalassemia
สัญลักษณ์ หมายถึง
 Gene  globin ปกติ
Gene  globin ที่ 2 ตาแหน่ง

(globin haplotype)
- -, or  -thal 1  -thal 1 haplotype
- ,or  -thal 2  -thal 2 haplotype
 cs Gene Hb constant Spring
 cs Hb constant Spring haplotype

21. โจทย์ พ่อเป็นthal-1 trait (- - / )
แม่เป็น thal-2 trait (-  / )
ลูกคนแรกเป็น Hb H disease (- - / - )
ถ้าจะมีลูกคนต่อไปจะมีโอกาสเป็น Hb H disease กี่ %
A. 0%
B. 25% 
C. 50%
D. 75%
E. 100%

22. การคานวณอัตราเสี่ยงของลูกต่อสามีต่อการมีgenotype ชนิดต่างๆ
ของอัลฟา ธาลัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติ
genotype genotypeแม่
อัตราเสี่ยงของลูกต่อการมีgenotypeชนิดต่างๆ
พ่อ
--/- -  /  --/- - - /  -/- -  / 
Hb H - thal2 trait Hb H - thal 1 trait homozygous   - thal2 trait
disease (OF -) disease(1/4) (1/4) - thal2 (1/4) (1/4)
(OF +)
cs/ - -/CS - - /  - /cs -  / 
Hb CS trait Hb H disease - thal 1 trait  - thal2 / Hb  - thal2 trait
(OF - ) with Hb CS (1/4) CS(1/4) (1/4)
(1/4)
- - /  -  /  --/- - - /  -  /  / 
- thal 1  - thal2 trait Hb H - thal 1 trait  - thal2 trait normal (1/4)
trait (OF -) disease(1/4) (1/4 ) (1/4)
(OF +)

23. โจทย์ ผลการตรวจคัดกรองธาลัสซีเมียในคู่สมรส พบว่า
แม่ : OFT +,DCIP -,%HbA2 = 2.8 Not exclude -thal1trait)
พ่อ : OFT -,DCIP +,%HbA2 = 22 Hb E trait
1. จงแปลผล
2. เป็นคู่เสี่ยงธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือไม่

24. ถ้าเลือดเก่าเกิน 3 วัน อาจให้ผลลบลวงได้
OF ทั้งที่จริง ๆ แล้วเป็นพาหะ
 OF positive  OF negative
  - thal trait (~100%)  Hb E trait (30-
 - thal trait (~100%) 40%)
 Hb E trait (60-70%)  ไม่ได้เป็นพาหะธาลัสซีเมีย
DCIP
ผลบวก : Hb E, Hb H

25. ผลตรวจคัดกรองที่เป็นบวก(ผิดปกติ)
MCV < 80 fL or OF positive
And / or
DCIP positive
Work up : confirm test
ตามสามีมาตรวจ

26. Hb A 2
Result HbA2
Normal <4%
 thal - 1 trait < 4%
 thal trait 4-8%
Hb E trait 10 – 30 %
 thal/HbE disease 30-60 %
Homozygous Hb E > 60 %

27. โจทย์ คู่เสี่ยงธาลัสซีเมียชนิดไหน
OFT HbE PCR HbE
No MCV DCIP
% A2 -1
-1 
? ? ?
ญ. + ve
X X
ช. - ve ?
ชาย % A2
thal/HbE? Further investigation หญิง Hb E /DCIP

28. PRENATAL DIAGNOSIS OF NTDS

29. Neural tube defect(NTD)
 NTDs result from failure of the neural tube to close
normally between the 3rd and 4th weeks after
conception (the 5th and 6th weeks of gestation).
 Type of NTD :
 Spine (Spina bifida, meningomyelocele or
myelomeningocele ) , cranium(Anencephaly
,exencephaly, Encephalocele )
 Open NTDs : often involve spine and cranium
 Closed NTDs are usually localized and confined to
the spine

30. NTDs & AFP
 AFP : glycoprotein is synthesized by
 Fetal yolk sac
 Fetal GI tract and liver
 AFP in fetal serum and AF  until GA 13 wk. then
 and
 AFP in maternal serum after 12 wk., peaks
between GA 28 -32 weeks and then 

31. NTDs & AFP
NTDs , ventral wall defects
permit AFP to leak into the AF,
maternal serum
AFP in maternal serum and AF
Women who carry fetuses with NTDs have
:MSAFP at GA 16 – 18 wk. > 2.5 MoM

32. Risk factors of NTDs
 95 % of NTDs occur in the absence of risk factor or family
history
 NTDs : genetic causes and multifactorial disorders
 Recurrence rate
 4 % : couple has previous child with NTD
 5 % : either parent was born with NTD
 10% : couple has 2 affected children
 Etiology in some population : mutation MTHFR  impaired
homocysteine and folate metabolism

33. Risk Factors for Neural-Tube Defects
Family history of neural-tube defects
Exposure to certain environmental agents
Diabetes (hyperglycemia)
Hyperthermia
Drugs and medications
Genetic syndrome with known recurrence risk
Some racial or ethnic groups and/or living in high-risk
geographical regions
Production of anti- folate receptor antibodies

34. Some Risk Factors for NTDs
Genetic cause
•Family history—multifactorial inheritance
•MTHFR mutation—677CT
•Syndromes with autosomal recessive inheritance : Meckel-Gruber Roberts Joubert
Jarcho-Levin HARDE—hydrocephalus–agyria–retinal dysplasia–encephalocele
•Aneuploidy Trisomy 13 Trisomy 18 Triploidy
Exposure to certain environmental agents
•Diabetes—hyperglycemia
•Hyperthermia Hot tub or sauna Fever (controversial)
•Medications Valproic acid Carbamazepine Coumadin Aminopterin Thalidomide
Efavirenz
Geographical region—ethnicity, diet, other factor
•United Kingdom ,India,China,Egypt,Mexico,Southern Appalachian United States

35. Prenatal diagnosis of NTD
 Screening test : maternal serum AFP at 2nd
trimester
 GA 15 – 20 wk.
 Upper normal limit of maternal serum AFP = 2.0-
2.5 MoM( Abnormal if > 2.0 – 2.5 MoM)
 Diagnosis test : ultrasound

36. Screening test : MSAFP at 2nd trimester
  MSAFP  risk for NTD and other
disorders
  MSAFP  risk for Down syndrome

37. Factors influence of the maternal serum AFP level
 Maternal weight : reflect the volume of
distribution
 GA : maternal serum AFP 15 % /wk. during
the 2nd trimester
 Race or ethnicity : African American women
have 10 %  serum AFP (but low risk NTDs)
 DM : serum AFP may be  than non DM
women
 Twins :  use higher screening threshold
(≥ 3.5 MoM)

38. Unexplained  Abnormal MSAFP often forcast
a poor pregnancy outcome
Low birth weight
Oligohydramnios
Placental abruption
Fetal death

39. Maternal serum
AFP (MoM) adjusted
markers screening
for maternal age ,
(triple screening AFP ≥2.0MoM
BW,ethinicity,GA,
test at GA 15 -20
twins,DM
weeks
US evaluate to
AFP≥2.5 MoM exclude twins , fetal
US
(Abnormal result) death and
recalculate AFP

40. โจทย์ สตรีตั้งครรภ์ตรวจ AFP พบว่าเท่ากับ 3.0 MoM
จะพบได้ในโรคใด
a. Cystic fibrosis
b. Down syndrome
c. Polycystic kidney disease
d. Neural tube defect
e. Nephroblastoma

41. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 18 ปี G2P1 GA 5 weeks
ประวัติบุตรคนแรก เป็น spina bifida
จะให้คาแนะนาอะไรเพื่อป้องกันการเกิดภาวะดังกล่าวซ้า
a. Iron
b. Zinc
c. Folic acid
d. B6
e. Thiamine

42. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 31ปี ประวัติบุตรคนแรก ไม่มี
กระโหลกศีรษะ มาตรวจการตั้งครรภ์
ควรให้การดูแลรักษาอย่างไร
a. ให้ตั้งครรภ์ต่อไปได้
b. นาสามี ภรรยามาตรวจความผิดปกติของโครโมโซม
c. ให้กินFolic acidเสริม
d. ให้กินธาตุเหล็กเสริม
e. ให้กินแคลเซียมเสริม

43. Prevention of neural tube defects
 Periconceptional folic acid supplementation reduces the
incidence of neural tube defects by 50 - 70 %
 Women who have risk for NTDs :
 women with a previously affected child
 Women who take anticonvulsant drugs
 family history of NTD
 insulin-requiring diabetes

44. Prevention of neural tube defects
 Folic supplementation : started at least
one month prior to conception and continue
throughout the first trimester.
 Dose 4 mg daily

45. Prevention of neural tube defects
Primary prevention in low risk women
 Folic supplementation should be started at
least one month prior to conception and
continue throughout the first trimester.
 Dose 400g(0.4mg) daily

46. DOWN SYNDROME AND
ABNORMAL FETAL
KARYOTYPE

47. Who should be worked up

48. RISK FACTORS FOR GENETIC DISORDERS
 Advanced Maternal Age
 Previous Pregnancy Affected by Chromosomal
Abnormality
 History of Early Pregnancy Loss
 Advanced Paternal Age
 Ethnicity
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

49. Women with Increased Risk of Fetal Aneuploidy
Singleton pregnancy and maternal age older than 35 at delivery
Dizygotic twin pregnancy and maternal age older than 31 at delivery
Previous autosomal trisomy birth
Previous 47,XXX or 47,XXY birth
Patient or partner is carrier of chromosome translocation
Patient or partner is carrier of chromosomal inversion
History of triploidy
Some cases of repetitive early pregnancy losses
Patient or partner has aneuploidy
Major fetal structural defect by sonography

50. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 40 ปี G1P0 GA 8 weeks
มาฝากครรภ์ ครั้งแรก กังวลว่าลูกจะเป็นDown
syndrome
จงบอกโอกาสที่จะทารกจะเป็น Down syndromeเมื่อ
คลอด
a. 1:50
b. 1:100
c. 1:200
d. 1:300
e. 1:400

51. Singleton Gestation—Maternal Age-Related Risk for Down Syndrome
and
Any Aneuploidy at Midtrimester and at Term
Down Syndrome Any Aneuploidy
Maternal Age Midtrimester Term Midtrimester Term
35 1/250 1/384 1/132 1/204
36 1/192 1/303 1/105 1/167
37 1/149 1/227 1/83 1/130
38 1/115 1/175 1/65 1/103
39 1/89 1/137 1/53 1/81
40 1/69 1/106 1/40 1/63
41 1/53 1/81 1/31 1/50
42 1/41 1/64 1/25 1/39
43 1/31 1/50 1/19 1/30
44 1/25 1/38 1/15 1/24
45 1/19 1/30 1/12 1/19

52. โจทย์ นางสมศรีอายุ 48ปี สามีอายุ 50ปี ประวัติมีลูกคนแรก
เป็นDown syndrome ขณะนี้อายุ2ปี อยากมีลูกคนที2 ท่าน
่
จะให้คาแนะนาอย่างไร
a. ฝากครรภ์ตามปกติ
b. ตรวจโครโมโซมเด็กทารก
c. แนะนาผสมเทียมโดยใช้อสุจิผู้อื่น
d. แนะนาทาIVFโดยใช้ไข่ของผู้บริจาค
e. ไม่ต้องตั้งครรภ์

53. Prenatal Diagnosisที่ควรรู้
 Down syndrome
 Screening test : NT,serum markers,US
 First trimester
 Second trimester
 Diagnostic test
 First trimester : CVS
 Second trimester : amniocentesis

54. Strategy Analytes DR (%)
First-trimester screen NT, PAPP-A, hCG or free -hCG 79–87
NT (First trimester) NT 64–70
Triple test MSAFP, hCG or free -hCG, uE3 60–69
Quadruple (Quad) test MSAFP, hCG or free -hCG, uE3, inh 67–81
First-trimester screen & Quad test—
Integrated screen 94–96
results withheld until Quad test completed
First-trimester screen & Quad test
— 1% offered diagnostic test after first
Stepwise sequential
trimester screen — 99% proceed to Quad 90–95
screen
test, results withheld until Quad test
completed
First-trimester screen & Quad test
— 1% offered diagnostic test after first-
Contingent sequential trimester screen — 15% proceed to Quad
88–94
screen test, results withheld until Quad test
completed — 84% have no additional test
after first-trimester screen

55. First-Trimester Screening
 GA 11 - 14 weeks.
 hCG or free -hCG
 and PAPP-A(pregnancy-associated plasma
protein A )
 sonographic evaluation : NT
 or a combination of both.
In the first trimester, for Down syndrome fetus
• serum hCG levels are >2.0 MoM
• PAPP-A levels are < 0.4 MoM

56. First-Trimester Screening
 NT measurement  3.5 mm with a normal
karyotype  targeted us examination , fetal
echocardiography or both
measured between
GA11(0/7)and 13(6/7) wks.

57.   nuchal translucency is associated :
 structural cardiac abnormalities
 skeletal dysplasias

58. 2nd trimester screening
Test values for triple markers
screen
Test Unconjugated
MSAFP hCG
Estriol
Trisomy 18   
NTD  ↔ ↔
Trisomy 21   

59. Aneuploidy Risk Associated with
Selected Major Fetal Anomalies
Abnormality Approximate Population Aneuploidy Risk Common Aneuploidiesa
Incidence (Percent)
1/300 Early US;1/2000
Cystic hygroma 50 45X,21,18,13, triploidy
Birth
Nonimmune hydrops 1/1500–4000 B 10–20 21,18,13,45X triploidy
Ventriculomegaly 1/700–3000 B 5–25 13,18,21, triploidy
Holoprosencephaly 1/16,000 B 40–60 13,18,22, triploidy
Dandy Walker complex 1/30,000 B 30–50 18,13,21, triploidy
Cleft lip/palate 1/500–3000 B 5–15 18,13
Cardiac defects 10–30 21,18,13,45X, 22q
5–8/1000 B
microdeletion
Diaphragmatic hernia 1/2500–10,000 B 5–15 18,13,21
Esophageal atresia 1/2000–4000 B 10–40 18,21
Duodenal atresia 1/5000 B 30–40 21
Jejunal/ileal atresia 1/3000 B Minimal None
Gastroschisis 1/2000–5000 B Minimal None
Omphalocele 1/4000 B 30–50 18,13,21, triploidy
Clubfoot 1/1000 B 5–20 18,13

60. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์G2P0A1 GA 25 wk. G1 แท้งจากทารก
บวมน้า จะตรวจว่าลูกในท้องมีภาวะบวมน้าได้อย่างไร
A.Amniocentesis
B.Cordocentesis
C.ตรวจfetal cells จากเลือดแม่
D.Ultrasound

61. Hydrops fetalis
Non immune hydrops Immune hydrops
 Cardiovascular disease  Rh isoimmunization
 Abnormal fetal karyotype
 Chondrodysplasias
 Twin pregnancy
 Hematologic disease
Williams Obstetrics, 23e Chapter 29.
 Thoracic
Diseases and Injuries of the Fetus and
 Malformation sequence
Newborn
and genetic syndrome
 Metabolic
 Urinary tract
 Infection

62. Diagnosis
 targeted sonographic
 laboratory evaluations

63. HYPERTENSION IN
PREGNANCY

64. APPROACH
HYPERTENSION IN
PREGNANCY

65. • Who have risk factor?
• Classification of hypertension in pregnancy and
criteria for diagnosis
• Who should be investigation of preeclampsia?
• How to management when preeclampsia occur ?
• When and route of delivery ?
• What are complication of preeclampsia?

66.  Nulliparity
 Advanced maternal age
 Obesity
 African – American ethnicity
 Multifetal gestation
 Pregnancy-associated factors : Hydatidiform mole ,
Hydrops fetalis , Multifetal gestation
 Specific medical conditions: GDM, type I diabetes, obesity,
chronic hypertension, renal disease, thrombophilias and
APS

67. โจทย์ Predisposing factor of pre-eclampsia is
A. Anemia
B. Multigravida
C.Dead fetus in utero
D.Multiple pregnancy
E. Chronic renal failure

68. Classifies HT in pregnancy
 Gestational hypertension
 Preeclampsia : mild / severe
 Eclampsia
 Chronic hypertension
 Chronic hypertension with superimposed
preeclampsia
 HELLP syndrome

69. โจทย์ Earliest sign of preeclampsia
A.Hypertension
B.Proteinuria
C.Headache
D.Visual disturbance
E.---

70. Common pathophysiologic changes seen
in patients with preeclampsia
 Cardiovascular effects:
Vasoconstriction and  cardiac output.
 BP
the earliest clinical finding of preeclampsia

71. โจทย์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 33 ปี GA 33weeks มาฝากครรภ์
วัดความดันโลหิตได้ 140 / 90 mmHg, พัก 15 นาทีวัดซ้าก็ยังได้
เท่าเดิม ตรวจโปรตีนในปัสสาวะได้ 1 +
จงให้การวินิจฉัย
a. Eclampsia
b. Mild preeclampsia
c. Severe preeclampsia
d. Gestational hypertension

72. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-22.
Suchila Sritippayawan 01/02/54 72

73. Preeclampsia : Management
Gestational age
Term (GA ≥ 37 wks) Term (GA>37 wks)
yes
Delivery&MgSO4 Severe disease present ?
no
Expectant Rx until term

74. Mild preeclampsia GA < 37 wk.
 Bed rest
 BP monitoring
 Urine monitoring
 Lab evaluation
 Fetal surveillance : NST

76. การดูแลในระยะIntrapartum
 เฝ้าระวังภาวะsevere preeclampsia /eclampsia
(BP, sign and symptom)
 Prophylaxis seizure : MgSO4
 Controlled BP if BP ≥160/110 mmHg):
Hydralazine /Antihypertensive drugs
 Monitor : vital signs,reflex,sign Magnesium
toxicity
 Continuous fetal monitor

77. Severe Preeclampsia :
Management
 Admit
 Stabilized MgSO4 for seizure prevention
 BP control
 Work up lab
 Termination of pregnancy

78. Severe Preeclampsia :
Management(Preterm)
No severe conditions which should immediately delivery
GA 24 - wks.
steroids
delivery

79. Severe preeclampsia :
Management
 Termination of pregnancy when :
 Term pregnancy
 Severe preclampsia with sign of acute renal failure
, thrombocytopenia , pulmonary edema,hepatic
injury,DIC
 Suspected abruptio placenta
 Eclampsia
 HELLP syndrome
 Non reassuring fetal status
 Severe IUGR
 Labor or labor of rupture of membranes

80. Indications for delivery in preeclampsia
ด้านแม่ ด้านลูก
 อายุครรภ์ ≥ 38 สัปดาห์
 มีภาวะ Severe fetal
 ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้
growth restriction
 Severe preeclampsia
 มีภาวะ Nonreassuring
(อาการและอาการแสดง, lab)
results from fetal
 Eclampsia
testing
 HELLP syndrome
 Placental abruption
 Oligohydramnios

81. Route of delivery
 Vaginal route delivery is preferred
 Unfavorable cervix  ripening cervix
 Depen on maternal and fetal condition
 ข้อควรระวัง : ไม่ให้ ERGOMETRINE
ให้oxytocin แทน
C/S delivery reserved for OB indication
01/02/54 Suchila Sritippayawan 81

82. การดูแลในระยะPostpartum
 Most Rapid improved / Some may worsening
 Continue MgSO4 for 24 hr
 Monitoring of
 Blood pressure
Hydralazine or nifedipine PRN BP > 160/110
 maternal symptoms
 measurements of fluid intake and urine output.
 Follow up 2 wk after discharge
If hypertension persist , give thiazide or beta-
blockers or nifedipine

83. Management : eclampsia
 Prevention of maternal hypoxia and
trauma
 Blood pressure control
 Prevention of recurrent seizures
 Delivery when : stabilized and seizures
have been controlled

84. Management : eclampsia
Mode of delivery depend on
 Gestational age
 Bishop score, whether the patient is in
labor
 Fetal condition and position

85. Management : eclampsia
The definitive treatment of eclampsia is
delivery, irrespective of gestational age
The best way to treat the fetus is to
stabilized the mother
C/S should be reserved for OB condition

86. Management : eclampsia
Stabilizing the mother by administering anticonvulsant drugs
and oxygen Treating severe hypertension (if present)
can help the fetus recover in-utero from the effects of
maternal hypoxia, hypercarbia, and uterine hyperstimulation
if10 – 15 min with no improvement despite maternal
and fetal resuscitative interventions
occult abruption ?
emergent delivery should be considered

87. A. Oral antihypertensive drug
B. Diuretics
C. MgSO4
D. Induction of labor
E. Expectation with materno-fetal
observe

88. โจทย์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 31 ปี GA 32weeks มาฝากครรภ์ตามนัด
วัดความดันโลหิตได้ 130 / 90 mmHg, ตรวจโปรตีนในปัสสาวะได้ 1 +
ไม่มีอาการปวดศีรษะ ตามัว จุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ไม่มีตกขาว คันช่องคลอด
ปัสสาวะไม่แสบขัด แพทย์แนะนาให้ไปวัดความดันโลหิตที่
สถานีอนามัยใกล้บ้าน และนัดมาฝากครรภ์อีก 1 lสัปดาห์ต่อมา
วัดความดันโลหิตได้ 170 / 110 mmHg, ตรวจโปรตีนในปัสสาวะได้ 3+
ท่านจะให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
a. ให้ MgSO4
b. ให้ Pethidine
c. ให้ Oxytocin
d. ให้ Diazepam

89. โจทย์ A 32-week primigravida comes to the antenatal clinic
for her regular appointment. The physical examination
shows 2 kg weight gain in 2 wks, BP 160/110 mmHg,
edema over all extremities, 3+ DTR, and 2+ proteinuria.
The most appropriate initial management is
A. Diazepam
B. Furosemide
C.Hydralazine
D.Calcium gluconate
E. Magnesium sulfate

90. A. Observed
B. C/S emergency
C. MgSO4 then observe
D. MgSO4then try ND
E. MgSO4then C/S

91. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 18ปี G1P0 อายุครรภ์ 30
สัปดาห์ มาห้องคลอดด้วยอาการปวดศีรษะ
วัดBPได้ 160/110 mm Hg
เจาะเลือดตรวจ พบว่ามีelevated liver function test
และPlatelet count 60,000/mm3
การดูแลที่เหมาะสมสาหรับผู้ปวยรายนี้คือ
่
a. ให้oral antihypertensive therapy
b. platelet transfusion
c. MgSO4 therapy and induction of labor
d. IV Immunoglobulin therapy

92. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 30ปี G1P0 อายุครรภ์ 29
สัปดาห์ มาฝากครรภ์ตามนัด วัดBPได้ 140/90 mm Hg
เจาะเลือดตรวจ liver function test และPlatelet count
ปกติ Urine protein 2+
การดูแลที่เหมาะสมสาหรับผู้ปวยรายนี้คือ
่
a. Induction of labor
b. Cesarean section
c. Antihypertensive therapy
d. Expectant management

93. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 25ปี G1P0 อายุครรภ์ 38
สัปดาห์ มีอาการปวดศีรษะ รู้สึกว่าลูกดินน้อยลง
้
วัดBPได้ 180/110 mm Hg uterine size ~ date ,
DTR +3,Urine protein 2+
ควรให้ยาใด
a. Diazepam
b. MgSO4
c. Antihypertensive drug
d. ------
e. -------

94. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 26ปี G2P1อายุครรภ์ 32สัปดาห์ มาฝาก
ครรภ์ตามนัดแพทย์ให้นอนโรงพยาบาลเพราะวัด BPพบว่าBPได้
170/110 mm Hg ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ หลังพัก วัด BPซ้า =
150/98 mmHg proteinuria = 1 + แพทย์สงlabและให้นอนพัก
่
ในโรงพยาบาล ข้อใดเป็นขั้นตอนต่อไปของการดูแลผู้ป่วยรายนี
a. Induced labor : vaginal delivery
b. Cesarean section
c. Phenytoin
d. Labetalol
e. Dexamethasone

95. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 32 ปี G3P2 GA 35 wk.
underlying CHT ช่วงANC BPไม่เกิน 140/90 mmHg,no
proteinuria มาANC ครั้งล่าสุด BP > 140/83 mmHg urine
protein 24ชม.=0.35 g
การดูแลขันตอนต่อไปคือ
้
(A) Administer oral furosemide
(B) Prepare for emergent delivery
(C) Restart the patient‘s prepregnancy
antihypertensive
regimen
(D) Restricted activity and close monitoring as
an outpatient following initial inpatient
evaluation
(E) Start hydralazine

96. DM IN PREGNANCY

97. Approach Diabetes in
pregnancy
97 2/1/2011

98.  Finding : who has risk of DM in pregnancy
 Screening GDM : 50 gm GCT
 Confirm diagnosis : who has positive 50gm
GCT(100gm OGTT)
 Classified type of DM : GDM A1,A2 ,PGDM
 Management :
 antepartum ,intrapartum ,postpartum
 Maternal and fetus
98 2/1/2011

99. สิ่งที่ควรรู้
 Classification of DM : overt DM (PGDM),GDM
 Screening GDM : who,when ,how
 Complication of DM : Maternal , fetus
 Interpretation of BS
 Management : control DM , monitor
complication,time of delivery and route of delivery

100. โจทย์ ผู้ป่วยหญิงอายุ 39 ปี น้าหนัก 65 กก.สูง 152 ซม.
ป้าเป็นเบาหวาน ลูกคนแรกน้าหนักแรกคลอด 4200 ก.
ข้อใดเป็นความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานของผู้ป่วย
รายนี้มากทีสุด
a. อ้วน
b. เตี้ย
c. ป้าเป็นเบาหวาน
d. ลูกคนแรกเป็นmacrosomia
e. อายุแม่> 25ปี

101. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 30 ปี G3P2 GA 25wk. มีประวัติ
ครรภ์ที่แล้วเป็นGDM
ครรภ์นี้ เมื่อ GA 10 wk.FBS=110 mg/dL,no glucouria
ผู้ป่วยคุมอาหารเอง 2-3 wk.PTA มีอาการ
polyuria,fatigue
จะดูแลผู้ปวยรายนี้อย่างไรต่อไป
่
(A) Administer a 3-hour glucose tolerance test
(B) Administer a 50-g 1-hour glucose tolerance test
(C) Begin insulin therapy
(D) Check a urinalysis and start insulin if urinalysis
reveals glucose in the urine
(E) Prescribe metformin to be taken daily

102. กลุ่มความเสี่ยงต่า (พบทุกข้อต่อไปนี้) ที่แนะนาว่า
อาจไม่จาเป็นต้องตรวจคัดกรอง
102
 หญิงตั้งครรภ์อายุ<25ปี
 มีเชื้อชาติที่มีความเสี่ยงต่า ( ยกเว้นเชื้อชาติ Hispanic, African, Native
American, South or East Asian origins)
 ไม่มีประวัติครอบครัว ญาติใกล้ชิดเป็นเบาหวาน
 นน.ก่อนตั้งครรภ์และนน.ที่เพิ่มระหว่างตั้งครรภ์ปกติ (BMI< 26 kg./m2)
 ไม่มีประวัติทางสูติศาสตร์ที่ผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับ
GDM(macrosomia,stillbirth,malformation)
 ไม่เคยมีประวัติระดับน้าตาลในเลือดผิดปกติ
ADA ,Diabetic
Suchila Sritippayawan care 2004;(Suppl 1):S88 – 90
2/1/2011
2/1/2011
Chula

103. Recommended Screening Strategy Based on Risk
Assessment for Detecting Gestational Diabetes
High Risk
Perform blood glucose testing as soon as feasible. If
gestational diabetes is not diagnosed, blood glucose
testing should be repeated at 24-28 weeks or at any
time a patient has symptoms or signs suggestive of
hyperglycemia
High risk — women with marked obesity, strong family
history of type 2 diabetes, prior gestational diabetes,
or glucosuria
103 2/1/2011

104.  The best time to screen for DM during
pregnancy :
 GA 24 – 28 weeks
 Patient with ≥ 1 risk factors for developing
GDM should be screened at
 The first prenatal visit and
 GA 24 – 28 weeks or
 symptoms or signs suggestive of
104 hyperglycemia 2/1/2011

105. Who have risk factor of GDM
50 gm glucose challenge test
for 80% detection
ค่าผิดปกติ ≥ 140 mg/dL
100 gm OGTT Diagnostic test
105 Suchila Sritippayawan 2/1/2011
2/1/2011

106. 100 gm OGTT
Fasting plasma glucose 105 mg/dL
1 hour 190 mg/dL
2 hour 165mg/dL
3 hour 145mg/dL
ผิดปกติ ตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป
GDMA1
GDM
106 Suchila Sritippayawan
GDMA2
2/1/2011
2/1/2011

107. โจทย์ ผู้ปวยหญิงอายุ38ปี เป็นเบาหวาน ตั้งครรภ์ GA
่
30wks. มาด้วยเจ็บครรภ์คลอดและปัสสาวะบ่อย ตรวจ
พบมดลูกอยู่ระดับลินปี่ คลาส่วนของทารกไม่ชัด FHS
้
152/min Uterine contraction 1ครั้งใน 30นาที
PV: cervix dilated 1cm , effacement 50% อยาก
ทราบว่าสาเหตุที่ทาให ้เกิด ลักษณะในผู้ปวยรายนี้คือ
่
A. Macrosomia
B. Twin pregnancy
C. Myoma uteri
D. Polyhydramnios
E. Urinary tract infection

108. Etiology of polyhydramnios
Etiology %
Idiopathic 60
Maternal DM 19
Multiple 7.5
gestation(TTTS)
Blood group 5
incompatibility
Congenital 8.5
malformation

109. Fetal malformations associated with
polyhydramnios
anencephaly , encephalocele Iniencephaly
CNS defects ,hydranencephaly
esophageal atresia, duodenal atresia ,small
bowel obstruction ,omphalocele ,
GI obstruction
gastroschisis,cleft palate, diaphragmatic
hernia
cystic adenomatoid malformation of the
Respiratory tract lungs,chylothorax
Fetal renal harmatoma, Unilateral
GU tract ureteriopelvic junction obstruction
Cardiovascular vulvular incompetence,Ebstein’s anomaly ,
system arrythmias,TTTS
fetal akinesia , skeletal dysplasia,myotonic
Musculoskeletal
dystrophy
system

110. Diagnosis polyhydramnios
Technique cm.
AFI >24 - 25 cm
Vertical single deepest
pocket volume :
 Mild 8 -11cm (80%)
 Moderate 12 – 15 cm (15%)
 Severe ≥ 16 cm (5%)

111. Evaluation
Screening DM
 Detailed sonographic examination for
anomalies
 Fetal karyotype (in case severe
polyhydramnios,fetal anomaly)
 Coombs’test : Rh isoimmunization
 Infection screening : syphilis

112. Screening GDM
 50 g GCT
 Positive screening :  140 mg/dL

113. กลุ่มความเสี่ยงต่า (พบทุกข้อต่อไปนี้) ที่แนะนาว่า
อาจไม่จาเป็นต้องตรวจคัดกรอง
113
 หญิงตั้งครรภ์อายุ<25ปี
 มีเชื้อชาติที่มีความเสี่ยงต่า ( ยกเว้นเชื้อชาติ Hispanic, African, Native
American, South or East Asian origins)
 ไม่มีประวัติครอบครัว ญาติใกล้ชิดเป็นเบาหวาน
 นน.ก่อนตั้งครรภ์และนน.ที่เพิ่มระหว่างตั้งครรภ์ปกติ (BMI< 26 kg./m2)
 ไม่มีประวัติทางสูติศาสตร์ที่ผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับ
GDM(macrosomia,stillbirth,malformation)
 ไม่เคยมีประวัติระดับน้าตาลในเลือดผิดปกติ
ADA ,Diabetic
Suchila Sritippayawan care 2004;(Suppl 1):S88 – 90
2/1/2011
2/1/2011
Chula

114. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 32 ปี มาANC GA 22 wk. มีประวัติเป็น
DM มา 3 ปีใช้ insulinมาตลอด FBS 105 mg/dL,2hr.PP BS
139 mg/dL
จะinvestigation อะไรเพิ่มเติม
A. BPP
B. Maternal serum triple screening test
C. Maternal serum AFP
D. Fetal Doppler US
E. Fetal echocardiography 

115. a. อ้วน BMI 28.1 กก./ตารางเมตร
b. เตี้ย
c. ป้าเป็นเบาหวาน
d. ลูกคนแรกเป็นmacrosomia
e. อายุแม่> 25ปี

116. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 30 ปี G2P1 12 weeks มาฝากครรภ์
เคยคลอดทารกหนัก 3900 กรัม มีป้าเป็นเบาหวาน
ผู้ป่วยหนัก 72 กก. สูง 155 ซม.
ข้อใดเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ต้องคัดกรองเบาหวาน
a. อ้วน BMI 29.96 กก./ตร.เมตร
b. เตี๊ย
c. ป้าเป็นเบาหวาน
d. เคยคลอดทารกตัวโต

117. โจทย์ ข้อใดไม่ใช่ indication ในการตรวจ screening GCT in
pregnancy
A. History of preterm labour
B. History of stillbirth
C.History of LGA
D.Family history of DM
E. Persistent glucosuria

118. DIABETES INSULI
DURATI VASCULAR
CLASS ONSET AGE N
ON (Y) DISEASE
(Y) NEED
Gestational diabetes
A1 Any Any 0 0
A2 Any Any 0 +
Pregestational diabetes
B >20 <10 0 +
C 10-19 or 10-19 0 +
D <10 or >20 + +
F Any Any + +
R Any Any + +
T Any Any + +
H Any Suchila Sritippayawan
Any 2/1/2011 + +

119. โจทย์ หญิง 32 ปี มาฝากครรภ์ครั้งแรกตอนนี้อายุครรภ์ 22 wks
ผู้ป่วยเป็นเบาหวานมา 3 ปี ได้ Insulin มาตลอด ตรวจ FBS =105
mg/dl 2 hour glucose = 139 mg/dl จะ investigation อะไร
เพิ่มเติม
1. BPP
2. Maternal serum triple test
3. Maternal serum AFP
4. Fetal Doppler U/S
5. Fetal echography

120. Complication :Pregestational Diabetes Mellitus
(PGDM)
 Malformation :
 Caudal regression syndrome (rare)
 Sirenomelia (rare)
 cardiovascular malformations (↑occur 2- 5
fold
compared to the non-diabetic population)
 genitourinary tract
 musculoskeletal anomalies
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

121. Complication :Pregestational Diabetes Mellitus
(PGDM)
Maternal effect :
 Chronic hypertension
 Preeclampsia
 Microalbuminuria and diabetic nephropathy may
complicate pregnancy prognosis
 Diabetic retinopathy
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

122. Complication :Pregestational Diabetes Mellitus
(PGDM)
Maternal effect :
 Ketoacidosis: (insulin resistance  insulin
deficiency)
 Common risk factors : new onset diabetes;
infections(influenza and UTI); poor patient
compliance; insulin pump failure; and
treatment with β-mimetic tocolytic
medications and antenatal corticosteroids
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

123. Complication :Pregestational Diabetes
Mellitus (PGDM)
Maternal effect :
 Infection (DM type 1)
Common infection : candida vulvovaginitis , UTI ,
URI ,puerperal and pelvic infection
4% antepartum pyelonephritis develop (with DM
type 1)
 screening for asymptomatic bacteriuria
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

124. Management
Goal :
 to lower the likelihood of Macrosomia
 To reduce neonatal hypoglycemia
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

125. Management :
Pregestational Diabetes Mellitus
 Prepregnancy counseling
 Glycemic control during gestation : Diet ,insulin
 Fetal assessment
 Timing and mode of delivery
 Glycemic management during labor
 Postpartum care and lactation
 Contraception
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

126. Prepregnancy counseling
 Optimal care and patient education : prevent early
pregnancy loss and congenital malformation
 Preconceptional glucose control
 Prepandial glucose : 70 – 100 mg/dl
 Postpandrial glucose : 1 hr. < 140 mg/dl
2 hr. < 120 mg/dl
 Glycated Hb : within 3 SD of normal mean
 Folic acid supplement 400 g/day
(periconception – during early pregnancy) to
decrease NTD
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

127. Glycemic management during pregnancy
PGDM
 The management of diabetes in pregnancy
must focus on excellent glucose control
achieved using a careful combination of
diet, exercise, and insulin therapy
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

128. Glycemic management during pregnancy
PGDM
 Caloric requirement :
 usually require 30–35 kcal/kg/d.
 Caloric composition includes
 40–50% from complex,high-fiber carbohydrates
 20% from protein
 30–40% from primarily unsaturated fats.
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

129. Fetal assessment
 Early US : fetal viability and to accurate date the
pregnancy
 Target US GA 18 – 20 weeks
 Periodic US : to confirm fetal growth
 Antepartum fetal monitoring :
 Initiation of testing at GA 32–34 weeks
 Earlier GA in high risk conditions.
 Daily fetal movement count
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

130. Indication for delivery in diabetes pregnancy
Fetal  Non reactive , positive CST
 Reactive positive CST, mature fetus
 GA 40 – 41 weeks
 U/S evidence of Fetal growth arrest
 Decline in fetal growth rate with decreased AF
Maternal  Severe preeclampsia,
 Mild preeclampsia mature fetus
 Markedly falling renal function( Cr clearance <
40 ml/min)
Obstetric  Preterm labor with failure of tocolysis
 Mature fetus , inducible cervix
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

131. Timing and route of delivery
 Early delivery may be indicated :
 in patients with vasculopathy, nephropathy
 poor glucose control
 prior stillbirth
 patients with well-controlled may be allowed to
progress to their expected date of delivery as
long as antenatal testing remains reassuring
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

132. Timing and route of delivery
 To prevent traumatic birth injury :
Cesarean delivery may be considered if the
EFW > 4,500 g in women with diabetes.
 Notify neonatologist
 Stop insulin after placental was removal
 Beware shoulder dystocia
Suchila Sritippayawan 2/1/2011

133. INFECTION OF PREGNANCY

134. โจทย์ หญิงอายุ 34 ปี มีอาการปัสสาวะแสบขัดและเจ็บที่บริเวณ
ช่องคลอด ตรวจร่างกายพบ vesicular lesion with shallow
ulcer at vulva
จงให้การวินิจฉัย
A. Herpatic vulva
B. Molluscum contagiosum
C. Candiadiasis at vulva
D. Syphilis

135. Genital Herpes Candidiasis vulvovaginitis
Syphilis ulcer

136. Central dimpling bumps multiple umbilicated flesh-
Diameter 2-5 mm, firm colored or hypopigmented
Painless papules.

137. Candida vulvovaginitis
 Hx : Vulvar pruritus is the dominant feature of
vulvovaginal candidiasis
 PE : erythema of the vulva and vaginal
mucosa and vulvar edema
 Discharge : thick, adherent, and "cottage
cheese-like

138. โจทย์ GA 20 weeks มีกลิ่นและคันที่ช่องคลอดมา 2
สัปดาห์ ตรวจร่างกายพบว่า แดงที่ปากช่องคลอด ตก
ขาวสีเหลืองเขียว มีฟอง ช่องคลอดแดง cervix สี
แดงคล้า (ไม่บอกว่ามี curd) จะให้ยาอะไรรักษา
1. oral doxycycline
2. oral tinidazole
3. oral ketoconazole
4. oral fluconazole
5. clotrimazole Vg

139. Vulvaginal infections in pregnancy
 Bacterial vaginosis :
 In pregnancy, it is associated with preterm birth
 treatment does not reduce preterm birth, and routine screening is not
recommended
 Rx(symptomatic) : Metronidazole 500 mg twice daily orally for 7 days
 Candidiasis :
 Asymptomatic colonization : no treatment
 Characteristic : profuse, irritating discharge associated with a pruritic,
tender, edematous vulva
 Topical treatment is recommended (Clotrimazole, miconazole, nystatin,
and terconazole)

140. Vulvaginal infections in pregnancy
 Trichomoniasis :
 Characteristic : foamy leukorrhea with pruritus and irritation
 (Some studies) In pregnancy, it is associated with preterm birth
but treatment has not decreased this risk
 screening and treatment of asymptomatic women is not
recommended during pregnancy
 Rx : single 2-g dose of Metronidazole

141. โจทย์ ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์อายุ 19 ปี GA 40 wk. มี
genital lesion herpes เป็นครั้งแรก จะวางแผนดูแล
ผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
a. Cesarean section
b. Oxytocin
c. Prostaglandin
d. Amniotomy
e. รอจนเจ็บท้องคลอด

142. Rx Dx BV CV TV
Metronidazole Clotrimazole(100mg) Metronidazole
Non pregnanct (500mg) 1X2 oral 1tab vg 2 g orally in a
x7 days suppo.x7days single dose
The same as non Treat (symptom)
pregnant Treat (symptom)
pregnant
Sexual partner Not treat Not treat Treat
The same as HIV
The same as HIV The same as HIV neg
HIV
neg neg
When persist or
F/U no no
recur within 2 mo.

143. Genital HSV infection and pregnancy
 Fetal and neonatal effect :
 Fetal infection : congenital HSV (hydrops fetalis , fetal
demise,survivor (skin lesion,CNS manifestration)
 Neonatal infection : SEM ,manifestration , CNS
manifestration (meningoencephalitis) , disseminated
disease
 When the risk of neonatal infection occur
 Route of delivery
 Treatment for prevention or decreased risk of
neonatal infection

144. Risk factors for neonatal herpes
 The risks are greatest :
women with primary genital herpes in the 3rd
trimester particularly within 6 weeks of
delivery),

145. Approach pregnant women with Hx HSV infection
women without symptoms and
signs of genital herpes or
prodromal symptoms
They can be deliver vaginally

146. Recommendation of CDC and ACOG
Cesarean delivery should
be offered
Who have history of Who have ruptured of
genital herpes
membranes > 6 hours,
Who have active lesions or
(although the benefit is not
prodromal symptoms at
the time of delivery clearly proven)

147. Approach pregnant women with Hx HSV infection
Cesarean delivery
not recommended for
women with recurrent genital herpes
and active nongenital HSV lesions

148. Treatment
 In women with first episode genital HSV :
Acyclovir (400 mg PO three times daily) 7 - 14 days , regardless of
the timing of infection during pregnancy
( to decrease duration of lesion and viral shedding)
 In women with a history of recurrent genital HSV, or primary
infection during pregnancy:
suppressive Acyclovir (400 mg three times daily) be given at GA 36
weeks through delivery
 Women who do not have a history of genital herpes but HSV-2
seropositive : not recommend antiviral therapy

149. Recommended doses of antiviral medication for
Herpes in pregnancy
Indication Acyclovir Valacyclovir
Primary or 1st 400 mg po tid 1 g bid for 7-14
episode HSV for days
7-14 days
Symptomatic 400 mg po tid 500 mg po bid
recurrent HSV for 5 days for 5 days
Daily 400 mg po tid 500 mg po bid
suppressive from GA 36 from GA 36
therapy wk.to delivery wk.to delivery
Obstet Gynecol 2005;106:845-56

150. A. ส่งUAหา UTI
B. ใช้ถุงยางอนามัยเวลามีเพศสัมพันธ์
C. ตรวจculture GC จากcervix,urethra
D. แนะนาให้สามีมาตรวจSTD
E. ตรวจเลือดscreen STD (syphilis,HIV)ตามปกติ

151. โจทย์ ผู้หญิงอายุ 28 ปี อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ตรวจ VDRL reactive
titer = 1:32, FTA-ABS positive ให ้การรักษาเป็น Benzathine
penicillin 2.4 ล ้านหน่วย ทางกล้ามเนื้อเป็นเวลา 3 สัปดาห์ ต่อมา
ตรวจซ ้าตอน อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ VDRL = 1:8 ท่านจะให ้การ
รักษาที่เหมาะสมที่สุดอย่างไรต่อไป
A. วัด VDRL ซ้า ตอนหลังคลอด 6 สัปดาห์
B. ฉีด Benzathine penicillin ซ้าในขนาดและเวลาเท่าเดิม
C. ฉีด Benzathine penicillin 2.4 หน่วย ครั้งเดียว
D. ให ้penicillin หยดทางหลอดเลือดด า 1.2 ล ้านหน่วย
ระยะเวลา____
E. เปลี่ยนยาเป็น erythromycin วันละ 2 กรัม 30 วัน

152. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์มี genital wart จงให้การดูแล
รักษา
A. Podophyllin
B. Trichloroacetic acid
C. Interferon
D. 5-FU
E. Imiquimod

153.  Podophyllin : a plant-based resin that blocks cell
division at metaphase and leads
 Trichloroacetic acid : destroy the wart tissue via
chemical coagulation of tissue proteins
 5-FU :a pyrimidine antimetabolite that interferes
with DNA synthesis
 Imiquimod :a positive immune response
modifier, which acts by local cytokine induction

154. Genital wart during pregnancy
 Three important issues
 Worsening of the disease in the pregnant state
 Choice of safe and effective treatment
 Potential vertical transmission to the fetus

155. External genital warts during pregnancy
 During pregnancy  impaired immune 
increased proliferation of condylomata.
 During the post-partum period  spontaneous
regression.

156. Treatment
 Aims of treatment : debulking symptomatic
genital warts.
 Eradical of warts during pregnancy is not
always necessary

157. Treatment
Effective regimen for genital warts :
 80-90% TCA solution applied typically once a
week
 Cryotherapy
 Laser ablation ?
Podophyllin resin
Podofilox – gel or solution are not
recommended in
5-FU cream pregnancy
Imiquimod cream

158. Route of delivery
Current OB data :
 Data support the rarity of
perinatal HPV transmission ไม่แนะนาให้
 Limitation understanding of ➙ ผ่าตัดคลอดเพื่อ
ลดการติดเชื้อ
the development of
laryngeal papillomatosis
การติดเชื้อของทารกไม่เกี่ยวข้องกับ
route of delivery

159.  ถ้าเห็น genital condyloma ในเด็กอาจ
เนื่องจาก
สัมผัสlesionในระหว่างคลอดทางช่อง
คลอด
ถ้าในเด็กโตให้ rule out sexual abuse
ด้วย

160. Rubella in pregnancy
สิ่งที่ต้องรู้
 การแปลผลเลือด คนที่ไปสัมผัสโรคมา
 อายุครรภ์ที่แม่เป็นผื่นและทารกในครรภ์มีโอกาสติด
เชื้อ
 อายุครรภ์ที่มีโอกาสเกิดcongenital rubella
syndrome

161. Rubella in pregnancy
 สตรีอายุ 26 ปี เป็นครูระดับประถมศึกษา มาปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์
เรื่องหัดเยอรมัน
ท่านจะแนะนาอย่างไร
-Hx
ก .ไม่มีความเสียงไม่ต้องตรวจเลือด
่
-Serologic testing :
ข. ฉีดวัคซีน ไม่ต้องคุมกาเนิด IgG
ค. ฉีดวัคซีน คุมกาเนิด 1 เดือน -ถ้าไม่มภูมิคุ้มกัน ฉีดวัคซีนและ
ี
ง. ส่งตรวจrubella Ig M คุมกาเนิดประมาณ 1 เดือน
จ. ส่งตรวจrubella IgG

162. Rubella & pregnancy
 การติดเชื้อของทารก ผ่านทางรกในขณะตั้งครรภ์
 เป็นสาเหตุที่ทาให้เกิดความพิการของทารกแต่กาเนิด
ที่รุนแรง
 ถ้าสตรีตงครรภ์ไม่มีภูมิคุ้มกัน มีการติดเชื้อ
ั้
 จะตรวจพบไวรัสในเลือดก่อนมีอาการ
ของโรค ประมาณ1สัปดาห์
 หลังผื่นเริ่มขึ้น 1-2 สัปดาห์จะเป็นช่วงที่
มีระดับ antibodyสูงสุด

163.  Incubation period 12-23 days
 20 – 50 % of infections may be asymptomatic

164. ผลต่อทารก
 ความเสี่ยงของทารกในครรภ์ที่จะติดเชื้อและมี
ความพิการแต่กาเนิดขึ้นกับอายุครรภ์ขณะที่แม่
เป็นผื่น
 Risk of fetal infection
 GA < 12 wks. Risk = 80%
 GA 13-14 wks. Risk = 54%
 2nd trimester Risk = 25%

165.  Consequence of fetal infection
 spontaneous infection
 seropositive , normal –appearing
infant(infection may remain subclinical for
months)
 Congenital rubella infection

166. Congenital rubella infection
Findings :
 Eye : cataract and congenital glaucoma
 Heart disease : pulmonary artery stenosis
 Sensorineural deafness : the most common single
defect
 CNS defect : microcephaly,paraencephalitis, brain
calcification, mental retardation
 Pigment retinopathy
 purpura
 Hepatosplenomegaly and jaundice
 Radiolucent bone disease
 Symmetrical IUGR

167. ผลต่อทารก
 ความเสี่ยงของทารกในครรภ์ที่จะมีความพิการแต่
กาเนิด (congenital rubella syndrome)
 ถ้าทารกติดเชื้อที่GA < 11 wks. พบพิการทุกราย
 ถ้าทารกติดเชื้อที่ GA 13-16 wks. พบพิการ =
35%
 ถ้าทารกติดเชื้อที่ GA > 16 wks. จะไม่พบความ
พิการเลย

168. การวินิจฉัย
 ควรตรวจantibodyตั้งแต่ ภายใน2-3วันหลังผื่นเริ่ม
ขึ้น
และตรวจซ้าหลังจากนั้นอีก 1 สัปดาห์เพื่อดูการ
เพิ่มขึ้นของระดับantibody
 IgM จะพบได้ตั้งแต่เริ่มมีผื่นจนกระทั่ง4 สัปดาห์หลัง
เริ่มมีผื่น
 IgG พบได้ตั้งแต่เริมมีผื่นและยังคงอยู่ตลอดชีวต
่ ิ

169. เมื่อผู้ป่วยมีลักษณะทางคลินกสงสัยว่าติดเชื้อหัดเยอรมัน
ิ
ระยะเวลาที่มาพบ
1st HAI titer 2nd HAI titer แปลผล
แพทย์หลังผื่นขึน
้
<1:8(1:10) เท่าเดิม ไม่ใช่rubella , no immune
<3วัน
<1:8(1:10) 4-fold เป็น rubella
(ตรวจซ้าอีกใน1wk)
≥ 1:8(1:10) เท่าเดิม ไม่ใช่rubella , มีimmune
<1:8(1:10) เท่าเดิม ไม่ใช่rubella , no immune
3-7วัน 1:8-1:32
(ตรวจซ้าอีกใน1wk) (1:10-1:140)
เท่าเดิม ไม่ใช่rubella , มีimmune
≥1:64(1:80) สูงกว่าเดิม ไม่แน่ ,ตรวจIgM
<1:8(1:10) - ไม่ใช่rubella , no immune
>7วัน 1:8-1:32
(1:10-1:140)
- ไม่ใช่rubella , มีimmune
มาฟังผลใน1-2wk.
≥1:64(1:80) - อาจเป็นrubella,ตรวจIgM

170. รายที่มีประวัติไปสัมผัสโรคมา
1st HAI 2nd HAI แปลผล
<1:8(1:10) เท่าเดิม ไม่ติดเชื้อ,ยังไม่มีภูมิ
<1:8(1:10) สูงกว่าเดิม ติดเชื้อ
≥ 1:8(1:10) เท่าเดิม ไม่ติดเชื้อ,มีภูมิแล้ว
≥ 1:8(1:10) 1:64(1:80) ตรวจหาIgM
1st HAI <1:8 เจาะเลือดครั้งที่สองเมื่อครบ 1ด หลังไปสัมผัสโรคมา
1st HAI ≥ 1:8 เจาะเลือดครั้งที่สองในวันที่มาฟังผล
IgM ผล + = เพิ่งเป็นrubellaมา 4-6wks.
IgM ผล - = เป็นrubellaมาเกิน 4-6wks

171. Prevention
 Rubella vaccination should be avoided 1
month before or during pregnancy (attenuated
live virus) (CDC 2000)

172. TWIN PREGNANCY

173. โจทย์ Most common cause of perinatal
death in twin pregnancy
a. Antepartum hemorrhage
b. Birth asphyxia
c. IUGR
d. Prematurity
e. Twin – twin transfusion

174. โจทย์ “Locked twins”ทารกแฝดคนที่หนึ่ง
และสองจะอยู่ในท่าใด
a. Cephalic – Breech
b. Breech – Breech
c. Cephalic – Cephalic
d. Breech – Cephalic
e. Cephalic - Transverse

175. ―Locked twins‖
Breech – Cephalic
✔

176. โจทย์ the most common presentation at
delivery of near term twins are
vertex - vertex 40%
a. Both cephalic ✔ vertex - breech
breech - vertex
26%
10%
breech - breech 10%
b. Both breech vertex - transverse 8%
others 6%
c. One cephalic , one breech
d. One cephalic , one transverse
e. One breech , one transverse

177. OTHERS

178. หญิงไทย G2 มาฝากครรภ์ GA 18 wk ตรวจเลือด
แม่ A- พ่อ B+ (อาจสลับกัน ประมาณนี) ถาม
้
ทาไรต่อ
1. Anti D
2. Cordocentesis
3. direct comb
4. Amniocentesis
5. indirect coomb

179.  The direct Coombs' test : detection of antibody on the
surface of the RBC
 The indirect Coombs’test : detection antibodies
against RBCs that are present unbound in the patient's
serum.
 The indirect Coombs’test is used to screen pregnant
women for antibodies that may cause hemolytic
diseasee of the newborn

180. Isoimmunization
 Etiology : maternal Ab production in response
to exposure to RBC Ag
 Rh isoimmunization : Ab against to Rh group
 Rh Ag are present on fetal cells by the 38th
day postconception

181. Rh isoimmunization
Fetus : Rh
positive
Mother : Rh
negative and RBC
sensitization
Hemolytic disease

182. Hemolytic disease of the newborn
(Erythroblastosis fetalis

183. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 20 ปี G1P0 GA 38 wk. car
accident มาที่ห้องฉุกเฉิน มีเลือดออกทางช่องคลอด ต่อมา
คลอดบุตร เสียเลือด 900ml ขณะนี้ผู้ป่วยรายนี้ปลอดภัยแล้ว
ทราบข้อมูลจากการฝากครรภ์ พบว่าRh negative Anti D
negative
ขั้นตอนต่อไปในการดูแลผู้ป่วยรายนี้
a. Perform CBC
b. Transfuse PRC
c. Performed Kleihauer-Betke test
d. Give additional Rh immune globulin
e. Assess neonatal Rh Ag status

184. Kleihauer-Betke test : the number of fetal red cells
in the maternal circulation to measure the amount of
fetal Hb transferred from a fetus to a mother's
bloodstream
• the differential resistance of fetal hemoglobin to
acid
•Positive test : the rosette test
•Maternal red blood cells
appear as pale "‖

185. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 27 ปี G1P0 GA 27 wk. มาที่ERเนื่องจาก
อุบัติเหตุจากรถMC ไม่มีอาการปวดท้อง ท้องแข็ง ไม่มีเลือดออก
FHSอยู่ในเกณฑ์ปกติ ตรวจร่างกาย Abd :not tender
PV cervix:os close no effacement ,no bleeding per vagina
Lab : Rh +(ไม่รู้ผลของพ่อ) ไม่มีHx blood transfusion ,
Kleihauer-Betke test shows a combination
of pale and stained RBCs.
(A) Administer an appropriate dose of IM Rh0(D) immune globulin
(B) Amniocentesis to measure the amniotic fluid bilirubin level
(C) Emergent cesarean section
(D) Induction of vaginal labor with prostaglandins and oxytocin
(E) Treatment with betamethasone

186. Indication for Anti-D immunoglobulin in
unsensitized pregnant women
 Abortion
 Ectopic pregnancy
 Antepartum bleeding(1st ,2nd trimester)
 Abdominal trauma
 After amniocentesis,CVS
 After external cephalic version

187. Management : maternal Rh neg
with unsensitized
 Treat with Rh immunoglobulin at GA 28 wk.
and after delivery(within /72 hr.) if the Fetal is
Rh positive
 Dose 300g of Rh immunoglobulin can protect
from an exposure of up to 30 ml of fetal blood

188. Management : maternal Rh neg
with sensitized
Assess GA
by US
Check
paternal
blood type
Paternal Rh :
Paternal
homozygous for D or
Rh neg
heterozygous for D
No further Assess
manageme prior OB
nt Hx
Serial
maternal Ab
titer ,US ,MCA
Doppler
velocimetry

189. โจทย์ หญิงตั้งครรภ์อายุ 31ปี GA 4 wk. ,kANC
underlying disease SLEมา 5 ปี กิน low dose
Prednisone มี renal insufficiency(Cr = 1.3 mg/dL)
clinical SLE stableมาประมาณ 6 เดือน
ทารกมีความเสี่ยงในข้อใดต่อไปนี้เพิ่มขึ้น
(A) Acute renal failure
(B) Chorioretinitis
(C) Complete heart block
(D) Ebstein’s anomaly
(E) Rash

190.  Chorioretinitis : Toxoplasmosis infection,CMV
infection
 Ebstein’s anomaly (malformation
of the tricuspid valve and right ventricle) :
Lithium
 Rash : neonatal lupus มี erythematous annular
lesions on the scalp and periorbital area. the
rash is typically mild and resolves by 6–8
months of age.

191. ULTRASOUND IN OB

192. โจทย์ หญิงอายุ 26 ปี อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ การตรวจ
ultrasoundเพื่อประเมินอายุครรภ์ ข้อใดแม่นยาที่สุด
a. Femur length
b. Biparietal diameter
c. Crown rump length
d. Abdominal circumference
e. Head circumference

193. การประเมินอายุครรภ์และลักษณะที่พบในระยะ
ไตรมาสแรก(TVS)
 4 - 5 wk by LMP : เห็น gestational sac
 5 – 6 wk by LMP: เห็น yolk sac (hCG ~7,200 mU/ml)
 6 – 7 wk by LMP : เห็น fetal echo ,fetal heart beat
 MSD > 20 mm.
 hCG ~10,800 mU/ml
 CRL ตั้งแต่ 5 mm.ควรจะเห็นfetal heart beat ทุกราย
 7 – 8 wk. by LMP : เห็น fetal movement ได้
 MSD > 30 mm. Rhombencephalon จะเด่น
 8 – 9 wk. by LMP : เห็น physiologic omphalocele ,แขนขา
choroid plexus,แนวไขสันหลัง

194. การประเมินอายุครรภ์ในระยะไตรมาสแรก
Crown – rump – length(CRL)
เหมาะสมสาหรับการประเมิน
อายุครรภ์ 7 – 14 สัปดาห์ มี
ความแม่นยาในการทานาย
มาก
✔
มีความแม่นยาที่สุดที่อายุ
ครรภ์ 6.5 – 10 สัปดาห์
 Menstrual age (weeks) =
CRL (cm) + 6.5

195. การประเมินอายุครรภ์ในระยะไตรมาสที่สองและสาม
BPD , HC
A FL
C

196. โจทย์ Transvaginal USG at GA 8 wk พบ sac 30 mm.
ไม่มี embryonic echo ทาอะไร
A.Transquillizer and rest
B.Progestin and rest
C.Laparoscopy
D.Medical or surgical termination of pregnancy
E.Serial B-HCG

197. Abnormal pregnancy during 1st trimester
 Viable pregnancy : เห็น yolk sac , fetal echo.fetal
heart
 Nonviable pregnancy : early embryonic death , blighted
ovum, ectopic pregnancy,molar pregnancy
Diagnosis early embryonic death :
TAS CRL 9 mm ไม่เห็น fetal heart
TVS CRL 5 mm ไม่เห็น fetal heart

198. Mean gestational sac diameter
MSD(mm) GA(wk)
2 4
5 5
10 ต้องเห็น yolk 6
sacแล้ว
20 7
25 8