Asma en menores de 5 años

ASMA EN MENORES DE 5
AÑOS
Universidad Autónoma de
Baja California
Escuela de Ciencias de la
Salud
Alergia e Inmunología
Clínica
Valle-Gutiérrez, Andrés

PUNTOS CLAVE
Las sibilancias recurrentes ocurren por lo regular antes de los 5 años y se relacionan frecuénteme con
infecciones respiratorias.
La clasificación anterior de los sibilantes transitorios no parecen identificar un fenotipo estable por
lo que han perdido importancia clínica.
El diagnostico de asma es problemático, pero se realiza en niños que inician con sibilancias, tos durante
el ejercicio, la risa o el llorar en ausencia de infecciones respiratorias y con historia de atopia.
Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve

ASMA EN NIÑOS PEQUEÑOS
El asma es la enfermedad crónica mas común de la niñez y una de las
principales causas de morbilidad y ausentismo escolar por visitas al
hospital.
Por lo regular inicia en la niñez temprana, es mas temprana en
hombres que mujeres, en pacientes con atopia, quienes tienen mas
de 3 años y sensibilización a un alérgeno.

SIBILANCIAS INDUCIDAS POR
VIRUS
En niños <5 años ocurren con frecuencia episodios de sibilancias y se
relacionan a infecciones virales en el tracto respiratorio.
Virus sincitial respiratorio
Rhinovirus
Las infecciones respiratorias ocurren unas 6 a 8 veces por año.
El diagnostico entre asma y sibilancias por virus es complicado por
que presentan un recurrente cuadro clínico.

FENOTIPOS SILBANTES
En el pasado, se propusieron dos tipos de fenotipos sibilantes, nosotros
proponemos:
Sin embargo en esta propuesta son poco practicas e irreales en situaciones
clínicas reales y tienen por lo mismo poca posibilidad de ponerla en practica
por lo que sigue en investigación como clasificar a los sibilantes.
Basado en si el niño tuvo
un solo episodio de
sibilancias o múltiples.
Basado
en
Síntomas.
Este incluye a los
sibilantes:
Transitorios
Persistentes
De inicio tardio
Basado
en
tiempos.

CLASIFICACIONES BASADAS EN
TIEMPO:
Sibilantes transitorios
•Síntomas inician y terminan antes de los tres años.
•60% remite
•Se observan casi exclusivamente al tener una Infección
viral respiratoria.
Sibilantes Persistentes
•Síntomas inician después de los 3 años y continuar
hasta los 6 años.
•El 50% serán atópicos.
•Los episodios se presentan en invierno y asociados a
infecciones virales.
Sibilantes de inicio tardío.
•Síntomas inician después de los tres años.

DIAGNOSTICO CLÍNICO DEL ASMA
Es difícil hacer un diagnostico certero de asma en un niño menor de 5
años, por que los episodios respiratorios son comunes y pueden
deberse a múltiples enfermedades e incluso en niños menores sin
asma.
Es importante hacer un diagnostico individualizado en cada niño.
A su vez se debe realizar una historia familiar y examinación física
profunda.

PROBABILIDAD DEL DIAGNOSTICA

PROBABILIDAD DEL DIAGNOSTICAPocoprobable.
•Síntomas presentes
por <10 días durante
una IVR.
•2 o 3 Episodios por
año.
•No hay síntomas entre
episodios. Probable
•Síntomas duran >10
días tras una IVR.
•> 3 Episodios al año,
y/o síntomas
nocturnos.
•Entre episodios hay
síntomas ocasionales.
Muyprobable
•Síntomas por >10
días durante una IVR.
•> 3 Episodios al año,
y/o síntomas
nocturnos.
•Entre episodios hay
síntomas durante el
juego o la risa.
•Diagnostico o historia
familiar de atopia o
asma.

SÍNTOMAS SUGESTIVOS DEL
DIAGNOSTICO DE ASMA
Síntomas Características sugestivas de asma
Tos Es persistente y no productiva, puede ser recurrente y
aparecer con la actividad física o exposición al tabaco.
Sibilancias Aparecen durante el sueño, la actividad, exposición del
tabaco o la polución.
Disnea Aparece tras la actividad física, llorar o reír.
Actividad reducida No pueden correr, reír o jugar con la misma intensidad
que otros niños.
Historia familiar Otras enfermedades alérgicas (Dermatitis o Rinitis
alérgica)
Asma en familiares de primer grado.
Tx con CSI a bajas dosis
previos
Mejoría tras 2 o 3 meses de tratamiento controlador y
empeora cuando el tratamiento es detenido.

PRUEBAS PARA CONFIRMAR EL
DIAGNOSTICO DE ASMA
No existen pruebas confirmatorias de asma en niños menores de 5
años pero se pueden utilizar:
Tratamiento
• Administrar por 2 o 3 meses
• Respuesta a los β2 e ICS.
Pruebas de atopia
• IgE Sérica
• Pruebas cutáneas
PEF/FEV1
• Solo en niños mayores de 4
años
• Reproducibles en mayores de
5

ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Infecciones virales de vías respiratorias
superiores
•Principalmente síntomas de tos y nariz congestionada por <10
días.
•Sibilancias moderadas y sin síntomas entre infecciones.
ERGE
•Tos al alimentar, vomito fácilmente después de las comidas.
•Recurrente en infecciones de tórax y pobre respuesta al
tratamiento.
Aspiración de cuerpo extraño
•Episodio es abrupto, tos y estridores severos durante comer y
jugar.
•Infecciones recurrentes en pecho, sonidos pulmonares focales.
Traqueomalacia
* Respiración nasal al comer o llorar, o con IVS.
*Tos áspera, retracción respiratoria y los
síntomas se presentan desde el nacimiento.
*Pobre respuesta al tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Tuberculosis
•Persiste la respiración nasal y la tos.
•Fiebre intermitente que no responde.
•Adenomegalias, pobre respuesta a los broncodilatadores
o CSI.
•Contacto con enfermos de Tb.
Displasia broncopulmonar
•El recién nacido es pretermito, nace con bajo peso.
•Necesita ventilación prolongada y oxigeno suplementario.
Fibrosis quística, Discinesia pulmonar
primaria e Inmunodeficiencia.
•Infecciones recurrentes en pecho inician al nacimiento.
•Pobre respuesta al tratamiento.
•Tos, infecciones de VR crónicas.
•En DPP en el 50% hay situs inversus.
Cardiopatía congénita
* Murmullo cardiaco y cianosis.
* Pobre respuesta al tratamiento.

¿CUÁNDO REFERIR O DAR UN
TRATAMIENTO ALTERNATIVO?
Falla al manejo y/o poca respuesta al tratamiento controlador.
Síntomas de inicio neonatales o muy tempranos.
Los síntomas respiratorios se asocian a vomito.
Sibilancias continuas.
No se asocian síntomas a los típicos factores o IVRS.
Datos de cardiopatía.
Hipoxemia fuera de IVRS.

PUNTOS CLAVES
Objetivos del tratamiento:
Son los mismos que en pacientes mayores.
La respuesta al tratamiento debe ser revaluada una vez que se decida
cual será a seguir y si no responde debe ser observado y considerar
una terapéutica alternativa.

OBJETIVOS
Mantener la vida del paciente con niveles normales de actividades.
 Mas importante en el niño por que le dará un desarrollo psicosocial adecuado.
Reducir el riesgo de exacerbaciones
Mantener la función y el desarrollo pulmonar a niveles lo mas cercano
de lo normal.

EVALUAR EL ASMA
El control del asma en un niño se mide de acuerdo a las
manifestaciones que tiene con o sin tratamiento y tiene dos
componentes:
 El estado previo de las ultimas cuatro semanas o control sintomático.
 El riesgo futuro de desarrollar una exacerbación.
Enlasultimas4semanas:
Síntomas diurnos
por mas de unos
minutos.
Alguna limitación en
sus actividades por
el asma.
Necesita medicación
de recate mas de
una vez por semana.
Síntomas nocturnos.
Biencontrolado
Ninguna de las
anteriores
Parcialmentecontrolado
1 o 2 de las
anteriores
Nocontrolado
3 o 4 de las
anteriores.

RIESGO FUTURO DE
EXACERBACIÓN EN LOS PRÓXIMOS
MESES
Asma no controlada
1 o mas exacerbaciones
en el año pasado.
Estacionalidad de los
síntomas.
Exposición a irritantes o
alérgenos; IVRS.
Problemas psicosociales
del niño o la familia.
Mal apego al
tratamiento.

RIESGO A:
Limitación limitada y mixta del
flujo aéreo.
Asma severa con historial de
hospitalizaciones.
Asma e historia de bronquiolitis.
Efectos sistémicos adversos del
tratamiento:
Dosis altas o potentes de CSI.
Ciclos frecuentes de corticoide
oral.
Incorrecta técnica de uso del MDI
o DPI.
No usar espaciador.

MEDICACIÓN PARA CONTROL Y
REDUCCIÓN
Un buen control del asma puede lograrse on la intervención
farmacológica, teniendo en cuenta:
 Respuestas a trataemintos previas.
 Preferencia por parte de los padres y el niño a los inhaladores.
Se recomienda un tratamiento escalonado y debe considerarse la
elección del inhalador acorde a la edad y función pulmonar del
paciente.

COMO INICIAR EL TRATAMIENTO
Un niño con episodios intermitentes o recurrentes de sibilancias, de
cualquier severidad o con un episodio aislado por IVRS debe ser
tratado inicialmente con:
 Salbutamol o algún otro Agonista β2, cada 4 a 6 horas hasta que los sintamos
desaparecen, por uno o mas días.
En general hay que seguir los principios:
 Los síntomas sugieren asma: debe iniciarse un tratamiento controlador y evaluar la
respuesta.
 Si el diagnostico esta en duda, debe considerarse el tratamiento controlador.

TRATAMIENTO POR PELDAÑOS
Se aproxima bastante al del adulto, solo que la medicación se ajusta
según lo requerido.
Antes de considerar subir un peldaño en el tratamiento controlador:
 Evalue la respuesta al 3 mes, persisten las exacerbaciones.
 Confirmar los síntomas.
 Se esta utilizando correctamente el MDI/DPI
 Confirmar la adherencia al tratamiento.
 ¿Se evitan los factores de riesgo?

PELDAÑOS DE TRATAMIENTO
Step 1
• Β2 PRN
Step 2
•CSI Dosis baja
•ARLKT + Intermitente
CSI.
Step 3
•Doble dosis baja de
CSI.
•CSI baja dosis +
ARLKT
Step 4
•Continúe en 3 y
refiera.
•ARLKT + CSI
MEDIDAS GENERALES
Medicamento de RESCATE – β2
Controlado Parcialmente Controlado No Controlado

DOSIS DE CORTICOESTEROIDES
INHALADOS EN NIÑOS
Medicamento Dosis Baja (μg)
Beclometasona 100
Budesonida
MDI/Espaseador
200
Budesonida nebulizada 500
FLUTICASONA 100
Ciclosonida 160

OBSERVANDO LA RESPUESTA Y
AJUSTANDO EL TRATAMIENTO
La mayoría de los síntomas de asma remiten en los niños antes de los
5 años, pero puede ser necesario continuar con el manejo
controlador y citas frecuentes cada 3 o 6 meses, si la terapia es
descontinuada, agende cita cada 3 o 6 semanas hasta que requiera
ser reinstaurad.
En caso de que el niño tenga un asma estacional, el tratamiento
controlador deberá instaurarse antes de la estación y concluir 4
semanas posterior a la estación.Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve

¿CÓMO ELEGIR UN INHALADOR?
Basado en la capacidad pulmonar del niño promedio y para seguir
instrucciones lo ideal son los dispositivos MDI, con cámara
espaciadora, de preferencia <350 mL.
 Las cámaras espaciadoras pueden crear estativa por lo que deben ser lavadas con
un detergente sin tallar para evitar la estativa.
 En niños menores de 3 años, deberá utilizarse un MDI con espaciador y mascarilla.
 En niños mayores de 4 años, lo ideal sera el MDI, espaciador y boquilla.
La alternativa siempre será la nebulización.

MANEJO DE LAS
EXACERBACIONES DEL
ASMA

PUNTOS CLAVE
Las exacerbaciones en niños por lo regular inician de forma creciente,
hay tos nocturna, letargia, intolerancia al ejercicio, disminuyen las
actividades diarias y hay una pobre respuesta al tratamiento.
Debe haber un plan escrito en el manejo del asma:
 Iniciar el tratamiento en casa/escuela con un B2AC, 2 disparos cada hora y revisar,
si no mejoro acudir a servicios de salud.
 Acudir al medico en caso de que se necesiten mas de 3 horas para que revierta el
broncoespasmo.
En niños que presenten síntomas agudos:
 Valorar la severidad e iniciar un tratamiento hospitalario que incluya:
 B2 y oxigeno
 Corticoesteroides en la primera hora.

DIAGNOSTICANDO LA
EXACERBACIÓN
En el niño una exacerbación asmática se entiende como un estado
agudo o subagudo con deterioro en el control de los síntomas,
causando disnea y un riesgo a la vida, se requiere una visita con un
profesional de la salud.
Los síntomas incluyen:
 Sibilancias y disnea
 Tos creciente
 Letárgico y poca tolerancia al ejercicio.
Por lo general en los niños siempre hay una IVRS que precede a la
exacerbación. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve

¿CÓMO DIVIDIR EL MANEJO?
Manejo en
casa o Inicial
•Plan escrito
•B2AC
•Valorar
Manejo en
atención
primaria
•Valorar y
clasificar.
•Tratar
•B2AC Y O2
Manejo en
urgencias
•B2AC
•O2
•CS Sistémicos

MANEJO INICIAL EN CASA
El plan escrito debe contener que hacer y cuando acudir al hospital:
 El niño rápidamente cae en disnea y los síntomas no se alivian con el salbutamol.
 El periodo entre el alivio y la nueva dosis es muy corto
 Niños menores de un año que requieran dosis repetidas.
El manejo inicial en casa deberá incluir:
 SALBUTAMOL 2 puff, si es necesario puede repetirse hasta 2 veces cada 20 minutos
por una hora.
 Durante esta hora el cuidador deberá vigilar de cercas al niño.
 Si se requieren mas de 6 puff buscar atención medica inmediata.

MANEJO PRIMARIO POR HOSPITAL
Exploración fisica
Examen físico completo
Ruidos cardiacos
Campos pulmonares
Datos de hipoxia cerebral
Letargia
Confusión
Somnolencia
Oximetría
<92% post oxigenación se
asocia a mortalidad.
Clasificar en que tipo de
exacerbación es.

TIPOS DE EXACERBACIONES
AGUDAS:
Moderada
Habla en oraciones, no hay datos
de hipoxia cerebral, no hay
cianosis, pero si sibilancias de
intensidad variable,
SaO2 >95% y FC <100 lpm.
Severa
Habla en palabras o silabas, hay
datos de hipoxia cerebral, puede
haber cianosis, el tórax esta
quieto o con disminución de los
ruidos ventilatorios, la FC esta
>180 lpm y la SaO2 es <92%.

INDICACIONES PARA TRANSFERIR
A HOSPITAL
Una exacerbación aguda bien tratada debe resolverse en una o dos
horas con dosis repetidas del B2AC con o sin CSOrales, debe ser
referido a una unidad hospitalaria con observación pediátrica.
Los signos de recurrencia o exacerbaciones severas en menos de 48
horas aun con tratamiento con CSO deben ser de atención inmediata
por el riesgo a fatiga respiratoria.

INDICACIONES PARA
ACUDIR/TRANSFERIR DE
INMEDIATO A HOSPITAL
El niño no habla o esta inconsciente.
Datos de asma severa.
No responde al tratamiento inicial con B2AC tras 2 horas.
Persiste la taquipnea.
No hay quien pueda cuidar u observar o manejar la crisis del niño.

MANEJO DE URGENCIAS
EN LA EXACERBACIÓN
PEDIATRICA

OXIGENO
Primer paso tratar la hipoxemia con una mascarilla facial para lograr y
mantener una saturación de 94 a 98%.
Esto especialmente en niños previamente tratados con salbutamol.
En caso de distres respiratorio puede tratarse la hipoxemia y el
broncoespasmo con nebulizaciones de salbutamol (2.5mg/3mL de sol salina) y
O2 a 4 Lt por min.

TERAPIA BRONCODILATADORA
Iniciar con Salbutamol MDI con espaciador es mas eficaz que la
nebulización.
La dosis inicial serán 2 puff en asma leve y moderada.
En asma severa la dosis inicial serán seis puff.
En caso de que no haya respuesta a la dosis inicial, puede añadirse
Bromuro de Ipratropio a dosis de 2 puff de 80μg cada 20 min por una hora.
 En caso de nebulización, Salbutamol (2.5mg), Ipratropio (250μg) en 3 mL de salino cada 20 min por
una hora.

SULFATO DE MAGNESIO
No se a estudiado mucho en niños menores de 5 años.
Se puede dar nebulizado (150mg) coadyuvante con el salbutamol y el
ipratropio, durante la primera hora de manejo en asma severa en
niños menores de 2 años.
En niños con asma severa con síntomas <6 hrs se puede administrar
IV en infusión lenta a dosis de 40-50mg/kg.p (máximo 2) en infusión
lenta (20 a 60 min).Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve

VALORAR LA RESPUESTA
Esto debe hacerse tras una hora de tratamiento y después de la
observación inicial, esto nos planteara el tratamiento a seguir:

VALORAR LA RESPUESTA
Síntomas persisten después del broncodilatador
•Si después de 2 a 6 puff de salbutamol y dosis repetidas cada 20
min tras una hora no hay reversión del broncoespasmo.
•Enviar a hospitalización, iniciar con un ciclo corto de
Corticoesteroides orales.
Síntomas se han resuelto tras una hora de
tratamiento pero recurren antes de 3 o 4 horas.
•Este paciente necesita permanecer en observación en
emergencias.
•Iniciar con Salbutamol a 2 o 3 puff cada hora y un ciclo de CSO.
•Si tras 10 puff de salbutamol no revierte en 4 horas, enviar a
hospitalizar.
Síntomas se resuelven rápido después de la dosis
inicial y no reaparecen en 2 horas.
•Dar salbutamol cada 3 o 4 horas, máximo 10 puff en 24 horas.
•Si los síntomas persisiten por un dia, indicar CSO e CSI.

TRATAMIENTO ADICIONAL
Se añaden a los broncodilatadores, incluye CSI u orales, ARLKT, los
cuales indicados de forma temprana, reducen las hospitalizaciones o
el riesgo de asma severo; estos deben agregarse sin retirar o
modificar el tratamiento controlador, si el niño ya tiene indicado un
tratamiento alternativo continuar con el y solo agregar, nunca retirar.

CORTICOESTEROIDES INHALADOS
En niños sin tratamiento con CSI deberá iniciarse en el paso 3 del
manejo de control:
Dosis baja de CSI cada 12 horas o Dosis baja doble de CSI al
dia.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE
LEUCOTRIENOS
En niños de 2 a 5 años el ARLKT ayuda bastante, especialmente ciclos
orales de 7 a 20 días en el caso de asma exacerbada por una infección
viral, reduce la necesidad de hospitalizaciones, uso de CSO y riesgo en
niños con IPA positivo.

CORTICOESTEROIDES ORALES
Se dan dosis equivalentes a 1-2 mg de Prednisolona con un máximo
de 20 mg en niños menores de 2 años, 30 en niños entre los 2 a 5
años.
Los ciclos deberán ser de entre 3 a 5 días y luego pararlos de forma
abrupta, no requieren reducción.

ALTA Y MANEJO
POSTERIOR A LA
EXACERBACIÓN

¿CUÁNDO DAR DE ALTA TRAS UNA
EXACERBACIÓN?
La condición del niño debe ser estable, el puede salir de su cama,
beber y comer sin problemas.
Deben examinarse y buscar el riesgo de futuras exacerbaciones.
Una vez dado de alta deberá darse un plan escrito que contendrá:
 Signos de exacerbación, plan de acción.
 Uso adecuado del inhalador.
 Cuando usar B2AC
 Iniciar con CSI a doble baja dosis por un mes.
 Ciclo corto de CS oral.
 CITA en 2 a 7 días y seguimientos cada 1 o 2 meses.

ASMA Y EL NIÑO
El asma puede ser un impedimento para el correcto desarrollo
psicosocial del infante al impedirle realizar de manera adecuada sus
actividades, por lo que su control y tratamiento es determinante para
lograr un desarrollo adecuado y libre de estigmas.

BIBLIOGRAFÍA
Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma
management and prevention. 2014.

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