O documento discute neoplasias periampulares, incluindo sua definição, anatomia, epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e resultados. As neoplasias periampulares são tumores localizados próximos à papila duodenal, podendo acometer a cabeça do pâncreas, ampola de Vater e via biliar principal. O diagnóstico envolve exames de imagem e endoscopia para confirmar a lesão, enquanto o tratamento depende da extensão do câncer e inclui ressecção cirúrgica

1. REVISÃO SOBRE NEOPLASIAS
PERIAMPULARES
ORIENTADOR: Dr. Renato Amaral
ACADÊMICAS : Ana Cláudia Cunha

2. NEOPLASIAS
PERIAMPULARES
Acadêmica Ana Cláudia Cunha
2

3. DEFINIÇÃO
 Tumores que tem sua localizacão a uma distância máxima de
2 cm da papila duodenal
1. Cabeça do Pâncreas
2. Ampola de Vater
3. Via Biliar Principal (Porção Distal ou Intra-pancreático)
4. Papila Maior
5. Duodeno
3
MAISONNEUVE, P; LOWENFELS, A. Epidemiology of pancreatic cancer: an update. Dig Dis, 2010.
28 (4-5), p. 645-56

4. ANATOMIA
4

5. ANATOMIA
5

6. NEOPLASIAS PERIAMPULARES
 Síndrome Colestática
 Ressecção Duodenopancreática
 Fase Avançada – Origem de difícil definição
 Sobrevida após Ressecabilidade
6

7. EPIDEMIOLOGIA
5% de todas as neoplasias malignas do
trato digestório – Adenocarcinomas
Tumores de cabeça de pâncreas >
50% das neoplasias periampulares
Demais neoplasias: 30 a 40%
Impossível determinar a origem: 10 a
15%
7
LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed.
Manole, Barueri, SP – 2008

8. EPIDEMIOLOGIA
 60 e 80 anos (80%)
 Discreta prevalência do sexo masculino
 > Negros, excetuando-se os japoneses
 Classes socieconômicas mais baixas
8
LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed.
Manole, Barueri, SP – 2008

9. FATORES DE RISCO
Tabagismo
Café
Álcool
Pancreatite Crônica e DM
Fatores Ocupacionais
Portadores de Adenomatose Familiar
LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP – 2008

10. QUADRO CLÍNICO
 Icterícia
 Prurido
 Dor Abdominal
 Náuseas
 Vômitos
 Inapetência
 Perda de Peso
 Anemia
10
LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri,
SP – 2008
VINCENT, A et al. Pancreatic Cancer. Lancet, 2011. v. 378, p.607 – 620

11. ICTERÍCIA
 Mais importante
 Primeira manifestação
 Padrão colestático – colúria, acolia fecal e prurido
 Localização da neoplasia
VINCENT, A et al. Pancreatic Cancer. Lancet, 2011. v. 378, p.607 – 620 11

12. QUADRO CLÍNICO
QUANTO AOS
SINTOMAS
PAPILA
DUODENAL
DUODENO
CABEÇA DE
PÂNCREAS
Icterícia
Precoce -
Flutuante
Tardiamente
Tardiamente -
Progressiva
Vômitos,
náuseas,
emagrecimento
e anemia
Acompanha a
ictéricia
Precoce Precoce
12
Periampular pancreático – Icterícia Tardia
Baixos índices de ressecabilidade

13. QUADRO CLÍNICO
 Prurido - Hiperbilirrubinemia
 Dor não é sintoma dominante
 Dor expressiva  Carcinoma de Pâncreas
 Hipertensão canalicular por obstrução de Wirsung
 Náuseas e vômitos precoces : Síndrome dispéptica
 Duodeno/ Papila/ Via biliar: Obstrução duodenal com mau
esvaziamento gástrico
13

14. QUADRO CLÍNICO
 Inapetência
 Fases avançadas de neoplasias do trato digestório
 Emagrecimento
 Perda ponderal >10%
 Inapetência + vômitos + absorção deficiente de gorduras e proteínas
 Caquexia e desnutrição +/- Pelagra
 Anemia
 Sangramento nas superfícies neoplásicas + comprometimento na
absorção do ferro  Papila e Duodeno
 Microcítica, transferrina alta, ferritina baixa
14
LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri,
SP – 2008
VINCENT, A et al. Pancreatic Cancer. Lancet, 2011. v. 378, p.607 – 620

15. EXAME FÍSICO
 Palpação do hipocôndrio D
 Fígado de Estase Biliar  aumentado de volume e consistência, com
bordas rombas, pouco doloroso ou indolor
 25 a 50% - Sinal de Courvoisier-Terrier
 Fases avançadas – Carcinomatose peritoneal, ascite e massas
palpáveis
 Nódulo de Virchow, Prateleira de Blummer, Sinal de Sister Mary-Joseph,
Síndrome de Trosseau
 Colangite  Rara!  Manipulação
15

16. DIAGNÓSTICO
 PRECOCE
 Dosagem de marcadores tumorais: CA 19-9 e CEA, uso
limitado – evolução
 Pacientes com antígeno de Lewis
 Doença Biliar Benigna
 Outras neoplasias
 Via biliar distal
 Cabeça de pâncreas e duodeno – Baixo índice de ressecabilidade
16 LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP – 2008

17. DIAGNÓSTICO
 Anamnese
 Exame Físico
 Exames Laboratoriais
 Exames de Imagem
 Endoscopia
 Biópsia e Exame Histopatológico
17
LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri,
SP – 2008

18. EXAMES LABORATORIAIS
 Síndrome Colestática
 Hiperbilirrubinemia Direta
 ↑ FA e Gama-GT
 TGO e TGP normais ou levemente ↑
 Diminuição do TAP
 Anemia: Diminuição da hemoglobina e do ferro sérico
18

19. EXAMES DE IMAGEM
19
•1 USG
•2 TC
•3 RNM
•4 Colangiografia

20. USG
 Dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas até porção
distal
 Les ão de ampola, papila e duodeno pobremente
caracterizadas
 Lesão de cabeça de pâncreas > 2 cm
 Linfonodomegalias
 Metástases + Implantes Peritoneais + Ascite
20

21. DILATAÇÃO DE VIAS BILIARES
Ultrassonografia abdominal: visualização da via biliar principal ectasiada (14.2
mm) até à porção distal intrapancreática, sem evidência de conteúdo
ecogénico. VBP – Via Biliar Principal; VP – Veia Porta. 21

22. Adenocarcinoma de cabeça pancreática (setas) apresentando-se
como imagem hipoecogênica heterogênea. (Estrela – Duodeno; V
– Veia Mesentérica Superior; A – Artéria Mesentérica Superior)
22

23. TC
 Exame Indispensável
 Contraste EV + VO
 Lesão causadora da obstrução
 Comprometimento Ganglionar
 Peripancreático
 Hilo hepático
 Celíaca
 Intercavoaórtica
 Metástases Hepáticas + Implantes Peritoneais + Ascite
 Compromentimento dos Vasos Mesentéricos + Veia Porta
23

24. TC de abdome com dilatação do Wirsung e das
vias biliares por tumor periampular
TC de abdome com dilatação do Wirsung e das vias biliares por tumor
periampular
24

25. TC de abdome mostra pequena lesão sólida hipovascularizada, de
limites imprecisos, na cabeça pancreática (seta vermelha),
associada a dilatação das vias biliares (setas amarelas).
25

26. RNM
 Colangio e pancreatoressonância
 Pacientes com IR ou alérgico a contrastes iodados
26

27. RM com sequência axial
ponderada em T2 aponta lesão
nodular com hipersinal na cabeça
pancreática (seta).
Colangiografia por RM do mesmo
paciente revela dilatação com
estenose abrupta do colédoco e do
ducto pancreático principal, com
sinal de duplo cano (setas) logo
acima da região do tumor (círculo).
27

28. CTPH
 Colangiografia transparieto-hepática
 Pouco utilizado
 Método Invasivo
 Intercorrências:
 Coleperitôneo
 Hemoperitôneo
 Colangite
 Descompressão da via biliar
28

29. CPRE
 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
 Procedimento endoscópico + radiológico: contrastação das
vias biliares e pancreáticas
 Indicações:
 Dúvida diagnóstica
 Tratamento paliativo da colestase
 Complicações:
 Colangite
 Pancreatite
29

30. CPRE X CPTH x CONTRASTE
TRANSOPERATÓRIO
30

31. CPRE
31

32. ENDOSCOPIA
 EDA – Duodenoscopia
 Diagnóstico:
 Macroscópico
 Anatomopatológico
 Ampola: Deformidades da papila - Papilotomia
 Cabeça do Pâncreas: Inflitração da parede – Obstrução da luz
duodenal
32

33. ECOENDOSCOPIA
 Diagnóstico + Estadiamento
 Caracterizar a lesão
 Determinar a extensão
 Identificar os ductos biliar e pancreático
 Comprometimento por lesão tumoral
 Estudos dos vasos mesentéricos e veia porta
 Gânglios regionais aumentados (Inf x Neo)
 Punção/Biópsia guiada por USG
 Método pouco disponível
 Depende da experiência do endoscopista
33

34. Ecoendoscopia por
abordagem duodenal
identifica-se a via biliar
principal ectasiada (setas
amarelas), e na sua porção
terminal uma formação
vegetante justa-papilar
condicionando obstrução
(setas azuis) - corte
longitudinal e corte
transversal VBP – Via Biliar
Principal.
34

35. EXAME HISTOPATOLÓGICO
 Natureza neoplásica da lesão
 Grau de diferenciação
 Extensão
 Quando negativo, não exclui possibilidade de neoplasia
maligna  Repetir biópsia
 Ressecção baseada no aspecto endoscópico
35

36. TRATAMENTO
 Caráter radical
 Curativo
 Paliativo
 Extensão da Neoplasia
 Condição Clínica do Paciente
36

37. TRATAMENTO CIRÚRGICO
 Tratamento radical com remoção cirúrgica da lesão com
margens livres do comprometimento neoplásico
 Ressecados:
 Duodeno
 Cabeça do Pâncreas
 Via Biliar Distal
 Antro Gástrico (em alguns casos)
37

38. CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE
 Presença de metástases ou compromentimento a distância,
particularmente hepático e pulmonar
 Presença de comprometimento ganglionar loco-regional
(peripancreático, hilo-hepático, intercavoaórtico, celíaco e
retroperitoneal)
 Presença de comprometimento vascular, principalmente vasos
mesentéricos, veia porta e artéria hepática ou veia cava
inferior
 Tumores pancreáticos com diâmetro superior a 4 ou 6 cm de
diâmetro
38

39. CONDIÇÕES CLÍNICAS DESFAVORÁVEIS
 Idade > 70 anos
 DPOC grave
 Doença cardiovascular ou HAS não-controladas
 Doença Renal Crônica
 DM
 Sequelas Neurológicas
 Desnutrição Severa
39

40. TRATAMENTO CIRÚRGICO
 Gastroduodenopancreatectomia parcial, clássica ou cirurgia
de Whipple
 Duodenopancreatectomia com preservação do piloro ou
cirurgia de Longmire-Traverso
 Lesões de papila = Ressecção local ou papilectomia
 Fase inicial com contraindicações para cirurgia radical
40

41. CIRURGIA DE WHIPPLE
41

42. TRATAMENTO PALIATIVO
 Tratamento da Colestase
 Tratamento da Obstrução Gastroduodenal
 Tratamento da Dor
 Ressecção Paliativa
42

43. TRATAMENTO ADJUVANTE
 Recidiva local após ressecções curativas é comum –
Carcinoma do pâncreas e duodeno
 Quimio + Radio = Maiores índices de sobrevida em 2 anos
43

44. RESULTADOS
 Sem terapêutica:
 Neo de pâncreas na fase colestática: sobrevida de 4 a 6 meses
 Neo de papila ou via biliar: sobrevida de 12 a 18 meses
 Ressecção duodenopancreática: Cura?
 Sobrevida em 5 anos
44

45. RESULTADOS
 Ressecção duodenopancreática
 Mortalidade operatória durante os primeiros anos de cirurgia: 30 - 50%
 Atualmente: 5 – 10%
 Morbidade: 40 – 50%
 Hemorragia
 Fístula Pancreática
 Sepse
45

46. RESULTADOS
 Yeo et al. (2003), analisando 299 paciente com neoplasias
periampulares submetidos a DPT, com ou sem gastrectomia
distal e linfadenectomia:
 Índices de sobrevida semelhantes
 Maiores índices de complicações nos procedimentos mais radicais
46

47. RESULTADOS
Procedimentos Paliativos
 Periampular pancreático
 Sobrevida com melhor qualidade
 Tempo bastante reduzido (6 a 8 meses)
 Papila, ampola e via biliar distal
 Tempo entre 12 e 18 meses
 24 meses ou mais
47

48. CONSIDERAÇÕES FINAIS
 Paciente > 60 anos de idade + Colestase + Sem dor ou
Colangite
 Anamnese + Exame Físico + Exames Laboratoriais + USG + TC
+ Endoscopia + Biópsia = Diagnóstico em 95% dos casos
 Precoce  Ressecção duodenopancreática
 Tratamentos paliativos melhoram a qualidade de vida, mas
não interferem na sobrevida
48

49. REFERÊNCIAS
 CHAMBERLAIN, R; BLUMGART, L. Hepatobiliary Surgery. Landes
Bioscience, 2003. p. 111-120
 LOBO, J et al. Guia de gastrocirurgia – Série Guias de
Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Ed. Manole, Barueri, SP –
2008
 MAISONNEUVE, P; LOWENFELS, A. Epidemiology of pancreatic
cancer: an update. Dig Dis, 2010. 28 (4-5), p. 645-56
 OLIVEIRA, M et al. Assessment of complications after
pancreatic surgey: A novel grading system applied to 633
patiets indergoing pancreaticoduodenectomy. Ann Surg, 2006.
244 (6), p. 931- 9.
49

50. REFERÊNCIAS
 VINCENT, A et al. Pancreatic Cancer. Lancet, 2011. v. 378,
p.607 - 620
 VEILLETTE, G et al. Implications and management of
pancreatic fistulas following pancreaticoduodenectomy: the
Massachussetts General Hospital experience. Arc Surg, 2008.
143 (5), p. 476-81.
 YEO, C et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head
of the pancreas. 201 patients. Ann Surg. 1995;221(6):721-31;
discussion 731-3.
 YEO, C et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal
gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy
for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized
controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality.
Ann Surg. 2002;236(3):355-66; discussion 366-8.
50

51. “Devemos julgar um homem mais pelas suas
perguntas que pelas respostas”
Voltaire
51