HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HUNT Y HESS FISHER TOMOGRAFIAS SANGRADO

1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
MONTES MARTINEZ ALEXIS
NEUROCIRUGIA

2. 2015

3. EPIDEMIOLOGIA
• ¼ PACIENTES HSA MUEREN
• 50 % SECUELAS
• I: VARIABLE
– CHINA 2/100.000
– FINLANDIA 22/100.000
– PROMEDIO MUNDIAL 2-16 /100.000
12-15% MUEREN FUERA DEL HOSPITAL
AUMENTA CON EDAD >50 AÑOS
MUJERES 1.2 VECES MAS FRECUENTE

4. • > HISPANOS
• HTA
• FUMAR
• OH
• SIMPATICO
• COCAINA
• MUJER
• ANEURISMA
• HSA PREVIAS
• FAMILIA
• RIÑON POLIQUISTICO
• EHLERS –DANLOS
EPIDEMIOLOGIA
ANEURISMA C. ANTERIOR MAS
FRECUENTE RUPTURA < 55 A
ANEURISMA POSTERIOR > HOMBRE
BASILAR : DEJAR OH

5. ESTATINAS Y CA++ ANG PROTEGEN
• ANEURISMAS ROMPEN
MAS FACIL ASI SEAN
PEQUEÑOS EN FUMADORES
+ HTA
INFLAMACION
• FACTOR NUCLEAR
• TNF
• BAJO IMC
• FUMAR
• DIETA
• YOGURTH
• STRESS LABORAL O
FINANCIERO AUMENTA
RIESGO

7. F. PROPIOS DEL ANEURISMA
• TAMAÑO > 8 MM
• TAMAÑO VS VASO
PARIENTE
• TORTUOSO
• BASE ESTRECHA
• TAMIZAJE PARIENTES
PRIMER GRADO SE
JUSTIFICA COSTO
BENEFICIO
• PACIENTES A QUIENES SE
LES OBLITERO UN
ANEURISMA TIENEN BAJO
RIESGO DE RERUPTURA
• ALUGUNOS REQUIEREN
NUEVA TERAPIA
ENDOVASCULAR

8. FACTORES PRONOSTICOS
• SEVERIDAD DE LA
PRESENTACION CLINICA ES
EL MAS FUERTE INDICADOR
PRONOSTICO EN HSA
• USAR ESCALAS VALIDADAS
• H/H O WFN
• ANCIANOS
• ENF. PREVIAS SEVERAS
• RESANGRADO
• EDEMA CEREBRAL GLOBAL EN
TAC
• HX. INTRAVENTRICULAR O
INTRACEREBRAL
• HGLICEMIA
• FIEBRE
• ANEMIA
• NEUMONIA/SEPSIS
• TTO CENTROS POCA
EXPERIENCIA

9. RECOMENDACIONES H. NATURAL
DETERMINAR SEVERIDAD ENF
CON ESCALAS VALIDADAS IB
CUIDADO CON RIESGO DE
RESANGRADO , EVALUAR URGENTE Y
TRATAMIENTO IB
REFERIR DESPUES DEL ALTA AL PTE PARA EVALUACION
COMPLETA COMPRENSIVA, COGNITIVA, COMPORTAMIENTO Y
PSICOSOCIAL II B

10. CLINICA /DIAGNOSTICO
EL PEOR DOLOR DE CABEZA DE
MI VIDA
• 10-43% TIENEN DOLOR
CENTINELA , EMPEORA PX
• AUMENTA 10 V EL RIESGO DE
SANGRADO
• NAUSEA VOMITO RIGIDEZ
NUCAL
• PERDIDA DE CONCIENCIA ,
DEFICIT NEUROLOGICO
• FOTOFOBIA CONVULSIONES
• 12% MUEREN PREVIA
ATENCION MEDICA
• TASA DE NO DX : 12 %
• AUMENTA 4 V EL RIESGO DE
MUERTE O DISABILIDAD A
UN AÑO
• 1.4% TIENEN HSA A PESAR
DE TAC NORMAL

13. • HSA ES EL 1% DE LAS
CEFALEAS QUE CONSULTAN
A URGENCIAS
• CONVULSIONES (20%)
• TAC S: 99%
1°s 3 dias
• 5-7 dias TAC PUEDE NORMAL
PL
• XANTOCROMIA
• RNM TECNICA RECUPERACION
INVERTIDA ATENUADA DE
FLUIDOS
• DENSIDAD PROTOES , IMAGEN
PESO DIFUSION
• SECUENCIAS DE GRADIENTE
ECO
TAC
PILAR DX

15. MULTIPLES PRUEBAS DX
• ANGIORESONANCIA
ANEURISMAS < 3 MM
• MAS TIEMPO + COSTOS
• PTE QUIETO
ANGIOGRAFIA X SUSTRACCION
DIGITAL(DSA)
DSA + 3D
• TAC MMBE : TAC
MULTISECCION CON
ELIMINACION HUESO
• TAC ENERGIA DUAL
• ANGIOGRAFIA CEREBRAL
• TAC VOLUMENTRICO DE
PANEL PLANO

16. CLINICA /DX
HSA EMERGENCIA MEDICA ,
REQUIERE ALTO NIVEL
SOSPECHA
LISTA DE TRABAJO AGUDA TAC
SIN CONTRASTE SI NO DX : PL IB
TAC GUIA EL TIPO DE TTO PARA
EL ANEURISMA SI NO ES
CONCLUSIVO ANGIOGRAFIA DE
SUSTRACCION DIGITAL
RNM PUEDE SER RAZONABLE PARA
EL DX DE HSA EN PACIENTES CON
TAC NO CONCLUSIVO
RNM NEGATIVA NO OBVIA PL
PACIENTES CON HSA PARA
DETECCION DE ANEURISMA
SALVO QUE YA TUVIERAN DX
Y SIRVE PARA PLANEAR TTO

17. MEDIDAS PREVENIR RESANGRADO
RESANGRADO
• AUMENTA MORTALIDAD
• EMPEORA PX
• RIESGO ES MAXIMO 2-12
HR
• PREVALENCIA
RESANGRADO 4-13%
(<24hr)
FX RX
• DEMORA TTO
• MAL ESTADO
NEUROLOGICO A LA
ADMISION
• PERDIDA CONCIENCIA
• CEFALEA CENTINELA
• DOLOR >1 HR
• ANEURISMA GRANDE
• PAS >160 MM HG

18. CONTROL DE TA :
NICARDIPINA/LABETALOL/CLEVIDIPIN
A
ANTIFIBRINOLITICO
• ACIDO AMINOCAPROICO
• A TRANEXAMICO
PERO NO ESTAN APROBADOS
POR FDA PARA
PREVENCION DEL
RESANGRADO
PREVIENE EL RESANGRADO

19. PREVENCION RESANGRADO
MIENTRAS DE OBLITERA EL
ANEURISMA DEBE SER
CONTROLADA LA TA CON UN
AGENTE TITULABLE MANTENIENDO
PPC Y PREVINIENDO EL
RESANGRADO IB
MAGNITUD CONTROL TA NO SE
HA DETERMINADO PARECE SER
RAZONABLE <160 MM HG IIA
PACIENTES QUE SE DEBE
RETRASAR LA OBLITERACION
DEL ANEURISMA TTO
ANTIFIBRINOLITICO ES
RAZONABLE IIA

20. TRATAMIENTO
QX
• HASTA 1991 METODO
PRINCIPAL
ENDOVASCULAR
• MENOR MUERTE Y
DISCAPACIDAD (RRR 24%)
• MENOR DISCAPACIDAD
• MENOR EPILEPSIA
• PERO MAS RIESGO DE
SANGRADO Y RECURRENCIA
PUNTO CRITICO ES EL
GROSOR DEL DM DEL CUELLO
DEL ANEURISMA

21. RECOMENDACIONES MANEJO
CLIPAJE QX O COILS
ENDOVASCULAR DEL
ANEURISMA ROTO DEBE SER LO
+ TEMPRANO POSIBLE PARA
DISMINUIR RX RESANGRADO IB
OBLITERACION COMPLETA
DEL ANEURISMA ES LO
RECOMENDADO SIEMPRE
QUE SEA POSIBLE IB
DETERMINACION DEL TTO DEL
ANEURISMA DADO POR LA
EXPERIENCIA QX Y
ENDOVASCULAR , DEBE SER
MULTIDISCIPLINARIO SEGÚN PTE Y
CARACTERISTICAS IC
PACIENTES CON ANEURISMA
ROTO QUE PUEDEN TENER
CUALQUIERA 2 TTOS ELEGIR
ENDOVASCULAR IB

22. RECOMENDACIONES MANEJO
EN AUSENCIA DE
CONTRAINDICACION PTES QUE VAN
A QX O COILS DEBEN SEGUIRSE
TARDIAMENTE CON IMÁGENES Y
VER INDIVIDUALMENTE SI
REQUIEREN RETRATAMIENTO IB
CLIP MICROQUIRURGICO GRAN
CONSIDERACION EN PTES CON
HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO EXTENSO
(>50 ML) Y ANEURISMAS DE ACM
CONSIDERAR COILS
ENDOVASCULAR EN ANCIANOS
>70 AÑOS SOBRETODO SI ALTO
GRADO IV/V Y ANEURISMAS
BASILAR IIB
STENT ES RIESGOSO PERO
CONSIDERARLOS SOLO
CUANDO LO DEMAS HA SIDO
EXCLUIDO III C

23. HOSPITAL
HOSPITALES BAJO VOLUMEN
HSA CONSIDERAR REMITIR A
CENTROS DE ALTO VOLUMEN
QUE TENGAN ATENCION
MULTIDISCIPLINARIO Y
NEUROINTENSIVISMO I B
< 10 PTES AÑO :
HOSPITALES BAJO
VOLUMEN
>35 PTES AÑO :
HOSPITALES ALTO
VOLUMEN
HOSPITALES DEBEN
MONITORIZAR ANUALMENTE
SUS COMPLICACIONES QX IIA
HOSPITALES DEBEN
ACREDITARSE Y VERIFICAR
STANDAES DE SUS MEDICOS
INDIVIDUALES QUE TRATEN
ANEURISMAS IIA-C

24. ANESTESIA PARA QX O T.
ENDOVASCULAR
CONTROL HEMODINAMICO
MINIMIZAR RX RUPTURA
PROTECCION CEREBRAL DE LA ISQUEMIA
HIPOTENSION DAÑINA

25. • CAIDA > 50% TA : MAL DESENLACE
• HIPERGLICEMIA INTRAQX MAL PRONOSTICO
• >129 MG DL ALTERACION CONCIENCIA
• >152 MG DL DEFICIT NEUROLOGICO
• HIPOTERMIA ES SEGURA PERO NO PARECE
MOSTRAR GRAN BENEFICIO

26. • CLIPAJE TEMPORAL DURANTE QX NO
MEJORIA PRONOSTICO
• HIPERTENSION INDUCIDA SI EL CLIPAJE VA A
SER >120 SEG
• PARO CARDICACO TEMPORAL CON
ADENOSINA SI ALTO RIESGO SANGRADO
• ENDOVASCULAR: SEDACION CONCIENTE VS A.
GENERAL SI SE ROMPE: CRANIOTOMIA
• HIPERVENTILACION/DIURESIS OSMOTICA
• TTO HTIC

27. MANEJO ANESTESICO
MINIMIZAR EL GRADO Y
DURACION DE LA
HIPOTENSION
INTRAOPERATORIA DURANTE
LA QX DEL ANEURISMA IIA-B
DURANTE LA OCLUSION
TEMPORAL DEL VASO HAY
ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS
Y HTA INDUCIDA PUEDEN
CONSIDERARSE IIB-C
HIPOTERMIA INDUCIDA
DURANTE LA QX ANEURISMA NO
SE RECOMIENDA DE RUTINA
PERO CASOS SELECCIONADOS ES
UNA OPCION IIB
PREVENIR HIPERGLICEMIA EN
LA QX IIA
USO DE ANESTESIA GRAL
DURANTE EL TTO
ENDOVASCULAR DE
ANEURISMAS ROTOS UTIL EN
CIERTOS PACIENTES IIA

28. MANEJO DEL VASOESPASMO
VASOESPASMO
ANGIOGRAFICAMENTE VISIBLE ES
COMUN
MAS FX 7-10 DIAS POSTRUPTURA
DEL ANEURISMA
RESUELVE 21 DIAS
OXIHB ENTRA
EN CTO CON
ADVENTICIA
MULTIPLES
NIVELES
CIRCULACION
CEREBRAL
SINTOMAS
SNC 50%
CASOS

29. PREVENCION VASOESPASMO
• TIPICAMENTE
• NIMODIPINA ORAL
• EUVOLEMIA
• TRIPLE H :
TERAPIA AUMENTO HEMODINAMICO
• ENDOVASCULAR : VASODILATADORES /BALON

30. NUEVAS
• DRENAJE LUMBAR : POCA EVIDENCIA
• TROMBOLITICOS INTRATECALES : PARECE SER
BENEFICIOSO
• ESTATINAS
• ANG ENDOTELINA 1 (CLAZOSENTAN)
• SULFATO MG
• DISPOSITIVO BALON AORTICO
• CA ++ ANG
• DONADORES ON
• PAPAVERINA

31. MANEJO DE VASOESPASMO
NIMODIPINO A TODOS LOS
PTES CON HSA IA
EUVOLEMIA Y VCE NORMAL
IB
EUVOLEMIA Y VCE NORMAL
IB
HIPERVOLEMIA PROFILACTICA O
ANGIOPLASTIA CON BALON
PROFILACTICA NO SE
RECOMIENDA IIIB
DOPPLER TRASCRANEAL ES
RASONABLE PARA MONITOREO
VASOESPASMO IIIB
IMÁGENES DE PERFUSION CON TAC
O RNM SON BUENAS PARA VER
ZONAS DE ISQUEMIA IIA
HIPERTENSION ES BUENA EN PTES
CON VASOESPASMO A MENOS CI
IB
ANGIOPLASTIA CEREBRAL O
VASODILATADOR CBRAL LOCAL ES
RAZONABLE IIA

32. HIDROCEFALIA ASOCIADA A HSA
• AGUDA : DRENAJE LUMBAR O DERIVACION VP
O VENTRICULOSTOMIA SEGÚN ESCENARIO I B
• CR : DERIVACION VP PERMANENTE I C
• DESTETE VENTRICULOSTOMIA >24 HR NO
REDUCE NECESIDAD TTO DEFINITIVO IIIB
• FENESTRACION LAMINA TERMINAL RUTINA
NO CAMBIA N. HIDROCEFALIA = NO HACERLA
IIIB

33. MANEJO DE LAS CONVULSIONES
MANEJO DE ANTICONVULSIVANTE PROFILACTIVO DEBE
CONSIDERARSE INMEDIATAMENTE POSTHX IIB
USO RUTINARIO DE ANTICONVULSIVANTES POR LARGO
TERMINO NO SE RECOMIENDA III C
PERO CONSEDERARLO EN AQUELLOS CON RX DE S. CONVULSIVO
POSTERIOR IIB
CONVULSIONES PREVIAS
HEMATOMA INTRACEREBRAL
HTA INTRATABLE
INFARTO O ANEURISMA DE ACM

34. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MEDICAS DE HSA
NO SE RECOMIENDA GRANDES ADMON DE FLUIDOS
HIPOTONICOS III B
MONITORIZAR ESTADO DE VOLUMEN : BALANCE PVC PCP
TRATAR CONSTRICCION DE VOL CON COLOIDES O
CRISTALOIDES
NORMOTERMIA

35. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MEDICAS DE HSA
TTO AGRESIVO DE LA FIEBRE
MONITORIZAR ESTRICTAMENTE GLICEMIA – EVITAR
HIPOGLICEMIA
TRASFUSION GRE SI ANEMIA POR RIESGO DE
ISQUEMIA ES RAZONABLE
FLUDROCORTISONA Y SS3% RAZONABLE TTO DE
HIPONATREMIA
TCP INDUCIDA POR HEPARINA Y TVP SON FRECUENTES
IDENTIFICAR Y TRATARLAS IB

36. GRACIAS