Territory health care

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2. Il welfare è di casa: il modello organizzativo Case
della salute
• Con il Decreto del Commissario ad acta n. U00428
del 4 ottobre 2013, integrato dal DCA n. U00023
del 30 gennaio 2014, vengono definite le Linee
guida regionali per la realizzazione delle Case della
salute.
• Le Case della salute sono articolazioni del distretto
in rapporto con le altre attività da quest’ultimo
garantite (tutela salute mentale, dipendenze,
consultori) e sono definite nelle linee guida
ministeriali del 2007:
• “Strutture polivalenti e funzionali in grado di
erogare materialmente l’insieme delle cure
primarie, di garantire la continuità assistenziale e le
attività di prevenzione; sedi dove trovano
allocazione, in uno stesso spazio fisico, i servizi
territoriali che erogano prestazioni sanitarie e
sociali; luogo di prevenzione e promozione della
salute e del benessere sociale.”
• La riconduzione in un unico luogo fisico di funzioni
fondamentali con la partecipazione di diverse
figure professionali, rappresenta di fatto il cuore di
questo modello organizzativo. angelo.barbato@gmail.com 2

3. Modelli territoriali
• La Casa della salute
riassume i modelli utilizzati
sino ad oggi nelle normative
prodotte a livello regionale
• CeCAD Centri clinico-assistenziali
distrettuali
• PTP Presidi Territoriali
Prossimità
• Ospedali distrettuali
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4. Le cure intermedie
• Si posizionano tra l’assistenza ospedaliera e le cure primarie
Ospedale Territorio
Cure
Intermedie
ADI “pesante”
Riabilitazione
post-ricovero
Dimissioni protette
Ospedali di
comunità
Centri
specialistici
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5. Il problema e la sfida
• Tradizionalmente le Cure Intermedie sono poco sviluppate e con
una limitata capacità di erogazione
• La domanda di cure intermedie è però in aumento a causa:
• Dell’incremento di pazienti con patologie cronico degenerative
• Incremento della fascia anziana della popolazione
• Incremento dei diversamente abili
• Rispetto a tali tendenze:
• i servizi ospedalieri risultano
eccessivamente specialistici
• i servizi territoriali paiono ancora
troppo “poveri”
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6. La tendenza
Cure
Intermedie
Ospedale Territorio
Ricerca di una maggiore qualità
Ricerca di una riduzione dei costi
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8. • Risposta ai bisogni sanitari afferenti all’assistenza primaria per
almeno 12 ore al giorno;
• Presa in carico integrata e proattiva dei pazienti con problemi
di patologie croniche e degenerative;
• Formulazione di percorsi assistenziali condivisi tra ospedale e
territorio con la diretta partecipazione dei medici ospedalieri;
• Attività specialistiche in collaborazione con gli specialisti del
territorio e ospedalieri;
• Punto Unico di Accesso dei cittadini alla rete dei servizi e la
presa in carico della domanda;
• Equipe multi professionale tra medici, specialisti, infermieri,
psicologi, assistenti sociali, terapisti, operatori socio sanitari,
personale amministrativo e tecnico non sanitario per integrare
operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali;
• Organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino
nelle sedi più idonee, considerando il contesto sociale delle
persone;
• Sviluppare programmi di salute per tutto l’arco della vita,
basati su conoscenze epidemiologiche e sulla
• Partecipazione informata dei cittadini;8
• Formazione permanente degli operatori, con particolare
riguardo al lavoro di equipe.
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ELEMENTI CARATTERIZZANTI CASA DELLA SALUTE DCA n. U00023 del 30 gennaio 2014

9. • Area dell’Assistenza primaria
• Assistenza primaria garantita sulle 24 ore da: MMG e PLS, ore 8.00-
20.00 - continuità assistenziale (guardia medica), ore 20.00-8.00
• Attività specialistiche indispensabili (CARDIOLOGIA, GINECOLOGIA,
PNEUMOLOGIA, DIABETOLOGIA, OCULISTICA, OTORINOLARINGOIATRIA
e CHIRURGIA GENERALE)
• Ambulatorio infermieristico (il personale infermieristico, per la parte
assistenziale parteciperà anche alla gestione delle patologie croniche e
degenerative)
• Centro prelievi
• Attività di diagnostica strumentale (di primo livello): è previsto un
punto prelievi e strumentazione di base (riferita anche alla diagnostica
per immagini); è attivato un servizio di prelievo a domicilio per le
persone non deambulanti.
• Telemedicina
• Area pubblica
• Area dell’accoglienza
• Sportello CUP
• Punto Unico di Accesso (PUA)
• Area di sorveglianza temporanea (ambulatori attrezzati a disposizione
dei MMG)
• Area del volontariato e delle mutualità
• Punto di primo Intervento per piccole urgenze (PPI) con presenza
ovvero stretto raccordo con la postazione più vicina del punto di
soccorso mobile del 118 dotato di personale medico a bordo presente
24 ore su 24.
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FUNZIONI DI BASE DCA n. U00023 del 30 gennaio 2014

10. • Area delle cure intermedie a gestione intermedie a gestione
infermieristica (UDI)
• Centri territoriali per le demenze
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MODULI AGGIUNTIVI DCA n. U00023 del 30 gennaio 2014
• Centri antiviolenza
• Assistenza farmaceutica
• Attività fisica adattata

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I Distretti XI e XII Municipio di Roma hanno:
una maggiore presenza di offerta di strutture sanitarie
per acuti, riabilitative e residenziali;
la popolazione ha un tasso di invecchiamento elevato e
di conseguenza si caratterizza per la presenza di patologie
croniche progressivamente invalidanti
presenza di aree territoriali con indice di povertà elevato.

12. CHRONIC CARE MODEL
• Extended Chronic Care Model
Sostegno all’Autogestione
! Responsabilizzare i pazienti sulla loro salute e sulla
loro assistenza mettendoli in c ondizione di
c ontrollarle e gestirle da sé, attraverso:
! l’enfatizzazione del ruolo del paziente nella gestione
della propria salute;
! l’uso effic ac e di strategie di sostegno all’auto-gestione
c he inc ludano momenti di valutazione, di definizione
degli obiettivi, di pianific azione delle azioni, di risoluzione
dei problemi e di follow-up;
! l’organizzazione delle risorse interne e della c omunità
allo sc opo di fornire ai pazienti sostegno c ontinuo
all’auto-gestione.

13. CHRONIC CARE MODEL
COMPETENZE
Comunicative
Educative
Organizzative
Professionali
IL CARE MANAGER

14. CHRONIC CARE MODEL
IL CARE MANAGER
Competenze Professionali  INFERMIERI PROFESSIONALI

15. CHRONIC CARE MODEL
MOSTRARE RISPETTO PER IL
PAZIENTE
CONDURRE
UN’INTERROGAZIONE
EFFICACE
PRATICARE L’ASCOLTO
ATTIVO
PROMUOVERE IL
COINVOLGIMENTO ATTIVO
DEL PAZIENTE
IL CARE MANAGER
Competenze
Comunicative

16. CHRONIC CARE MODEL
MOSTRARE RISPETTO PER IL
PAZIENTE
CONDURRE
UN’INTERROGAZIONE
EFFICACE
PRATICARE L’ASCOLTO
ATTIVO
PROMUOVERE IL
COINVOLGIMENTO ATTIVO
DEL PAZIENTE
IL CARE MANAGER
Competenze
Comunicative
Mi permetta di
rubarle qualche
minuto per
conoscerla e capire
come riesce a
controllare la sua
condizione. Le
dispiace se le
pongo alcune
domande?

17. CHRONIC CARE MODEL
MOSTRARE RISPETTO PER IL
PAZIENTE
CONDURRE
UN’INTERROGAZIONE
EFFICACE
PRATICARE L’ASCOLTO
ATTIVO
PROMUOVERE IL
COINVOLGIMENTO ATTIVO
DEL PAZIENTE
IL CARE MANAGER
Competenze
Comunicative
Molte persone
trovano
difficoltà
nell’assumere le
medicine tutti i
giorni; qual è la
sua esperienza?

18. CHRONIC CARE MODEL
MOSTRARE RISPETTO PER IL
PAZIENTE
CONDURRE
UN’INTERROGAZIONE
EFFICACE
PRATICARE L’ASCOLTO
ATTIVO
PROMUOVERE IL
COINVOLGIMENTO ATTIVO
DEL PAZIENTE
IL CARE MANAGER
Competenze
Comunicative
Che cosa la
preoccupa
circa la sua
salute?

19. CHRONIC CARE MODEL
MOSTRARE RISPETTO PER IL
PAZIENTE
CONDURRE
UN’INTERROGAZIONE
EFFICACE
PRATICARE L’ASCOLTO
ATTIVO
PROMUOVERE IL
COINVOLGIMENTO ATTIVO
DEL PAZIENTE
IL CARE MANAGER
Competenze
Comunicative
Ha fatto
veramente un
gran
cambiamento!
Che ne pensa?

20. CHRONIC CARE MODEL
OFFRIRE GRATIFICAZIONE E
SOSTEGNO
INCORAGGIARE IL PAZIENTE A
FARE DI PIU’
ASSEGNARE I COMPITI A CASA
RICERCARI I MOMENTI GIUSTI
PER INSEGNARE
PIANIFICARE I CONTATTI
FUTURI
DEFINIRE OBIETTIVI
PRATICABILI
LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE
Competenze Educative

21. CHRONIC CARE MODEL
COSTRUIRE E GESTIRE RETI PIANIFICARE LE FASI AGEVOLARE I PERCORSI
PROTOCOLLO DI INTESA TRA ASSOCIAZIONI DI CITTADINI E LA
ASL

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