Revisión breve de la fisiopatología del dolor. Caracterización de los opioides y descripción de tramadol incluyendo química, mecanismo de acción y farmacología-
2. Qué tenemos para el tratamiento del dolor? Drogas de acción PERIFERICA Drogas de acción CENTRAL Actúan en el sitio donde ocurre el daño. Bloquean la liberación de sustancias nociceptivas en el cerebro y elevan la modulación inhibitoria. AINES CODEINA
3. Qué tenemos para el tratamiento del dolor? Drogas de acción PERIFERICA Drogas de acción CENTRAL Actúan en el sitio donde ocurre el daño. TRAMADOL AINES Bloquean la liberación de sustancias nociceptivas en el cerebro y elevan la modulación inhibitoria.
4. Dolor. Fisiopatología del dolor. Dolor y sistema nervioso. Dolor crónico. Opioides. Tramadol. Dolor y Tramadol
5. DOLOR: Historia Mesopotamia Azu (sacerdote, médico): usó plantas. Egipto Papiros médicos: escopolamina y Adormidera de opio . 1803 Serturner aisló la morfina . 1846 Morton éter inhalado . 1847 Simpson cloroformo .
6. DOLOR: Historia Siglo XXI: - Bloqueos nerviosos. - Anestesia multimodal. - Tratamiento multidisciplinario del dolor. ASOCIACION INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR ( IASP ).
7. Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño real o potencial en tejidos, o descritos en términos de dicho daño. DOLOR: Definición ASOCIACION INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR
8. DOLOR: Definición - Es un fenómeno sensorial y emocional complejo. - Existen indicios de que provoca alteraciones en el sistema nervioso (plasticidad). - Su percepción está influenciada por diversos factores psicológicos y sociales.
9. DOLOR: Influencia del apoyo social Montoya et al., 2004 Intensidad de dolor / VAS Dolor al estímulo Control Paciente solo Paciente acompañado
10. DOLOR Funciones Adaptativas Cumple una función fisiológica. Funciona como sistema de alarma para el individuo. Facilita conductas reparadoras: reposo, sueño, comida, etc . Posee componente social en la comunicación del peligro.
11. DOLOR: Semiología Por sus características clínicas, se puede conocer: - Su etiología. - Aproximación diagnóstica. - La gravedad. - Instaurar un tratamiento. - Emitir un pronóstico.
12. DOLOR: Semiología Características clínicas: - Forma de inicio. - Localización. - Duración. - Frecuencia. - Intensidad.
14. DOLOR: Semiología Base bioquímica: - Prostaglandinas. - Péptidos endógenos. - Opioides endógenos. Base psicológica: - Ansiedad. - Depresión.
15. DOLOR: Semiología Factores moduladores: - Personalidad. - Edad. - Relación familiar / social. - Sexo. - Estado de conciencia. - Experiencias personales. - Nivel intelectual / cultural.
16. DOLOR: Clasificación Por su intensidad: - Leve. - Moderado. - Severo. Por su duración: - Agudo. - Subagudo. - Crónico. Por su fisiopatología: - Nociceptivo o somático. - Neuropático. - Psicógeno
17. DOLOR: Clasificación DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO Duración hasta 14 días. Duración 15 días a más. Síntoma de una enfermedad. El dolor es la enfermedad en sí. Origen: estímulo nociceptivo, lesión tisular, somática o visceral. Origen: patología crónica, disfunción del SN, psicógeno. Respuesta emocional y psicológica. Respuesta autonómica y neuroendocrina. Función biológica: alerta, aviso, respuesta. Función biológica: intermitente.
18. DOLOR: Clasificación Para la SIED: - Dolor agudo: Hasta 14 días. - Dolor subagudo: De 15 días a 3 meses. - Dolor crónico: Más de 3 meses. DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO Duración hasta 15 días (3 meses). Duración 90 días a más. Síntoma de una enfermedad. El dolor es la enfermedad en sí. Origen: estímulo nociceptivo, lesión tisular, somática o visceral. Origen: patología crónica, disfunción del SN, psicógeno. Respuesta emocional y psicológica. Respuesta autonómica y neuroendocrina. Función biológica: alerta, aviso, respuesta. Función biológica: intermitente.
19. DOLOR: Clasificación Puede ser causado por: - Patología crónica de estructuras somáticas, viscerales o ambas. - Disfunción de alguna región del sistema nervioso. DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO Duración hasta 15 días (3 meses). Duración 90 días a más. Síntoma de una enfermedad. El dolor es la enfermedad en sí. Origen: estímulo nociceptivo, lesión tisular, somática o visceral. Origen: patología crónica, disfunción del SN, psicógeno. Respuesta emocional y psicológica. Respuesta autonómica y neuroendocrina. Función biológica: alerta, aviso, respuesta. Función biológica: intermitente.
20. DOLOR: Clasificación Por su fisiopatología hay de dos tipos: 1) Asociado a un proceso inflamatorio. 2) Asociado a un daño neural: (dolor neuropático). DOLOR CRONICO
21. DOLOR: Clasificación Por su fisiopatología hay de dos tipos: 1) Asociado a un proceso inflamatorio. Están presentes todos los signos y síntomas del proceso inflamatorio. DOLOR CRONICO
22. DOLOR: Clasificación Están presentes todos los signos y síntomas del proceso inflamatorio. DOLOR CRONICO
23. DOLOR: Clasificación Están presentes todos los signos y síntomas del proceso inflamatorio. - Dolor, calor, rubor, “tumor”, limitación funcional. - Puede haber alodinia. - Migración de leucocitos. - Degranulación de células cebadas (mastocitos). - Producción / liberación de CITOQUINAS. - Liberación de neuropéptidos. DOLOR CRONICO
24. DOLOR: Clasificación CITOQUINAS Modificación neuronal Up regulation DOLOR CRONICO
25. DOLOR: Clasificación Por su fisiopatología hay de dos tipos: 2) Asociado a un daño neural: (dolor neuropático). DOLOR CRONICO
26. Dolor por Daño Neural ( Neuropático ) Es aquel provocado por la función alterada de las vías de conducción nerviosas. Específicamente de la fibras A beta . Son tres los mecanismos implicados: - Excitabilidad aumentada. - Disminución de la inhibición. - Reorganización estructural: Neuroplasticidad .
27. Dolor. Fisiopatología del dolor. Dolor y sistema nervioso. Dolor crónico. Opioides. Tramadol. Dolor y Tramadol
28. DOLOR: Fisiopatología Comprende cuatro procesos fisiológicos: a) Transducción. b) Transmisión. c) Modulación. d) Inhibición.
29. a) Receptores. b) Vías aferentes o ascendentes. c) Integración. d) Vías eferentes o descendentes. DOLOR: Fisiopatología
30. a) Receptores. b) Vías aferentes o ascendentes. c) Integración. d) Vías eferentes o descendentes. TRANSDUCCION TRANSMISON MODULACION INHIBICION DOLOR: Fisiopatología
31. Comprende cuatro procesos fisiológicos: a) Transducción: el estímulo doloroso se transforma en estímulo eléctrico ( nervioso ). b) Transmisión: el estímulo nervioso va al cerebro por las vías aferentes. DOLOR: Fisiopatología
32. c) Modulación: el sistema nervioso central regula la transmisión mediante sistemas analgésicos endógenos, para elaborar una respuesta. d) Inhibición: el sistema nervioso central inhibe la transmisión ascendente (medular). DOLOR: Fisiopatología
37. Corteza cingulada Corteza frontal Médula Bulbo Sistema límbico Corteza somatostésica DOLOR: Sistema Nervioso
38. Transmisión Vía ascendente Como respuesta en el cerebro hay liberación de neurotransmisores nociceptivos: Transducción DOLOR: Sistema Nervioso - Sustancia P. - Acetilcolina. - Dopamina. - Noradrenalina. Dolor
43. - Opioides endógenos. Neuromoduladores del dolor: DOLOR: Sistema Nervioso - Sustancia P. - Anandamida.
44. - Opioides endógenos. Neuromoduladores del dolor: DOLOR: Sistema Nervioso - Endorfinas. - Dinorfinas. - Encefalinas. Se liberan en respuesta a: estrés y dolor. Actividades que los liberan mas: - Ejercicio. - Baile. - Orgasmo.
45. Dolor: Componentes del Curso Clínico Dolor agudo Dolor crónico - Shock. - Miedo. - Ansiedad. - Depresión. - Cólera. - Inestabilidad emocional Nocicepción Sufrimiento Comportamiento - Exceso de consultas. - Inasistencia laboral. - Incomunicación social. - Permanencia en cama. - Signos de lesión o lesiones.
46. Dolor. Fisiopatología del dolor. Dolor y sistema nervioso. Dolor crónico. Opioides. Tramadol. Dolor y Tramadol
48. Dolor Crónico Es una pandemia invisible, devastadora, deprimente, represiva, silenciosa, voraz, bloqueante, disgregante, inhumana, ilimitada, costosa ……… Es aquel con duración mayor a tres meses, en que el paciente no obtuvo alivio con la terapéutica empleada idóneamente, o superada la enfermedad, persiste el dolor.
49. Dolor Crónico: Características Persiste más allá del curso natural de la enfermedad. Las vías nociceptivas pueden no estar involucradas. Puede ser independiente de la patología que lo desencadenó. Puede ser espontáneo o provocado. El dolor crónico puede provocar depresión reactiva e hipocondría.
50. Dolor Crónico: Origen Su origen es por: - Patología de estructuras somáticas, viscerales o ambas. - Disfunción del sistema nervioso. - Con influencia psíquica o ambiental.
52. Dolor Crónico Principales Causas: Fibromialgia Dolor musculoesquelético. Presencia de puntos sensibles. Aumento generalizado de la sensibilidad dolorosa. Neurotransmisión alterada. Se considera un fondo depresivo.
53. Dolor Crónico Principales Causas: Osteoartritis Enfermedad articular degenerativa. Afecta cualquier articulación. Causa discapacidad severa. Altamente dolorosa. Altos costos económicos.
54. Dolor Crónico Principales Causas: Cáncer Enfermedad proliferativa maligna. Baja morbilidad con alta mortalidad. Etapa terminal con dolor intenso. Requiere todo tipo de analgésicos. Es esencial la prevención.
55. Dolor Crónico Principales Causas: Polineuropatía Disfunción del sistema nervioso. Puede afectar cualquier nervio. Causa frecuente: diabetes mellitus. Cursa con dolor que puede llegar a ser invalidante. Los analgésicos comunes suelen no ser eficaces.
56. Dolor Crónico: Enfoque Terapéutico ABORDAJE Interdisicplinario Interpersonal. A medida por paciente. Biopsicosocial. Participativo. EVALUACION Historia clínica. Antecedentes. Objetivo / racional. Ubicación del paciente. TRATAMIENTO Replanteo de medicación previa. Técnicas para modificar percepción. Terapéuticas específicas.
57. Dolor. Fisiopatología del dolor. Dolor y sistema nervioso. Dolor crónico. Opioides. Tramadol. Dolor y Tramadol
58. Opio Es un derivado de la cápsula de la adormidera. Papaver somniferum = adormidera = amapola
59. Opio: Historia 5000 años AC = Hay datos del neolítico europeo 4000 años AC = Los Sumerios en la Mesopotamia. 618 años AC = En China el opio blanco. 460 años AC = En Grecia Hipócrates. Siglo XV = En China el verdadero opio.
62. Opioides u Opiáceos Opioides son fármacos derivados o no del opio, con afinidad selectiva por los receptores opioides, es decir tienen actividad tipo morfínica. Opiáceos son fármacos derivados del opio, tengan o no actividad tipo morfínica.
68. DOLOR: Terminología Adicción: es la compulsión para consumir el fármaco que se ha prescrito para el dolor. Dependencia: es la aparición de síntomas de abstinencia cuando se disminuye o suspende bruscamente un fármaco. Sucede por neuroadaptación.
69. DOLOR: Terminología Umbral: es el punto donde el individuo percibe la estimulación dolorosa. Tolerancia: es la necesidad de aumentar la dosis del analgésico para tratar el mismo nivel de dolor. Ocurre con el uso crónico.
70. Opio y Adicción Es un mito que se mantiene presente en profesionales de la salud, en pacientes y en profanos. Estadísticas para abuso de drogas según la OMS: Anfetaminas, benzodiazepinas, antidepresivos. 36% Heroína, LSD, cocaína, crack. 33% AINES. 8% Opioides. 4%
71. Analgésicos Opioides - Derivados o no del opio. - Actúan en los receptores opioides. - Esa acción les da acción analgésica. - Presentan efectos psicológicos. - Se asocian con farmacodependencia.
72. Receptores Opioides Descritos en 1973: - Delta - Kappa - Mu En la actualidad: - Delta - Kappa - Mu - Sigma - Epsilon
73. Receptores Opioides Descritos en 1973: - Delta - Kappa - Mu En la actualidad: - Delta - Kappa - Mu - Sigma - Epsilon OP1 OP2 OP3 OP4 OP5
93. ISOMEROS Son moléculas con la misma fórmula química, pero con diferente fórmula estructural. Molécula quiral: - Tiene actividad óptica. - Con plano de simetría. - Imagen especular no superponible. Molécula aquiral: - No tiene actividad óptica. - Sin plano de simetría. - Imagen especular superponible. MOLECULAS QUIRALES
94. ISOMEROS Cadena Posición Grupo funcional Optica Geométrica Anillos Cadena abierta Configuracional Conformacional ESPACIAL ESTRUCTURAL Cis / Trans Estereoisomería Enantiomería Forma racémica Enantiómeros
95. ISOMEROS Cadena Posición Grupo funcional Optica Geométrica Anillos Cadena abierta Configuracional Conformacional ESPACIAL ESTRUCTURAL Cis / Trans Estereoisomería Fármacos Forma racémica Enantiómeros
96. ISOMEROS Fármacos Forma racémica Enantiómeros Eutómero Distómero Farmacológicamente activo Farmacológicamente menos activo Mezcla de enantiómeros
97. TRAMADOL Enantiómero A Enantiómero B Mezcla racémica - Afinidad receptores OP3. - Inhibe recaptación de 5-HT - Inhibe recaptación de NE - Estimula receptores 2 Tramadol
99. Mecanismo de Acción OPIOIDE Mecanismo de Acción NO OPIOIDE Unión a receptores OPIOIDES Unión a receptores MONOAMINERGICOS Receptores Mu Serotonina Noradrenalina Analgésico bimodal Tramadol
100. Mecanismo de Acción OPIOIDE Mecanismo de Acción NO OPIOIDE Unión a receptores OPIOIDES Unión a receptores MONOAMINERGICOS Receptores Mu Cerebro Serotonina y Noradrenalina Médula espinal Analgésico bimodal Tramadol
102. Estímulo nociceptivo Liberación de NTs nociceptivos Sustancia P Dopamina Acetil colina TRAMADOL Inhibe la transmisión nociceptiva supraespinal
103. Liberación de NTs nociceptivos Sustancia P Dopamina Acetil colina Inhibe la transmisión nociceptiva supraespinal TRAMADOL Inhibe la liberación NTs nociceptivos
104. Liberación de NTs nociceptivos TRAMADOL Inhibe la transmisión nociceptiva supraespinal TRAMADOL Inhibe la liberación NTs nociceptivos Agonista opioide Aumenta la función inhibitoria de NA y serotonina
111. Precauciones: Embarazo: Contraindicado en el primer trimestre. En segundo y tercer trimestre sólo si el beneficio supera el riesgo. Lactancia: Considerar que un 0.1% de la dosis pasa a la leche. Alerta: Puede alterar la capacidad de reacción ante situaciones de emergencia (más si se asocia con alcohol y/o psicotrópicos). Abuso y dependencia: Puede provocar dependencia física y psíquica. Es más probable en pacientes predispuestos o en aquellos con antecedentes bajo tratamientos prolongados que requieren dosis progresivamente mayores. Tramadol
112. Precauciones: Depresión respiratoria: Tener cautela en pacientes de riesgo (dosis elevadas, alcohol, depresores del SNC). Presión intracraneana: Puede resultar enmascarada (miosis), al igual que la alteración del estado mental por traumatismo. Dolor abdominal: Puede dificultar el diagnóstico diferencial de los cuadros de abdomen agudo. Insuficiencia renal: Con función renal disminuida ajustar la dosis a partir de un clearance de creatinina < 30ml / min. Tramadol
113. Precauciones: Insuficiencia hepática: Si hay cirrosis avanzada al haber una menor tasa de metabolismo, se debe ajustar la dosis. Edad: En pacientes mayores de 75 años se observa una mayor concentración sanguínea, por que se debe ajustar la dosis. No se ha establecido su seguridad en menores de 14 años. Convulsiones: Han sido reportadas con dosis dentro del rango recomendado, aunque el riesgo es mayor con dosis más altas. Anafilaxia: Se han comunicado reacciones anafilácticas serias, que pueden ocurrir incluso con la primera dosis. Tramadol
114. Contraindicaciones: - Hipersensibilidad conocida al tramadol. - Hipersensibilidad a algún componente de su formulación - Hipersensibilidad a los opioides. - Primer trimestre de embarazo. - Lactancia. - Intoxicación aguda por alcohol, hipnóticos, analgésicos u otros fármacos de acción central. - Dependencia de opioides. - No administrar en forma conjunta con IMAOs. Tramadol
116. TRAMAGESIC Efecto de la inyección (iv) rápida: - Liberación de histamina = hipotensión. - Vasodilatación. - Depresión del centro vasomotor. - Bradicardia. - Depresión respiratoria. - Rigidez muscular. - Aumento de enzimas hepáticas.
Los agonistas opiáceos reducen el AMPc intracelular, lo que baja la adenil ciclasa provocando menor liberación de neurotransmisores nociceptivos. Como resultado hay menor estímulo nociceptivo.
En Oriente Medio, en la Mesopotamia entre los ríos Tigris y Eufrates
La miosis es por acción en el núcleo de Edinger Westphal
Efecto analgésico: opioides, bloqueadores de n-metil-d-aspartato, agonistas alfa 2 adrenérgicos
Los NTs nociceptivos se liberan por acción de AMPc y la adenilciclasa. Los opioides bajan el AMPc y revierten laliberación.
El bloqueo supraespinal es disminuyendo la recaptación de NA y serotonina, favoreciendo su función inhibitoria sobre la transmisión nociceptiva.
Los opioides modulan la proteína G para hiperpolarizar la célula por activación de canales K y por inhibición de canales Na.
El aumento de la función moduladora inhibitoria de NA y serotonina es inhibiendo su recaptación (efecto símil a la MAO).
Las enzimas CYP 3A4 y 2D6 presentan polimorfismo.
Náuseas y vómitos son por estímulo directo del centro de la emesis en el bulbo raquídeo.
Náuseas y vómitos son por estímulo directo del centro de la emesis en el bulbo raquídeo.