Revision caso clinico de atencion de la via aerea, en caso de estomago lleno.

1. Dr. Ariel Camacho López
Residente de Anestesiología
Cruz Roja Mexicana

2.  Paciente femenino de 35 años de edad con diagnostico
de obstrucción intestinal, presentada para realizar
Laparotomía exploradora, lisis de adherencias y
resección intestinal. Antecedentes médicos de
importancia sin importancia para padecimiento
actual. Antecedentes quirúrgicos, colecistectomía hace
3 años bajo anestesia general, operación cesárea hace 1
año bajo anestesia espinal. Ambos procedimientos sin
complicaciones. Paciente con SNG, drenando aprox 25
cc/h de debito bilioso. Sin medicación hasta su
admisión. Signos vitales TA 130/65 mmHg, FC 97 lpm,
FR 12 rpm. Hto 39%
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia
allan P. Reed, MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.

3. ¿Cuales son los mecanismos que tiene una
persona consiente para prevenir la
regurgitación y bronco aspiración?
 Tono del esfínter esofágico inferior
 Angulo gastroesofagico
 Pilares diafragmáticos
 Esfínter esofágico superior
 Reflejos de la vía aérea
 Tos
 Reflejo de espiración
 Laringospasmo y apnea
 Jadeo espasmódico
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical
cases in anesthesia allan P. Reed, MD; Francine S.
Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.

4. ¿Cuales son los factores de riesgo para
regurgitación y bronco aspiración en un
paciente bajo anestesia general?
 Perdida de los reflejos protectores de la vía aérea
 Incremento del volumen de liquido gástrico con
aumento de pH acido, aumento de carga microbiana o
material solido
 Retraso del vaciamiento gástrico
 Alteración de los mecanismos protectores, reducción
de la presión del esfínter esofágico
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed, MD;
Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.

5.  Condiciones asociadas:
 Obesidad
 Disminución del estado de conciencia
 Obstrucción intestinal
 Embarazo
 Dolor / ansiedad
 ASA IV – V
 Alimentación reciente
 Diabetes mellitus
 Trauma
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed,
MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.

6. ¿ en que momento del periodo
peroperatorio puede ocurrir la bronco
aspiración?

7. ¿Cuáles son los problemas
asociados a la bronco aspiración?
 Es un padecimiento raro 1: 4000 a 1: 9 000
 Aspiración de partículas grandes pueden producir
obstrucción de la vía aérea
 Neumonitis química
 Síndrome de Mendelson
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed,
MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.

8. ¿ Sonda nasogastrica y su manejo
durante la inducción?
 Succión a través de SNG durante la inducción,
posteriormente es removida
 SNG se mantiene durante la intubación, para
mantener un drenaje continuo
 SNG la retiran hasta aproximadamente tercio medio de
esófago para disminuir la presión y disminuir el riesgo
de ruptura.
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed,
MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.

9. ¿ que intervención farmacológica
puede realizarse para disminuir el riego
de aspiración?
 Metoclopramida
 Aumenta el vaciamiento gástrico
 Bloqueadores H2: Cimetidina, ranitidina
 Aumenta el pH gástrico
 Citrato de sodio
 Incrementa el pH gástrico
 Incrementa el volumen gástrico
 Inhibidores de la bomba de protones
 Incrementa pH gástrico
 Disminuye el volumen gástrico
 Glicopirrolato
 Incrementa el pH gástrico
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed,
MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.

10. Efecto de los fármaco a nivel EEI
 Incrementan EEI y la
presión de barrera
 Agonistas alfa
 Antieméticos
 Colinérgicos
 Metoclopramida
 Metoprolol
 Neostigmina
 Pancuronio
 Succinilcolina
 Disminuye EEI y la
presión de barrera
 Atropina
 Agonistas B adrenérgico
 Dopamina
 Glicopirrolato
 Agentes inhalatorios
 Opiodes
 Tiopental
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed,
MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.

11. ¿Cuál plan anestésico seria el mas
aceptable?
 Intubación traqueal con paciente despierto usando un
fibrobroncospio.
 Intubación endotraqueal con secuencia rápida de
inducción
Maya S. Suresh; Uma Munnur; Ashutosh Wali. The patient with full stomach.
Benumof´s Airway management, 2nd edition. Ed. Mosby 2007

12. Inducción e intubación de
secuencia rápida
 Stept y Safar en julio 1970 publicaron Protocolo de
inducción e intubación para prevenir la aspiración
gástrica.
 Objetivo: disminuir el tiempo entre la perdida de los
reflejos protectores de la vía aérea y la intubación.
 Algoritmo original: tiopental 150mg y succinilcolina 100
mg
Poveda Jaramillo R, et al. Secuencia rápida de intubación en
cuidados intensivos. Rev Colomb Anestesiol. 2012.

13. Inducción e intubación de
secuencia rápida
 Los 7 “P”asos:
 Planificacion y preparación
 Pre oxigenación
 Pretratamiento
 Parálisis e inducción
 Protección y posición del paciente
 Comprobar situación del tubo
 Manejo Pos intubación

14. Planificación y preparación
 Indicaciones de IISR
 Ingesta reciente
 Obstrucción intestinal
 Íleo paralitico-obstructivo
 Gestación
 Obesidad
 Depresión del SNC
 Politraumatismo
 Insuficiencia respiratoria
grave
 Quemado de gran
extensión
 SOAPME
 Succión
 Oxigeno
 Vía Aérea
 Fármacos
 Monitorización
 Equipo

15. PREPARACION
 Evaluar la presencia de vía aérea difícil y planes
alternativos si falla la intubación
 Regla nemotécnica : LEMON
 L -> Look externally
 E-> Evaluate 3-3-2
 M -> Mallampati
 O ->Obstruction of the airway
 N -> Neck motion

16. Look externally
 Examen rápido y dirigido a la mandíbula, boca, cuello
y vía aérea interna.
 Identificar características anatómicas: obesidad
mórbida, formas faciales anormales, trauma facial o
cervical, dientes grandes, lengua grande.

17. Evaluate 3-3-2 Rule
 La regla 3-3-2 implica las dimensiones ideales de la vía
aérea que facilita la visualización directa de la laringe
 Regla 3-3-2
 3 dedos en la boca: adecuada apertura bucal.
 3 dedos del mentón al piso de la boca (hioideos):
mandíbula suficiente grande para acomodar la lengua de
tamaño normal.
 2 dedos del piso de la boca al cartílago tiroides.

19. Mallampati

20. Obstruction of the airway
 Presencia de infecciones de la vía aérea superior:
epiglotitis, abscesos periamigadlinos y prevertebrales.
 Masas o tumores laríngeos
 Otros: cuerpos extraños, compresión extrínseca,
trauma directo de la vía aérea

21. Neck Motion
 Apropiada movilización y alineamiento de la cabeza
puede facilitar la laringoscopia
 Puede dificultar IISR: inmovilización de la columna
cervical, artritis degenerativa

22. Pre oxigenación
 Clásicamente: evitar VPP, para no insuflar el estomago.
 Establecer un reservorio de O2 dentro los pulmones y
tejido corporal
 Capacidad funcional residual pulmonar
aproximadamente 30 ml/kg
 Administrar O2 al 100% por 5 minutos u 8
respiraciones forzadas ( capacidad vital forzada)
 VPP, con maniobra de Sellick, no sobrepasar P
inspiratoria 20 cmH2O

24. Premedicación
 Nemotecnia LOAD ( lidocaína, opioide, atropina,
desfasciculacion)
Medicación Dosis EV Indicaciones
ATROPINA Dosis 0.02 mg/kg
Mínimo 0.1 mg
Edad < 10 años
Si reciben 2da dosis de
succinilcolina
LIDOCAINA 1.5 mg/kg
( 1 – 3 mg/kg)
Sospecha de aumento de PIC
Aumento reactividad
bronquial
FENTANILO Adultos 3 – 6 mcg/kg
Niños 1 -3 mcg/kg
Sospecha de aumento PIC
Cardiopatía isquémica
Disección aortica
DESFACICULACIO
N
1/10 dosis habitual Mitiga fasciculacion por SCh

25.  Los opioides no fueron descritos en el articulo original
por su lento inicio de accion y prolongado.
 Atenuación completa de la respuesta cardiovascular y
mejoramiento de las condiciones de intubación

26. ADMINITRAR 3 MINUTOS ANTES DE COMENZAR CON LA
INDUCCION
Traumatismo craneal severo con signos de
hipertensión intracraneal
Lidocaína y fentanilo
Disección vascular, cardiopatía isquémica u otra
situación que la descarga simpática conlleve a
hipertensión y aumento de la frecuencia cardiaca
Fentanilo
Crisis asmática o broncoespasmo Lidocaína ( debate)
Menores de 1 año, niños menores de 5 años que
vayan a recibir succinilcolina, mayores de 5 años
que recibirán segunda dosis de succinilcoina
atropina

28. Parálisis con inducción

29. Parálisis con inducción

30. Protección y posición
 Una presión firme sobre el
cartílago cricoides previene
la regurgitación del
contenido gástrico
 Debe iniciarse al presentar
la inconsciencia, mantener
durante la intubación,
verificación y retirar luego
de inflar el globo de
seguridad
 Posicionar al paciente para
una laringoscopia optima
 Evitar asistir con
ventilación manual

31. Maniobra de compresión crico -
esofágica Sellick, 1961
 Esta maniobra consiste en
ejercer una presión sobre el
cartílago cricoides con el
objetivo de que su cara posterior
comprima el esófago contra la
columna cervical ocluyendo su
luz y obstruyendo el paso del
contenido gástrico en caso de
regurgitación.

32. Colocar SOT y verificar
 Visualización directa
 Inspección, auscultación
pulmonar
 Medición de la
profundidad introducida
de la SOT
 Capnografia
 Radiografía Tórax
 Fibrobroncoscopia

33. Manejo Postintubacion
 Administrar adecuada sedación, analgesia y relajación
muscular.
 Ajustar parámetros ventilatorios adecuados
 Monitorización: saturación de oxigeno, capnografia,
frecuencia cardiaca, presión arterial.

34. VENTILACION PROTECTORA
 Estrategia ventilatoria:
 Volúmenes tidal menores o igual a 7 ml/kg
 Presión plateau meno a 31 mmH20
Poveda Jaramillo R, et al. Secuencia rápida de intubación en cuidados
intensivos. Rev Colomb Anestesiol. 2012.

36.  Este fue un estudio prospectivo aleatorizado doble ciego,
controlado llevado a cabo desde 2006 hasta 2010 en el
Hospital Universitario de Basilea. Los participantes fueron
401 pacientes críticamente enfermos que requierieron RSI.
Los pacientes fueron asignados al azar a recibir 1 mg / kg de
succinilcolina o 0,6 mg / kg de rocuronio para el bloqueo
neuromuscular. La medida de resultado primaria fue la
incidencia de desaturaciones de oxígeno se definida como
una disminución de la saturación de oxígeno ≥ 5%,
evaluada por oximetría de pulso continuo, en cualquier
momento entre el comienzo de la secuencia de inducción y
dos minutos después de la finalización de la intubación. Un
desaturación de oxígeno grave se define como una
disminución de la saturación de oxígeno ≥ 5% que conduce
a un valor de saturación de ≤ 80%.
Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199

37.  Resultados: No hubo diferencia entre la succinilcolina y
rocuronio respecto desaturaciones de oxígeno
(succinilcolina 73/196; rocuronio 66/195, p = 0,67);
desaturaciones graves oxígeno (succinilcolina 20/196;
rocuronio 20/195, p = 1,0), y la medida de oxígeno
desaturaciones (succinilcolina -14 ± 12%; rocuronio -16 ±
13%, p = 0,77). La duración de la secuencia de intubación
fue más corto después de succinycholine que después de
rocuronio (81 ± 38 segundos frente a 95 ± 48 seg, P =
0,002). Las condiciones de intubación de succinilcolina (8,3
± 0,8; rocuronio 8,2 ± 0,9, p = 0,7) y los intentos fallidos de
intubación primera succinilcolina (32/200; rocuronio
36/201, p = 1,0) no fue diferente entre los grupos.
Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199

38. Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199

39. Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199

40. IISR Modificada
 Ventilación manual asistida mientras se mantiene
presión de cricoides, previa a colocación de SOT
 Paciente con trauma y críticos sufren condiciones que
aumentan el shunt derecha-izquierda
 Permitir ventilación espontanea hasta la colocación de
SOT
 Pacientes en los que se sospecha dificultad para ventilar
Cheryl Hilty, General Anesthesia for Trauma. TRAUMA
emergency resuscitation, perioperative anesthesia,
surgical management Vol 1 edited by William C.
Wilson, Cristopher M. Grande, David B. Hoyt; Informa
Helathcare USA 2007