2. NOMBRE: A.M.G
EDAD: 29 años
SEXO: Femenino
HC: 39.613.049
SGSSS: Salud Total
PROCEDENCIA: GIRARDOT
ESTRATO: 1
TELEFONO: 8467221
FECHA DE INGRESO AL
SERVICIO: 27/11/2013
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
“ME DUELE MUCHO EL
ESTOMAGO”
3. ESTILO DE
VIDA
PERFIL DEL PECIENTE
La señora D.M.G actualmente vive en la ciudad de
Girardot en compañía de su esposa la usuaria
comenta que consume bebidas alcohólicas en
fechas especiales y no fuma, en cuanto a su
alimentación encontramos que no maneja una
dieta especifica y no tiene un horario establecido
para ello.
MEDIO
AMBIENTE
El lugar donde reside actualmente cuenta con los
servicios sanitarios básicos agua luz y
alcantarillado.
ACTIVIDADES
DE LA VIDA
DIARIA
Sus actividades diarias inician a las 6:00 am
cuando se levanta se desayuna, y se dirige hacia
su trabajo almuerza en compañía de los demás
trabajadores a las 6:00 pm se dirige hacia su
casa cena, ve televisión y posteriormente se
acuesta a dormir
5. Paciente de sexo femenino de 29 años de edad ingresa a Urgencias de
la Clínica San Sebastián por presentar un cuadro que inicia hace 2
días, con dolor en hipocondrio derecho tipo cólico de elevada
intensidad no irradiado que se exacerba con la marcha, asociado a
nauseas y emesis . No habían antecedentes de importancia ni otro
dato en su enfermedad actual.
Examen físico de ingreso: TA 120/70 mmHg ; FC 94 lpm ; FR 22 rpm; ,
Temperatura. 38ºC, dolor a la palpación profunda en hipocondrio
derecho, ruido intestinal disminuido, no se palpan masas ni
visceromegalias, maniobra Murphy positiva. Se toma para clínicos
donde se evidencia leve leucocitosis, aumento de la bilirrubina y medio
diagnostico ecografía de vías biliares donde da como resultado cálculo
en el cuello vesicular con difícil visualización. Se sospecha de
colecistitis aguda, por lo cual se decide pasar a salas de cirugía. A la
valoración anestésica paciente con un ASA I. Bajo anestesia general se
realiza laparotomía exploratoria y colecistectomía, se encuentra
durante el procedimiento edema en pared abdominal con compromiso
de peritoneo y epiplón, abundante liquido de reacción peritoneal turbio,
gran síndrome adherencia colecistocolon duodenal vesicular biliar de
paredes delgadas.
CASO CLINICO
6. RIESGO ASA
Usuario con ASA I por presentar las siguientes
características:
Paciente sano con enfermedad localizada
9. La vesícula biliar es un órgano
en forma de pera, ubicada
debajo del lado derecho del
hígado.
Su función principal es la
colección y concentración de
un liquido digestivo producido
por el hígado, la bilis es
liberada por la vesícula
después de comer ayudando a
la digestión. La bilis viaja a
través de unos tubos delgados
hacia el intestino.
10. BILIS
Fluye fuera del hígado a través de los conductos
hepáticos derecho e izquierdo, los cuales se unen
para formar el conducto hepático común
Ayuda a la
digestión y a
la absorción
de las grasas
Responsable de la
eliminación de
ciertos productos de
desecho del cuerpo
(particularmente la
hemoglobina de los
glóbulos rojos
destruidos y el
exceso de
colesterol).
Estimulan la
secreción de
agua por el
intestino grueso
para ayudar a
que avance el
contenido
intestinal
Se excretan varias
proteínas. La
bilirrubina (el
pigmento principal
de la bilis) se
excreta en la bilis
como producto de
desecho de los
glóbulos rojos
destruidos.
.
FUNCION
11. CALCULOS BILIARES
Son acrecencias de materias sólidas que se forman en la
Vesícula biliar. Pueden ser tan pequeños como granos de
Arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que
ocupan toda la vesícula..
colesterol
Los pigmentarios, constituidos
en su mayor parte por sales
cálcicas de pigmentos biliares y
otros compuestos,
.
CLASES
12. Según la composición del cálculo:
Cálculos negros: existencia de bilis sobresaturada con
bilirrubina no conjugada.
Cálculos marrones: está relacionada con infección
(generalmente por parásitos, e. Coli y bacterias
anaerobias) asociada a la estasis de la bilis en los
conductos.
Cálculos de colesterol: se debe a la secreción hepática
de bilis sobresaturada con colesterol
14. COLECISTITIS AGUDA
Es una Inflamación aguda
de la pared vesicular.
SINTOMAS
Dolor constante, no cólico, de
presentación aguda, localizado
en epigastrio o hipocondrio
derecho, ocasionalmente
irradiado hacia la espalda, de
más de 24 horas de duración.
Nauseas, vomito y fiebre.
DX:
EXPLORACIÓN: La palpación
abdominal descubre
sensibilidad en el hipocondrio
derecho, positividad del signo
de Murphy.
LABORATORIO: ligera leucocitosis,
tasas séricas de transaminasas,
fosfatasa alcalina, bilirrubina y
amilasa estén 2 a 3 veces por
encima de la normalidad.
Radiografía simple de abdomen:
Puede ser de gran ayuda para
descartar otras causas de dolor
abdominal agudo (perforación de
vísceras huecas, obstrucción
intestinal) o de complicaciones de
la colecistitis aguda(aire en la
pared vesicular o en las vías
biliares).
15. COLESCISTECTOMIA
Intervención quirúrgica que se
realiza para quitar una
vesícula biliar enferma
ABIERTA LAPAROSCOPICA
Vesícula está muy
inflamada, infectada
o tiene cálculos
biliares grandes.
Colelitiasis
sintomática
y colecistitis
aguda
COLECISTOTOMIA
El drenaje de la vesícula biliar,
combinado con el retiro de las
piedras, se puede alcanzar
percutáneamente u
operativamente bajo
anestesia local.
TIPOS
19. PROPOFOL ( hipnótico)
PRESENTACION: ampolla de 20 ml / 0.1%
MECANISMO DE ACCION:
Actúa sobre el receptor GABA provocando la inhibición de la
actividad simpática
EFECTOS ADVERSOS:
CARDIVASCULARES: P.A
flujo sanguíneo
consumo de oxigeno cerebral
PIC
RESPIRATORIOS: Apnea
20. REMI FENTANILO ( opiáceo)
PRESENTACION: 2mg como polvo liofilizado
MECANISMO DE ACCION
Es un opioide agonista puro de los receptores μ de la morfina. Es potente, de
acción ultracorta y no acumulable, que se emplea durante las intervenciones
quirúrgicas y procedimientos dolorosos para suministrar analgesia y sedación.
EFECTOS ADVERSOS: Depresión respiratoria,
Hipotensión
Nauseas
Vomito
Mareo
21. SUCCINILCOLINA
(relajante muscular)
PRESENTACION: frasco 10 ml / 1000mg
MECANISMO DE ACCION:
Es un relajante musculoesquelético despolarizante. Así como acetilcolina, se
combina con los receptores colinérgicos de la placa motora para producir
despolarización. Esta despolarización se observa como fasciculaciones. La
transmisión neuromuscular subsecuente es inhibida por tanto tiempo como
sea adecuada la concentración de la succinilcolina en el sitio del receptor
EFECTOS ADVERSOS:
Faciculaciones
Broncoespasmo
Hiperpotasemia
Reacción alegicas
Hipertermia
Aumento del PIC
hipertermia
22.
23. DOLOR
La intensidad del dolor
postoperatorio que varía de
unos pacientes a otros
depende de la naturaleza de la
intervención quirúrgica, de la
localización de la incisión y de
las experiencias previas del
paciente respecto al dolor.
24. NEUMONIA
SE DEBE A BACILOS GRAM
NEGATIVOS QUE COLONIZAN
LA OROFARINGE DE UNA
CIRUGIA
25. Los narcóticos contribuyen a
la hipoventilación al deprimir el
centro respiratorio. Además
aparece al extubar al paciente
en el traslado y en la primera
hora del postoperatorio por
efecto residual de los
anestésicos.
DEPRESION
RESPIRATORIA
26. COMPLICACIONES
RENALES
RETENCION URINURIA ANURIA- OLIGURIA
CONTRACCION DE
ESFINTER AISLADO DE LA
FUNCION RENAL.
IMPLICA LA FUNCION RENAL
PRERRENAL LA CUAL ES
OCACIONA X HIPOVOLEMIA
O INSUFICIENCIA
CIRCULATORIA.
27. POST - OPERATORIO
INMEDIATO:
10:00am Ingresa paciente a sala de recuperación por
colecistectomía por laparotomía exploratoria, somnolienta,
con oxigeno por ventury FIO2 pasando 5 litros por minuto,
se monitoriza: T.A: 85/43 mmHg F.C: 85 lts por minuto
SPO2: 97% FR: 14 lts por minuto T°: 36.2 C°, canalizado
en antebrazo derecho pasando L. Ringer 100 cc/h, con
herida quirúrgica en región media abdominal
(supraumbilical) de aproximadamente 15 cm, cubierta con
apósito y micropore, con sonda vesical a cystoflo funcional,
eliminando orina colurica.
29. COMPONENTE RESPIRATORIO
Ingresa paciente a sala de recuperación. con vías aéreas
permeables con una FR 16xmin y una SP02 97%, en la
inspección se observa paciente con ventury FIO2 al 35%
pasando a 5 litros por minuto, tórax simétrico con una
expansión torácica de 2 cms, respiración abdominal, con
una puntuación de 2 en el test de aldrete, lo que nos
indica que el paciente respira profundamente y tose
ligeramente , sin utilización de músculos accesorios en la
auscultación se encuentra murmullo vesicular a nivel
anterior del tórax y sin ruidos sobre agregados
Al cabo de 15 minutos paciente presenta SPO2 89%,
dificultad respiratoria F.R: 14 respiraciones por minuto, se
coloca ventury FIO2 al 100% pasando a 15 litros por
minuto
30. COMPONENTE CIRCULATORIO
Durante la auscultación de los focos cardiacos no se
escucharon ruidos patológicos, con signos vitales de TA
85/43 mmHg, con una TAM: 57 mmHg FC: 85
pulsaciones por minuto, encontrándose con una
puntación en el test de aldrete de 1 a nivel circulatorio,
llenado capilar de 3 segundos, se palpan pulsos
presentes fáciles de palpar y de bloquear, venas no
tortuosas, con líquidos endovenosos en antebrazo
derecho vena cefálica pasando Lactato de Ringer a 100
cc/h. Piel pálida sin presencia de petequias, ni
hematomas, sin tumefacción, ni edemas en su cuerpo, ni
ingurgitación yugular.
31. COGNOCITIVO PERCEPTUAL
Paciente consciente, alerta, orientado en sus tres
esferas (espacio, tiempo y persona) su
percepción es normal, Manifiesta tener dolor a
nivel del abdomen al valorar la intensidad del
dolor según la escala mayo en una puntuación
de 1 a 5 es de 3/5, su lenguaje es articulado no
dice ninguna clase de incoherencia, presenta
adecuada reacción pupilar a la luz, su
coordinación y sensibilidad están presentes.
32. COMPONENTE MOTOR
Ingresa paciente a sala de recuperación
con movilidad de sus extremidades, pero
con dificultad en su movilización debido al
dolor en la región abdominal
33. NUTRICIONAL METABOLICO
Ingresa paciente a sala de recuperación con
herida quirúrgica en región media abdominal
cubierto con apósito y micropore, no hay
presencia de sangrado, a la valoración de las
conjuntivas se observan pálidas, mucosa oral
semihumedas. Se evidencia distención
abdominal. T°: 35 C°, diaforesis, piel fría al
tacto
Al cabo de 15 minutos el usuario empieza a
presentar emesis de color verdoso, abundante.
34.
35. INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
1. Mantener vía aérea permeable.
2. Administración de oxigeno
según necesidad.
1. Al mantener la vía aérea
permeable facilita el intercambio
gaseoso.
2. Si el paciente presenta
dificultad respiratoria se
administra O2 con el fin de
ayudarle al paciente a mejorar su
ventilación y pueda aumentar la
saturación de O2 y evitar hipo
ventilación por tanto se debe
administrar según la necesidad
del paciente.
Patrón alterado: ACTIVIDAD Y EJERCICIO COMPONENTE
RESPIRATORIO
Dx: Riesgo del patrón respiratorio ineficaz (difusión) R/C depresión del
centro respiratorio secundario a la administración del PROPOFOL.
Resultados esperados: Se espera que no presente reacciones adversas
al medicamento durante el post-operatorio inmediato
36. INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
3. Monitorizar y registrar signos
vitales cada 15 minutos. (FR,
SPO2).
4. Valorar signos de hipoxia.
5. Auscultar campos pulmonares
valorando ruidos respiratorios.
3. Es de vital importancia valorar
las constantes vitales debido a
que el Sevorane puede producir
depresión del sistema respiratorio
debido a que existe una alteración
en la conducción de iones a nivel
de la membrana celular.
4. Al identificarlos signos de
hipoxia se puede brindar un
cuidado eficaz evitando
complicaciones como la
hipercapnia.
5. Valorando los ruidos
respiratorios estamos evaluando
el riesgo de bronco aspirar y
vigilar que la vía aérea este
permeable
37. INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
6. Valorar color de la piel y llenado
capilar
6. Podemos determinar si está
presentando cianosis lo que nos
indica que no se están
oxigenando los tejidos
adecuadamente.
38. PATRON ALTERADO: ACTIVIDAD Y EJERCICIO COMPONENTE CIRCULATORIO
DX: Disminución del gasto cardiaco: hipotensión R/C disminución de las resistencias
vasculares sistémicas de la precarga y post carga S/A efecto adverso de medicamento
propofol, sevorane E/P disminución de cifras tensiónales de 85/43 mmhg (TAM 57) y
piel fría.
RESULTADO ESPERADO se espera que al finalizar el post operatorio inmediato el
paciente logre estabilizar sus cifras tensiónales por medio de las intervenciones de
enfermería.
INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
1. Valorar e interpretar los signos
vitales(TA , FC)cada 15 minutos.
2. Administración de lactato de Ringer
(1000ml). Tibio
1.La toma de la tensión arterial
permite valorar los efectos
colaterales que puede presentar el
paciente como hipotensión, por el
efecto vasodilatador del propofol Y
sevorane puede llegar a producir
bradicardia, que junto a la
hipotensión podría llevar al paciente
a un paro cardiovascular.
2.Se administra L. Ringer reposición
de electrolitos perdidos, ayuda a
expandir el liquido extracelular
manteniendo la misma presión
osmótica en condiciones normales.
39. INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
3. Valorar signos de bajo gasto
cardiaco cada 15 minutos
3. La perfusión distal es de gran
importancia para determinar si el
usuario mantiene una irrigación
adecuada y por ende una buena
oxigenación sanguínea.
Debemos tener en cuenta que el
corazón debe mantener
prioritariamente el flujo sanguíneo a
si mismo. Cuando no cumple con su
función por efectos farmacológicos
se evidencia los siguientes signos:
Hipotensión arterial: Tensión Arterial
Media < 65 mmHg.
Oliguria: diuresis menor de
1ml/Kg/h.
Signos de mala perfusión periférica o
cerebral.
Piel fría a nivel distal
40. PATRON ALTERADO: COGNOSCITIVO PERCEPTUAL
DIAGNOSTICO: Dolor agudo R/C Procedimiento quirúrgico invasivo (colecistectomía)
E/P facies de dolor, verbalización del paciente y escala de mayo 3/5
RESULTADO ESPERADO: Disminuir el grado de dolor al cabo de 30 minutos.
INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
1. Valorar las características del
dolor: duración, localización e
intensidad y medidas de alivio.
(escala de mayo).
2. Administrar analgésico:
DIPIRONA 2 ml, MORFINA 2.5
ml, TRAMAL 1ml.
1. Permite identificar y valorar las
características de dolor con el fin
de adoptar medidas para su
alivio, y a su vez poder observar
de forma más detallada si el
tratamiento farmacológico dado
es el adecuado o no.
2. La dipirona es un inhibidor de
la ciclooxigenasa por lo que
disminuye la síntesis de
prostaglandinas y tromboxano,
los cuales sensibilizan los
receptores, mecánicos y
químicos al dolor.
41. INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
3. Control de signos vitales: TA, y
FC.
4. Proporcionar un ambiente de
tranquilidad y confort al paciente.
5. Enseñarle al paciente la forma
de respirar con el de coayudar a la
tolerancia y manejo del dolor
3.El dolor aumenta la FC y TA por
estimulación simpática a través
de los neurotransmisores del
dolor.
4. El sentirse descansado,
tranquilo y relajado ayuda a
aumentar la tolerancia del dolor y
la capacidad de poder
enfrentarlo.
5. El manejo de la respiración
también es regulada por los
quimiorreceptores los cuales
también participan en la
transmisión y la respuesta del
dolor.
42. *PATRON ALTERADO: NUTRICIONAL METABOLICO
DIAGNOSTICO: Deterioro de la Integridad Tisular R/C Procedimiento
quirúrgico invasivo S/A Agente lesivo (colecistectomía) E/P herida localizada
en región media del abdomen supraomblilical de aproximadamente 15 cm,
cubierta con apósito y micropore.
RESULTADO ESPERADO: Se espera que al cabo 24 horas no presente
ningún signo de complicación.
INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
1. Valorar signos vitales (Tº, F.C)
2.Valorar signos de infección en la
herida
1. En caso de infección uno de
los signos será hipertermia y
esta acompañada de aumento
de la frecuencia cardiaca.
2. En caso se debe identificar:
eritema, color local, secreción
e inflamación de la herida.
43. INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
3. Educar Al paciente sobre su
alimentación y suplementos
vitamínicos
4. Educar al paciente hacer de los
cuidados que debe tener con la
herida
3. La alimentación que debe
ingerir debe ser rica en proteína y
fibra con el fin de ayudar a la
cicatrización, además de
consumir Vitamina C y ZBEC que
coayudan a la cicatrización de la
herida.
4. No tocarse la herida, si esta
cubierta no destaparla, no
realizar fuerzas innecesarias y la
forma de toser para evitar
complicaciones y ayudar a que el
proceso de cicatrización se el
adecuado.
44. DIAGNOSTICO: Termorregulación ineficaz R/C exposición a medio
ambiente frio, y efecto adverso med: sevorane E/P piel pálida, fría,
verbalización de frio.
RESULTADO ESPERADO: Se espera que al cabo 24 horas no
presente ningún signo de complicación.
INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
1. Monitorizar la temperatura del
paciente.
2. Retirar al paciente del frío y
colocarlo en ambiente Mantener la
ropa de la cama del paciente
limpia y seca al igual que los
apósitos, vendajes o pañales que
pudiera llevar. Cálido.
1.con el objetivo de detectar
precozmente sus variaciones y
poder determinar que pautas SE
DEBE seguir y así como las
complicaciones que se pueden
presentar.
2.Para disminuir la perdida de
calor que ocasionan estos
mecanismo al tener contacto con
la superficie corporal
45. INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN
3. Aplicar medios físicos:
manta,, foco calor,
compresas calientes, bolsa
de agua caliente.
4. Administrar la medicación
prescrita, que puede ser
infundir líquidos intravenosos
a una temperatura de 37-40
grados.
3. Con el fin de aumentar la
temperatura por medio de
mecanismos físicos,
además impidiendo que el
usuario siga perdiendo
calor por conducción ya que
se encuentra en un medio
ambiente frio y este hace
que ocurran mayores
perdidas.
4. mejora la capacidad de
transporte de oxígeno y
evita la hipotermia y la
coagulopatía dilucional.
