2. Cáncer de colon
- Tercer cáncer más común a
nivel mundial
- Después del cáncer de pulmón
y de mama
- Incidencia : 1,023,256
- Mortalidad : 529,020 /año.
3. Epidemiología
Incidencia:
800, 000 nuevos casos a nivel mundial
10 % de todos los canceres
Mortalidad:
500, 000 se ha estimado mundialmente
EUA
130, 000 nuevos casos
55, 000 muertes
11 % de las muertes por cáncer
4. CA CANCER J CLIN 2013;63:11–30
Número de casos nuevos estimados de
cáncer en USA para 2013
6. Epidemiología
México:
2000
2, 127 nuevos casos registrados
2008
Se ha triplicado esa cifra
Mortalidad
2000 ; 18 de 20 fallecieron
2007 ; 11 de 20 fallecen
7. Epidemiología
EDAD: factor de riesgo más importante
El Esporádico: arriba de los 45-50 años en todos los
grupos
Menor incidencia para la mujer que para el hombre
Incidencia (1990)
19.4 :hombre
15.3 : mujer
8. Epidemiología
Riesgo de padecer cáncer de colon:
Hombres y mujeres 6%
Riesgo de mortalidad:
Mujeres 2.7%- hombres 2.6%
Hospitalizaciones por año: 250 000
Costo anual de 5 billones
9. Variación geográfica
Incidencia alta en países del occidente
Impacto ambiental, modificación del estilo de
vida y dietético
Migrantes de regiones de baja incidencia a una
región de alta incidencia cambia el riesgo al de la
nueva región en una generación
10.
11. Anatomía patológica
Cáncer de colon : es una enfermedad de
colon izquierdo o distal
Se ha ido incrementando la incidencia en
colon derecho y proximal en muchas naciones
12. Cambio Anatómico
Colon izquierdo o distal
Incremento en la
incidencia del colon
derecho
Multifactorial
Incremento en la
longevidad
Respuesta a
procarcinógenos y
carcinógenos
intraluminales
Factores genéticos
13. Epidemiología
Individuos mayores de 50 años:
0.5% a 2%: Cáncer invasivo
1% a 1.6% Carcinoma in situ
7% a 10% Adenoma grande
25 a 40 % Adenoma de
cualquier tamaño
14. Genética y ambiente
Mucosa normal
Pólipo adenomatoso
premaligno
Cáncer invasivo
Cáncer metastasico
15. Predisposición hereditaria
Historia familiar
Un familiar de primer grado
Incrementa el riesgo al doble, especialmente si el
familiar desarrolla el cáncer antes de los 60 años
Herencia autosómica dominante
Polimorfismo genético puede ser de gran
importancia
16. Factor ambiental
Obesidad
Ingesta calórica total
Índice de masa
corporal alta
incrementa 2 veces el
riesgo a cáncer de
colon
Ingesta de carnes
rojas
17. Factor ambiental
Dieta alta en fibra (salvado de
trigo, frutas y vegetales)
Vitaminas antioxidantes (E, C y A),
folatos, tioeter, terpenos, fenoles
de plantas)
Calcio
Inactividad física
18. AINES
Asociación inversa entre el uso de aspirina y otros
AINES y la incidencia de cáncer colorectal y
adenomas
Tiene un riesgo relativo de 0.49 comparado entre
usuarios de AINES y no usuarios
Tiempo de uso del AINE es importante
Cáncer de colon derecho puede beneficiarse mas
que el izquierdo
19. COX 2
70 a 80 % de los pólipos adenomatosos y
cáncer colorectal tienen sobreexpresión de
ciclooxigenasa -2 (Cox-2)
Así como apoptosis inhibidores Cox-2
Promotores de angiogenesis
22. Biología
Epitelio colonico normal involucra una
migración de celulas de las criptas a las
celulas de la superficie diferenciadas
El epitelio intestinal es renovado cada 5 – 6
días
23. Presentación
Esporádico: 70 a
80%
Familiar
Hereditario
Asociado a
CUCI, Crohn.
N Engl J Med 1995;333:609-15.
Dis Colon Rectum 1999; 42:337-43
24. Cáncer colorectal esporádico
Patogénesis:
Transición de mucosa colonica normal
Pólipos adenomatosis
Cáncer colorectal
80% pólipos adenomatosos tienen mutaciones del
gen APC (inestabilidad cromosómica)
50% de los canceres sin mutaciones del gen APC
tiene mutaciones de la β - catenina
25. Proteínas APC
Funciona como proteína guardián
Regula los niveles de β – catenina (mediador
importante de la vía de señal Wnt/B-catenina) papel
critico en el desarrollo
La función normal del gen APC favorece la
adherencia celular y regula la proliferación celular
Ausencia de la función del APC conduce a
disminución de la adherencia celular y aumento de la
proliferación de las células
26. Mutaciones
Oncogén RAS en 40 a 50 % de los casos
(media la señal e crecimiento, proliferación y
transformación)
Mutaciones del p53 y SMAD4 genes tumor
supresor en cerca del 80% de los casos
15 % cáncer colorectal esporádico tienen
rutas de inestabilidad de microsatélite
27.
28. Factores predictivos como índice de
polipectomía colorrectal para el desarrollo
subsecuente adenomas avanzados
Factores que se asocian con alto riesgo
Tres o más adenomas
Adenomas de ≥ 1 cm
Características vellosas o alto grado de displasia
Am Fam Physician. 2008;77(7):995-1002,
1003-1004
29. Factores que se asocian a bajo riesgo (Con
examen de alta calidad)
Uno o dos adenomas < 1 cm
Remoción completa del adenoma
Todas las lesiones menor a 1 cm
Sin ser de características vellosas o alto grado
de displasia
Am Fam Physician. 2008;77(7):995-1002,
1003-1004
30. Poliposis adenomatosa familiar
Constituye el 1% de la
incidencia de todos los
canceres colorectal
Desarrollo de cientos a miles
de pólipos en su juventud
100% desarrolla cáncer
colorectal
Autosomico dominate,
penetrancia de 100%
30% tienen mutaciones de
novo sin una historia familiar
31. Poliposis adenomatoso familiar
Gen mutado APC (Adenomatosis Polyposis
Coli)
Los pacientes tienden a inactivar el gen,
entonces progresan a cáncer
Esta proteína incompleta puede ser detectada
atreves de pruebas diagnósticas moleculares
32. CCR Hereditario
C de Amsterdam I (1991)
C de Amsterdam II (1999)
C. De Bethesda (revisión)
Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113–126
Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101–111
Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538
33. Criterios de Amsterdam I
Al menos tres familiares con cáncer colorectal
con los siguientes criterios:
Un familiar de primer grado en relación con los otros dos
Al menos dos generaciones afectadas
Al menos un cáncer debe ser diagnosticado antes de los 50
años
Excluir a la poliposis adenomatosa familiar
Verificación histológica de los tumores
REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101–111
The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538
REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113–126
34. Criterios de Amsterdam II
Al menos tres familiares con cáncer con CCRHNP con los
siguientes criterios:
Uno de ellos debe ser familiar en primer grado de los otros dos
Al menos dos generaciones afectadas
Al menos un caso de CCRHNP debe ser diagnosticado antes de
los 50 años
REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101–111
The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538
REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113–126
35. Guías Bethesda (1996-2004)
CCR diagnosticado antes de los 50 años
Presencia de tumores sincrónicos y metacrónicos asociados
a CCRHNP CCR con histología MSI-H diagnósticado en
paciente menor de 60 años
CCR diagnósticado en uno o mas familiares en primer grado
con un tumor relacionado a CCRHNP, con presentación de
uno de lo tumores antes de los 50 años
CCR diágnosticado en dos o mas familiares en segundo
grado con tumores relacionados a CCRHNP
REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101–111
The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538
REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113–126
36. Cáncer colorectal no poliposico
hereditario
3 % de todos los canceres colorectales
Desarrollan múltiples pólipos , preferencialmente en colon
derecho
Acelerada tasa de progresión
Riesgo es de 80 %, 40 % cáncer endometrial, 10 % otros
canceres
Autosomico dominante, 80 % de penetrancia
60% de las mutaciones en líneas germinales son
encontrados en los genes hMLH1 o hMSH2
39. Histopatología
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
mucinoso
Carcinoma celulas en
anillo de sello
Carcinoma medular
Otros
Carcinoma de celulas
escamosas
Carcinoma
adenoescamoso
Carcinoma
indiferenciado Pathology of Colorectal Cancer.
Clinical Oncology (2007) 19: 769e776
40. Prevenciòn
BLANCO CLASES EJEMPLO POSIBLE MECANISMO
ACIDOS BILIARRES AGENTE
NUTRICIONAL
/ AC BILIAR
SINTETICO
CARBONATO DE
CALCIO/
URSODIOL
INHIBICIÓN DE LAPROLIFERACIÒN,
REDUCCIÒN DE CITOTOXINAS,
PREVENCIÓN DE DAÑO OXIDATIVO,
MODULACIÒN DE PROTEIN CINASA C,
MODULACIÒN DE LA EXPRESIÓN DE
FOSOLIPASAS A2
COX1-COX2 AINE`S ASPIRINA,
SULINDAC
INHIBICION COX1-COX2, INHIBICION DE
PROSTAGALNDINAS: INHIBICION DE
TROMBOXANOS: INDUCCION DE
APOPTOSIS, ANTIANGIOGENESIS
COX2 COXIB CELECOXIB,
ROFECOXIB
INHIBICION DE COX 2, INHIBICION DE
PROSTAGLANDINAS, INHIBICION DE
TORMBOXANOS, INDUCCION DE
APOPTOSIS, ANTIANGIOGENESIS
CICLINAS
DEPENDIENTE
S DE CINASAS
INHIBIDORES CDK SELENIO CONTROL DE CICLO CELULAR., INHIBICION
DE CRECIMIENTO
FACTOR DE
CRECIMIENTO
EPIDERMOIDE
(FCE)
INHIBIDORES DE
FCE
GEFTINIB IRESA INHIBICION DE LA CINASA DE FCE,
INHIBICION DE LA PROLIFERACION/
TRANSDUCCIÒN DE LA SEÑAL
MITOGENICA, INDUCCIÒN DE
APOPTOSIS EN CELULAS TUMORALES.
GASTROENTEROLOGY Vol. 126, No. 5.
2004
41. Cuadro clínico
Cuadro agudo
Obstrucción
Perforación
Fístulas De Vita Principles and Practice of Oncology. 6a. Edic.2002
Dolor Abdominal 44 %
Cambios en los hábitos intestinales 43 %
Hematoquezia o melena 40 %
Debilidad 20 %
Anemia con otros síntomas GI 11 %
Pérdida de peso 6 %
42. Localización
Maingot Op Abdom, 10a ed
Derecho
SOH
Tumor
palpable
Izquierdo
Alteración en las
evacuaciones
Hematoquezia
Obstruccíón
Recto
Rectorragia
Dolor pélvico
Alteración de las evacuaiones
45. Extensión
Tomografía
S: 61% E: 74%
Valora:
+ infiltración intramural
S: 53% a 77%
+ Extensión extraperitoneal:
S: 60% a 97%
+ Afección a organos adyacente
S: 80% E: 89%
+ Afección ganglionar:
S: 73% a 88% E: 58% a 65%
Colorectal Disease, 9, 2006402–411
46. Extensión
RMN
Recto
S: 94%, E:85%
Valorar T
Dificultades para
T1 de T2
T2 de T3
Colorectal Disease, 9, 2006402–411
47. Extensión
Colonoscopia
Estandard de oro
S 96-E 98
Diagnóstica y
terapeútica
PET
Metastasis
Recurrencia
Cambia la conducta
terapeutica en un
30%
Colorectal Disease, 9, 2006402–411
50. Grupos de riesgo
Riesgo promedio Mayor de 50 a
No historia de adenoma
No historia de enf inflamatoria int.
Historia familiar negativa
Riesgo
moderado
Historia
personal
Adenoma
CCR
Ca endometrio/Ovario antes 60
años
Enf. Inflamatoria intestinal
Historia
familiar
positiva
Familiar de primer grado con CCR o
adenoma o
Familiar en segundo
grado(relacionado con otro) con CCR
cancer relacionado a CCRHNP en la
familia
Colorectal cancer screening: NCCN 2008
51. Grupos de riesgo
Riesgo alto
hereditario
CCR menor de 50 años o
Cancer relacionado a CCRHNP en la familia o
Historia personal o familiar de poliposis
Sx polipósicos
CCRHNP
Colorectal cancer screening: NCCN 2008
52. Escrutinio
Sangre oculta en heces (SOH)
Hardcastle (152,850 p)
Kromborg (137,485p)
Mandel (46,551)
Anual o bianual
Diminuye hasta 30%
la mortalidad
relacionada a CCR
S 78, E 30.
Barato
Fácil de realizar
Requiere preparación del paciente
Hasta 30 % falsos negativos
Rectosigmoidoscopia (RSC)
96/92
American cancer society
Asintomáticos
Bajo riesgo
70 cm del colon
Polipos >1 cm
Operador dependiente
Preparación intestinal
No explora colon derecho
Riesgo de perforación (<1%)
Ann Surg Oncol Vol 13, No 6, 2006
53. Escrutinio
Colon por enema
S 50, E50
Detecta 90% pilopos o cancer > 1
cm
No detecta
68% de adenomas < 5 mm
47% entre .5 y 1 cm
52% de 1 cm
Cuando no se completa la ccp
Complemento de RSC
Colo TC virtual
Colo tc vs Ccp
Polipos 10 mm
S93.8 vs 87.5
E 96
8 mm
S 93.9 vs 91.5
E 92.2%
6 mm
S 88.7 vs 92.3
E 79.6%
No validado
Ann Surg Oncol Vol 13, No 6, 2006
54. Escrutinio
Riesgo
promedio
Colonoscopia (Ccp) si negativa repetir c 5 a
Sangre oculta en heces (78-30) y
sigmoidoscopia c 5 a
Enema baritado con doble contraste c 5 a
Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65
55. Escrutinio
Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65
Colorectal cancer screening: NCCN 2008
Riesgo
moderado
Historia
personal
adenoma Repetir 1-3 años Negativa- 5
años
CCR Ccp 1 a
o en 3-6 meses si no hay
una previa
Normal 2-3
años
Ca Ovario /
endometrio <60 a
Ccp a partir 40 a
Al año del dx
Normal 5
años
Enfermedadi
inflamatoria
intestinal
Ccp 8-10 a de iniciar sn Ccp 1-2 a
c/Bx 4
cuadrantes c
10 cm
Historia
familiar
Historia positiva Iniciar a los 40 años
O 10 años antes de la
presentación de ca en la
familia
Ccp c 5 años
56. Escrutinio
Riesgo
alto
Historia familiar,
clínica y
quirúrgica
detallada
Estudio de las
manifestaciones
relacionadas
Lynch IHQ
Analisis de
MSI
Genes MMR
Ccp
Panendoscopia
USG endovaginal
PAF APC + Ccp anual (10-15 a)
APC - Riesgo promedio
No disp APC Ccp anual (10-15 a)
C/a hasta 24
C/2a hasta 34
C/3a hasta 44
Post c 3-5 a
PAFa Ccp c/5a a partir de 20 a
Colorectal cancer screening: NCCN 2008
59. Estadiaje TNM
Tis : adenocarcinoma in situ
T1 : tumor en la submucosa
T2 : tumor localizado en la muscularis
T3 : tumor atraviesa la muscularis propia hasta la
subserosa o tejido perirectal o pericolico no
peritonealizado
T4 : tumor que invade otros órganos o estructuras
(T4b) o perfora el peritoneo visceral (T4a)
60. Estadiaje TNM
N 0 : ganglios examinados negativos
N 1 : 1 a 3 ganglios regionales positivos
N 2 : 4 ó más ganglios regionales positivos
Necesario de 7 a 14 ganglios linfáticos
Ganglios metastasicos o focos encontrados en el tejido pericolico, perirectal, o
adyacente al mesenterio sin evidencia de residual ganglios es equivalente
a metástasis regional
61. Estadiaje
Estadio I : T1 - 2 , N 0 , M 0
Estadio II : T3 – 4, N 0, M 0
IIA : T 3, N 0, M 0
IIB : T 4, N 0, M 0
Estadio III : Ganglios positivos
IIIA : T1 – 2, N 1, M 0
IIIB : T3 – 4, N 1, M 0
IIIC : Cualquier T , N 2, M0
Estadio IV : Metástasis
62. Nomenclatura
En T, el prefijo “p” denota valoración patológica
En T, el prefijo “y” se relaciona al estadio del tumor
después de tratamiento neoadyuvante
R0 Tumor completamente resecado con margen
negativo histológicos
R1 Tumor con completa resección macroscópica pero
con margen microscópico positivos
63. ESTADIO T N M DUKES ACM SVG 5 a
0 Tis N0 M0 - - 100%
I T1 N0 M0 A A 80-95%
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2 72-75%
IIB T4 N0 M0 B B3 65-66%
IIIA T1-T3 N1 M0 C C1 55-60%
IIIB T3-T4 N1 M0 C C2/C3 35-42%
IIIC CT N2 M0 C C1/C2/C3 25-27%
IV CT CN M1 - D 0-7%
AJCC, 2006
Colorectal cancer: LANCET : 365; Jan 8, 2005
65. CATEGORIA III
• Contenido de DNA
• Otros Marcadores
• Invasión perineural
• Densidad microvascular
• Proteínas y carbohidratos asociados a
tumor
• Fibrosis peritumoral
• Respuesta periinflamatoria
• Diferenciación neuroendocrina focal
• Regiones de organización nuclear
proliferación
CATEGORIA I
TNM
ACE
CATEGORIA II A
•Grado Tumoral
•Márgenes quirúrgicos
•Tumor residual
Categoría IV
•Tamaño tumoral
•Aspecto macroscópico del
tumor
Factor pronóstico
66. Factor pronóstico
El principal sitio para margen positivo es en el
margen radial circunferencial donde el
cirujano puede haber resecado la enfermedad
en el mesorrecto
67. Colectomía
Linfadenectomía
- Ganglios linfáticos en el origen de los vasos nutricios se deben identificar en el examen
patológico
- Ganglios linfáticos fuera del campos de resección considerados sospechosos deben ser
biopsiados y removidos
- Ganglios positivos por detrás a la izquierda indican una resección incompleta
- Se requiere mínimo de 12 ganglios para ser examinados para establecer un estadio II (T3-
4,N0)
- Aun para el Estadio III de la enfermedad, el número de ganglios linfáticos se correlaciona
con la sobrevida
Colectomía por Laparoscopia se puede considerar con los siguientes criterios:
- Cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica de colon
- Sin enfermedad en recto o adherencias abdominales
- Enfermedad local no avanzada o metastásica
- No está indicada para obstrucción aguda de colon o perforación por cáncer
- Cuando se requiere de exploración abdominal minuciosa
- Considerar marcaje preoperatorio en lesiones pequeñas
Manejo de pacientes portadores o conocidos con CCNPH
- Considerar colectomía más extensa para pacientes con fuerte carga familiar de cancer de
colon (<50 años)
NCCN 2008