trauma de cuello. SI DESCARGAS LA PRESENTACION VERAS NOTAS EXPONENCIALES SOBRE EL TEMA BAJO LAS DIAPOSITIVAS

1. Trauma de
cuello
DRA. ANELFFRY REYES
Universidad Autónoma de Santo Domingo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina

2. Cuello
generalidades
ANATOMÍA:
• Esqueleto del cuello
• Músculos del cuello
• Irrigación
• Drenaje venoso
• Drenaje linfático

3. Esqueleto del cuello
• Las vertebras cervicales
• Hueso Hioides
• Manubrio del esternón
• La clavícula
http://es.slideshare.net/Arlette_Matod/anatomia-del-cuello-definitiva

4. Músculos del cuello
http://fransaval.blogcindario.com/2010/08/00096-el-sistema-muscular.html

5. Irrigación del cuello
http://es.slideshare.net/reila17/arterias-y-venas-del-cuello

6. Drenaje venoso del cuello

7. Drenaje linfático del cuello
http://www.elportaldelasalud.com/trauma-de-cuello/3/

8. Inervación del cuello
http://es.slideshare.net/maurigoye/plexo-cervical?related=1

9. http://es.slideshare.net/Nexa_94/tringulos-del-cuello
Triángulos
del cuello

10. Piso
 Músculos suprahioideos
 Músculos infrahioideos.
Triángulo anterior
Limites:
 Borde inferior de la mandíbula
 Línea media
 Borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo.

11. Triángulo anterior
Triángulo Carotideo
 Borde inferior de la mandíbula
 M. Omohioideo
 Borde anterior del Esternocleidomastoideo
(contenido)
 Bifurcación carotídea
 Vena yugular interna.
 Nervio Neumogástrico
 Nervio Hipogloso
Triángulo Muscular
 M. omohioideo
 Borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo
 Línea media
Contenido
 Gland. Tiroides
 Gland Paratiroides
 Esternohioideo
 Tirohioideo
 Tráquea

12. Triángulo Submentoniano
Limites:
 Por debajo: Cuerpo del hueso hioideo.
 A los Lados: Los vientres anteriores
derecho e izquierdo del m. digástrico
Contiene:
 Glanglios linfáticos submentoneano.

13. Triángulo Submaxilar
Limites:
 Borde inferior de la mandíbula
 Los vientres anteriores y posteriores
del m. digástrico.
Contiene:
 Rama Mandibular del nervio
Facial.
 La Glándula submaxialr
 La arteria y la vena facial
 Nervio hipogloso, el nervio lingual
 Musculos milohioideo y
geniohideo en el piso.

14. Triángulo de Pirogoff
 Límites
 Borde posterior del m.
milohioideo.
 Nervio hipogloso
 Tendón intermedio del
digástrico
Contenido
Arteria lingual

15. Triángulo de Beclard
Límites:
 Borde posterior del m. hiogloso
 Hueso hioides
 Vientre posterior del digástrico
Contenido
 Nervio hipogloso
 Arteria Lingual

16. Triángulo de Farabeuf
Límites:
 Vena Yugular interna
 V. tirolinguofaringofacial
 Nervio Hipogloso
Contenido
 Bifurcación de la arteria carótida
primitiva (interna y externa)

17. Triángulo de Sedillot
Límites:
 Fascículo esternal del
esternocleidomastoideo.
 Fascículo clavicular del
esternocleidomastoideo.
 Clavícula
Contenido:
Nervio Frénico

18. Triángulo posterior
Limitado por:
 Borde Posterior del
esternocleidomastoideo
 Clavícula
 Borde anterior del músculo trapecio.

19. Triángulo Posterior
TRIANGULO OCCIPITAL
 Esternocleidomastoideo
 Trapecio
 Vientre posterior del omohiodeo
CONTENIDO
 XI par craneal
 Arteria Occipital
 Nervio Mastoideo
 Grupo Ganglionar
TRIANGULO SUPRACLAVICULAR
 Esternocleidomastoideo
 Clavicula
 Vientre posterior del omohiodeo
CONTENIDO
 Escaleno Anterior
 Plexo Braquial
 Arteria Subclavia
 Vena Subclavia

20. Trauma de cuello
Se define como trauma de
cuello toda lesión que
afecte la región
comprendida entre el borde
de la mandíbula y la base
del cráneo en su límite
superior y el borde de la
clavícula y la séptima
vértebra cervical, en su
límite inferior.
http://www.elportaldelasalud.com/trauma-de-cuello/4/

21. Zonas del cuello
 Zona I: es demarcada por la entrada
torácica por abajo de las clavículas y
el cartílago cricoides por arriba.
Estructuras
 Los grandes vasos (las subclavias,las
venas braquiocefálicas, las arterias
carótida común, el cayado aórtico, y
las venas yugulares)
 Tráquea
 Esófago
 Los ápices pulmonares
 La columna cervical, la médula
espinal y raíces nerviosas cervicales.
 Zona II: abarca la región que va
del cartílago cricoides al ángulo de
la mandíbula.
Las estructuras
 las arterias carótidas y las arterias
vertebrales
 las venas yugulares
 faringe
 laringe y tráquea
 esófago
 la columna cervical
 la médula espinal.
 Zona III: está delimitada por el
ángulo de la mandíbula y la base
del cráneo.
Estructuras:
 Las glándulas salivales y parótidas
 Esófago
 Tráquea
 Los cuerpos vertebrales
 Arterias carótidas
 Venas yugulares
 Los pares craneales IX y XII.

22. Tipos de lesiones en trauma de
cuello
Contusos o cerrados
Penetrantes o abiertos
Por aspiración
Iatrogénicos

23. Trauma
cerrado de
cuello
http://es.slideshare.net/eddvargas7/trauma-de-cuello-trquea-
bronquios

24. Epidemiologia
 El trauma cerrado de cuello se presenta
en un 8% de los casos informados por los
servicios de urgencias.
 Los estudios reportan que sólo un 10%
de estos pacientes manifiestan síntomas
durante la primera hora posterior al
evento.
 Los accidentes de tránsito constituyen su
principal causa, seguidos de los
accidentes deportivos y la estrangulación.

25. Mecanismos de producción de la
lesión
 La contusión directa
 La torsión y compresión
 Fuerzas de aceleración y
desaceleración
 Las fracturas de la base del
cráneo

26. La contusión directa de cuello
La contusión directa puede
producir desgarro vascular,
contención de hematomas
expansivos que causan
compresión de otros vasos e
incluso de la vía aérea,
hematomas en las paredes de
los vasos con trombosis venosa.

27. Torsión y compresión del cuello
Para la interrupción la cirulacion
de los vasos y vía aérea del
cuello se necesita la aplicación
de:
 2 kg de peso sobre el cuello
para provocar el cierre de la
yugular.
 5 kg para interrumpir su
circulación de las carotidas
 30 kg las arterias vertebrales.
 15 kg la tráquea
http://es.slideshare.net/franciscoleonreyes/ahorcaestrangula

28. Trauma de cuello por fuerzas de
aceleración y desaceleración
http://www.homeopatiayacupuntura.es/tag/dolor-cervical

29. Fracturas de la base del cráneo
Fractura del piso anterior
Fractura del piso medio
Fractura del piso
posterior
http://www.alfinal.com/cent/semana4.php

30. Fractura del piso anterior del
cráneo
 Dx: signo de “ojos de
mapache”
 Exige reposo absoluto en
cama, observación y según
los síntomas, el uso de
analgésicos.
 Siempre queda implícito que
se trata de una fractura grave
por el riesgo inminente de
rasgadura de arterias vitales
cuyo sangrado seria mortal.

31. Fractura del piso medio del
cráneo
 Dx: Signo de Battle
 Se manifiesta por otorragia.
 Siempre se observa ruptura del
tímpano ala otoscopia.
 Tarda 8 semanas en sanar, el tx exige
observación y uso profiláctico de
antibióticos.
 El reposo en cama (fowler) asegura el
cierre de la duramadre y su
sellamiento (cuidar que no desarrolle
fistula de LCR)
 Se incluye el uso de Acetazolamida.

32. Fractura del piso posterior del
cráneo
 Dx: Equimosis del velo del
paladar
 Su tx es solamente medico con
reposo en cama y la
comprobación mediante TAC
 Pronóstico grave

33. INDICACIONES DE CIRUGÍA EN
TRAUMA CERRADO
 Lesión de la vía aérea.
 Lesión del esófago.
 Lesión vascular demostrada en
la arteriografía.
 Lesión de laringe

34. Trauma
penetrante
de cuello
http://eldoc.mex.tl/982952_CASO-CL-NICO---HERIDA-PENETRANTE-
DE-CUELLO--.html

35. Epidemiologia
 Las lesiones vasculares comprenden
aproximadamente un 25% de los pacientes con
trauma penetrante de cuello y representan una tasa
de mortalidad que va del 10% al 50% de los
pacientes.
 Las heridas por arma de fuego se asocian en la
mayoría de los casos a lesiones quirúrgicas
representadas por signos de certeza o duros.
 La vena yugular es la que con mayor frecuencia se
compromete, así como la arteria carótida común es
la arteria más lesionada.
 La arteria vertebral se ve comprometida tan sólo en
un 1.3% de los casos.

36. Mecanismos de producción de la
lesión
 Heridas por armas
cortopunzantes
 Heridas por proyectil
de arma de fuego
http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0cirugia--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-1l-50---20-
about---00-0-1-00-0-0-11-1-00-00&a=d&cl=CL1&d=HASH8bd6e023050c6b003a0145.11.2.2

37. INDICACIONES DE CIRUGÍA EN TRAUMA
PENETRANTE: CIRUGÍA INMEDIATA
 Signos evidentes de sangrado
activo.
 Heridas penetrantes de la vía aérea.
 Hematoma en expansión.
 Shock en presencia de heridas de la
Zona I.
 Heridas por proyectil de arma de
fuego en la Zona II.

38. Examen
Físico

39. Signos de lesión vascular
Signos inequivocos (duros) Signos sugestivos (blandos)
Hematoma pulsatil Hematoma
Soplo Historia de choque o de sangrado
masivo
Fremito Compromiso neurologico:
hemiparesia, parestesia, Sindrome
Horner
Sangrado profuso de la herida Trayecto vascular
Ausencia de pulsos temporales Disminución de pulsos temporales.

40. Signos de lesión de la vía aérea
Duros Blandos
Herida cervical soplante Disfonía
Disnea intensa Estridor
Enfisema subcutáneo

41. Signos de lesión de vía digestiva
Duros Blandos
Salida de saliva por
herida
Disfagia
Sangrado por cavidad
oral
Enfisema subcutaneo.

42. Examen
neurológico

43. Escala Glasgow
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL FUNCION MOTORA
Espontanea Confuso Localiza dolor
A la orden Orientado Obedece orden
Estimulo doloroso Incoherente Respuesta extensión
Ausente No respuesta No responde
Ausente Incomprensible No responde

44. Signos de lesión de pares
craneales:
 Nervio facial (VII par): Descenso de la
comisura labial del lado afectado
 Nervio glosofaríngeo (IX par): Disfagia
(reflejo nauseoso alterado)
 Nervio vago (X par, laríngeo
recurrente): Ronquera, disminución en
la fuerza de la voz
 Nervio espinal accesorio (XI par):
Incapacidad para elevar el hombro
ipsilateral, y para lateralizar la barbilla
sobre el hombro contralateral
 Nervio hipogloso (XII par): Desviación
de la lengua con protrusión.

45. Signos que indican exploración
quirúrgica

46. ABORDAJES Y TACTICAS
QUIRURGICAS

47. Abordaje quirúrgico
Las incisiones utilizables son:
 Cervicotomia lateral longitudinal
 Incision supraclavicular
 Cervicotomia transversa.
 Combinadas

48. Cervicotomia lateral longitudinal
http://www.sacd.org.ar/ucincuentaytres.pdf

49. Incisión supraclavicular
https://www.pinterest.com/pin/460282024386273667/ http://www.sciamsurgery.com/sciamsurgery/institutional/figTabPopup.action
?bookId=ACS&linkId=part07_ch04_fig10&type=fig

50. Cervicotomia transversa
http://www.geocities.ws/rdhenriquez/bociotiroidesme2.html

51. Vías de Abordaje quirúrgico según
zona de Monson.
Zona 1:
 Como concepto general el problema fundamental de estas lesiones es el
control arterial proximal. Resulta tentador el abordar una herida
supraclavicular con lesión de arteria subclavia directamente. Sin embargo,
una vez abierta la herida se puede tener sangramiento masivo
extremadamente difícil de controlar, siendo la colocación de clamps "a
ciegas" peligroso por la estrecha relación con el plexo braquial.
 En lesiones de subclavia derecha y ambas carótidas comunes proximales
se puede obtener control a nivel del arco aórtico en forma expedita a
través de una esternotomía media.
 En lesiones de la arteria subclavia izquierda, control proximal se obtiene a
través de una toracotomía izquierda.

52. Vías de Abordaje quirúrgico según
zona de Monson.
Zona 2:
► El abordaje clásico mediante incisión longitudinal paralela al borde anterior
del músculo esternocleidomastoídeo ofrece la mejor exposición de los
vasos del cuello.
► Se debe dividir la vena facial para rechazar la vena yugular interna hacia
lateral y así exponer la arteria carótida común y su bifurcación, es
conveniente comenzar la disección desde proximal para tener control de la
arteria carótida común en caso de sangramiento y para identificar con
mayor facilidad estructuras anatómicas importantes como el nervio
hipogloso.

53. Vías de Abordaje quirúrgico según
zona de Monson.
Zona 3:
► El paciente debe ser intubado por vía nasal, se requiere de un diagnóstico
preciso de la lesión en el preoperatorio para decidir si será necesaria la
subluxación de la mandíbula, lo que se debe realizar antes de iniciar la
cirugía.
► La incisión a utilizar es la misma de la zona 2 con extensión hacia superior,
orientandose hacia el lóbulo de la oreja para evitar lesión del ramo
mandibular del nervio facial. Durante la disección se puede dividir el
músculo digástrico y resecar el apófisis estiloides para ganar dos o tres
centímetros adicionales de exposición.

54. Abordajes y tácticas
quirúrgicas de lesiones
vasculares del cuello

55. Abordaje y tácticas operatorias
de lesiones vasculares
Heridas de las Arterias carótidas
Zona I
Las lesiones de la AC en la zona I
se deben abordar por incisiones
combinadas: cervicotomía y
esternotomía. La reparación se
hace con base en los hallazgos
operatorios.
Zona II
Los pacientes con sangrado
activo o hematoma expansivo se
abordan por cervicotomía
longitudinal anterior; se hace
compresión, tanto en el sitio de
sangrado como en la AC
proximal, mientras se realiza
control proximal y distal de la
lesión.
Zona III
Mientras se realiza cervicotomía
longitudinal anterior, y si hay
sangrado activo, se comprime
externamente para controlar la
hemorragia; se continúa con
esta maniobra mientras se
repara la arteria proximal y distal
de ser posible.
http://clinicavascularvalladolid.com/blog/

56. Abordaje y tácticas operatorias
de lesiones vasculares
Heridas de venas yugulares
 Las heridas de las venas yugulares
externas se pueden ligar.
 En las lesiones de la vena yugular
interna, si el paciente está estable y
las condiciones lo permiten, se debe
hacer la reparación, bien sea la rafia
primaria, la resección y anastomosis
o el parche con otra vena.
 Si el paciente está inestable o las
condiciones locales no permiten la
reconstrucción, se hará ligadura. En
ningún caso se debe hacer ligadura
bilateral.
https://jonkepa.wordpress.com/2009/04/08/%C2%BFpor
-que-las-venas-son-azules-si-la-sangre-es-roja/

57. Abordaje y tácticas operatorias
de lesiones vasculares
Heridas de las Arteria vertebrales
 En general se prefiere la ligadura de los
dos cabos.
 Si esto no es posible, se deben taponar
los agujeros para buscar la trombosis.
 Si la lesión de arteria vertebral se
descubre por arteriografía y hay
trombosis del vaso, sólo se hará
observación.
http://www.cirujanosdechile.cl/revista_anteriores/PDF
%20Cirujanos%202002_01/Cir.1_2002%20trauma%20
arteria%20verte.pdf

58. Abordaje y tácticas
quirúrgicas de lesiones de
las vías áreas superiores en
el cuello

59. Abordaje y tácticas quirúrgicas de
lesiones de las vías áreas superiores
en el cuello
Lesiones de laringe
 Las fracturas simples
estables y no desplazadas se
suturan con monofilamento,
sin incluir la mucosa para
evitar los granulomas.
 Las fracturas conminutas
con colapso laríngeo han
requerido traqueostomía
previa de urgencia.
http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol42_3_03/f0202303.jpg

60. Las indicaciones quirúrgicas para
trauma de laringe son:
 Todas las heridas penetrantes
 Ruptura de cuerdas vocales
 Lesiones de mucosa con
exposición de cartílago
 Separación tiroidea
 Fracturas de cartilagos tiroides y
cricoides
http://www2.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/laringe/fonacao.htm

61. Abordaje y tácticas quirúrgicas de
lesiones de las vías áreas
superiores en el cuello
Lesiones de tráquea
 Las lesiones simples sin colapso ni
destrucción de más de dos anillos
se suturan con monofilamento,
absorbible o no.
 Las lesiones complejas con
avulsiones de más de seis
centímetros se pueden manejar
con resección y anastomosis
termino-terminal, movilizando
previamente la tráquea.
http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-
36-articulo-rotura-traqueal-yatrogenica-por-
intubacion-13090072

62. Cricotiroidotomía
http://www.aibarra.org/Guias/2-6.htm
La cricotiroidotomía de
emergencia es la
realización urgente de una
abertura en la membrana
cricotiroidea para
establecer una vía aérea
Indicaciones:
 Dificultades anatómicas
del paciente.
 Sangrado excesivo en
nariz o boca.
 Trauma facial masivo.
 Obstrucción de la vía
aérea superior por
angioedema, trauma,
quemaduras y cuerpo
extraño.
Complicaciones:
► Estenosis subglótica
► Hemorragia (si se lesionan
vasos tiroideos).
► Perforación traqueal o
esofágica.
► Colocación
incorrecta/descanulación
accidental.
► Enfisema subcutáneo.
► Neumotórax.
► Neumomediastino.
► Infección.
► Disfonía.

63. http://www.saberespractico.com/salud/como-realizar-una-traqueostomia-de-urgencia-imagenes-y-video/

64. Abordaje y tácticas
quirúrgicas de lesiones de
vía digestiva alta en el
cuello

65. Abordaje y tácticas quirúrgicas
de lesiones de vía digestiva alta
en el cuello
Lesiones de esófago y faringe
 En pacientes con perforación de esófago de causa
traumática por arma blanca, de fuego de baja energía o
por instrumentación endoscópica, con extravasación
limitada y sin compromiso del tórax, basta en ocasiones el
tratamiento intensivo con antibióticos, supresión de los
alimentos por vía oral y comenzar la alimentación por vía
intravenosa.
 En perforaciones que causan crepitación y disección del
material extravasado en los planos aponeuróticos, el
procedimiento mínimo consistirá en drenaje quirúrgico,
antibioticoterapia y las medidas citadas.
 Si la perforación es reciente y si es posible técnicamente
será útil cerrar el sitio de la perforación.
 El esófago se reparará de forma longitudinal o transversal
según el diámetro de la lesión, con puntos separados de
seda 00 ó 000 y los nudos hacia el interior de su luz o con
material no reabsorbible o absorbible a largo plazo como
vicryl o dexon.
http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-
00---off-0cirugia--00-0----0-10-0---0---0direct-
10---4-------0-1l--11-1l-50---20-about---00-0-1-
00-0-0-11-1-00-
00&a=d&cl=CL1&d=HASH8bd6e023050c6b003a
0145.11.5.2

66. Abordaje y tácticas
quirúrgicas de lesiones de
tejido glandular del cuello

67. Abordaje y tácticas quirúrgicas
de lesión de tejido glandular del
cuello
Tejido glandular
 Para reparar heridas de glándula
tiroides basta con la hemostasis y el
desbridamiento del tejido
desvitalizado.
 En cuanto a las paratiroides, podría
resecarse el tejido desvitalizado si el
compromiso es parcial.
 Las lesiones de las glándulas salivales
se tratan con desbridamiento,
hemostasia y drenaje.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S
1025-55832013000400013

68. Abordaje y tácticas
quirúrgicas de lesiones
nerviosas del cuello

69. Abordaje y tácticas quirúrgicas
de lesiones nerviosas del cuello
Nervios
 Se tratan inicialmente
con reconstrucción,
suturando el perineuro
con material absorbible.
Nervio laríngeo recurrente derecho (flecha amarilla)
Ligadura de la arteria tiroidea inferior (flecha azul)
http://elotoblog.blogspot.com/2013/09/la-hemostasia-en-la-cirugia-
del.html

70. CBA
Trauma de cuello
SIGNOS DUROS
• Sangrado activo
• Hematoma creciente
• Herida soplante
• Presecia de saliva en herida
• Soplo o thrill según la zona
• isquemia
SIGNOS BLANDOS
• Hematoma estable
• Antecedentes de sangrado
• Disfagia
• Disfonía
• Enfisema
• Parestesia
• Hemoptisis leve
Sin signos
Observación por
48 horas
ESTUDIOS (SELECTIVOS)
 Nivel I:
 Esofagograma
 Esofagoscopia
 Angiografia
 Fibrobroncoscopia
 Nivel II:
 Ecoduplex
 Nasofaringeo
 Nivel III
 Angiografia
 nasofaringo
Cirugía
Positivo Negativo
Salida

71. CIRUGÍA DESPUÉS DE ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
 Radiografía del cuello positiva (enfisema, hematoma).
 Endoscopia y esofagograma positivos.
 Enfisema subcutáneo con esofagograma y endoscopia normales.
 Heridas por proyectil de arma de fuego en la Zona II.
 Heridas penetrantes de la Zona II con cualquier signo de lesión
vascular, digestiva o de la vía aérea.
 Arteriografía con evidencia de lesión vascular. Indicaciones de
cirugía en trauma cerrado Lesión de la vía aérea.
 Lesión del esófago. Lesión vascular demostrada en la arteriografía.

73. Pacientes embarazadas
Consideraciones:
 La vía área se torna compleja para su manejo
debido a la friabilidad y congestión de las
mucosas
 El esfínter esofágico inferior se presenta
relajado y hay retardo en el vaciamiento
gástrico, favoreciendo la broncoaspiración.
 Las pacientes con más de 20 semanas de
gestación deben de ser transportadas con
lateralización del útero hacia la izquierda.
 Evaluación obstétrica.
http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-
36-articulo-rotura-traqueal-yatrogenica-por-
intubacion-13090072

74. Población pediátrica
Consideraciones:
 Tienen un diámetro cefálico mayor.
 El cuello es más corto.
 Las mucosas son más friables y
fáciles de lacerar
 La cavidad oral es de reducido
tamaño, dificultando su
manipulación.
 Las vías áreas tienen una disposición
más cefálica y anterior y su punto
más estrecho es el cartílago
cricoides a nivel de C4.
http://www.fucirec.org/sitio/index.php/reconstruye/noticias/43-labio-
leporino-se-detecta-y-corrige-antes-de-nacer

75. Adultos mayores
Consideraciones:
 Presentan cambios vasculares como:
aumento de la resistencia vascular
periférica.
 Menor respuesta cardiaca a las
demandas corporales.
 Los cambios osteoarticulares como
las artrosis, dificultan los hallazgos
radiológicos.
 Las fuerzas de aceleración y
desaceleración los hace más
propensos a sufrir de lesiones debido
a la debilidad y calcificación de los
ligamentos.
http://pizarradetestable.blogspot.com/2009_05_01_archive.html

77. Link de páginas a consultar:
 http://www.elportaldelasalud.com/trau
ma-de-cuello/11/
 http://escuela.med.puc.cl/paginas/Dep
artamentos/CirugiaVascular/CirVasc_P
ublic/CirVasc_080.html
 http://www.monografias.com/trabajos
95/ahorcamiento/ahorcamiento.shtml
 http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=
sci_arttext&pid=S1135-
76062005000200007
 http://www.aibarra.org/Guias/2-6.htm
 http://www.aibarra.org/apuntes/critico
s/guias/trauma/trauma_de_arteria_car
otida.pdf
 http://med.javeriana.edu.co/publi/vniv
ersitas/serial/v56n1/cricotiroidotomia.p
df
 http://www.scribd.com/doc/8396497/T
raqueotomia-y-
Cricotiroidotomia#scribd
 http://www.medigraphic.com/pdfs/cirg
en/cg-2005/cg051k.pdf
 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/ot
orrino/trauma_cuello.pdf