Presentación sobre la intolerancia a la lactosa en pediatría y alergía a las proteínas de leche de vaca. Definición, diagnostico, cuadro clínico, fisiopatología, tratamiento y pronóstico.

1. INTOLERANCIAA LA LACTOSA
Y ALERGIAA LA PROTEÍNA DE
LECHE DE VACA
EDWIN DANIEL MALDONADO
DOMÍNGUEZ

2. INTOLERANCI
A
A LA
LACTOS

3. LACTOSA
• Disacárido presente en la leche de los mamíferos
• Se sintetiza en la glándula mamaria a partir de glucosa y
galactosa
• Mayor fuente de hidratos de carbono en la infancia
• Su absorción se lleva a cabo por el intestino delgado
(yeyuno e íleon proximal)
• Su hidrólisis se lleva a cabo por la lactasa-floricina
hidrolasa
Licarallén Quevedo C. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec 2011; 8: 12-16.

4. DEFINICIÓN
• Síndrome clínico caracterizado por la presencia de uno o
más de los siguientes síntomas: dolor abdominal, diarrea,
náusea, flatulencia y/o meteorismo, en relación con la
ingesta de lactosa
MALABSORCIÓN DE LACTOSA: Fenómeno fisiopatológico
caracterizado por la absorción deficiente de lactosa,
manifestado como una intolerancia a la lactosa atribuible a
un desbalance entre su ingesta y la capacidad de la LPH
para hidrolizarla.
Licarallén Quevedo C. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec 2011; 8: 12-16.

5. CLASIFICACIÓ
N Deficiencia primaria de lactosa: Ausencia absoluta o relativa de la lactasa, la
cual se desarrolla a diferentes edades a partir de la niñez
Deficiencia congénita de la lactosa: Es un desorden autosómico recesivo muy poco
frecuente. Hay histología normal del intestino pero ausencia parcial o total de la actividad
de la lactasa.
Deficiencia madurativa de la lactosa: Se debe al bajo nivel de lactasa como resultado de la
prematuridad. La actividad de la lactasa se detecta desde la 8° semana incrementándose a la
semana 34 y siendo máxima al momento del nacimiento.
Deficiencia secundaria de lactosa: Consecuencia del daño a la mucosa intestinal por otra patología o
causa
Licarallén Quevedo C. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec 2011; 8: 12-16.

6. EPIDEMIOLOGÍ
A• 80% de la población mundial sufre intolerancia a la lactosa
• Distribución variable
• Europeos blancos y descendientes la prevalencia de
malabsorción es inferior al 30%
• Poblaciones asiáticas y africanas 70%
• No diferencias entre sexo
• Se manifiesta entre los 5 y 70 años
Luna Gil N. C, Pereira Scromeda M. C. Intolerancia a la lactosa en pediatría. Revista de posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2010; 198: 16-20.

7. FISIOPATOLOGÍ
A
Ausencia de
disacaridasas
No hay
hidrólisis de
disacáridos y
no son
absorbidos
La flora bacteriana
colónica se adapta a
la llegada de
azucares e inicia la
hidrólisis
Producción de ácidos
grasos volátiles
(acético, butírico y
propiónico)
Producción de
gases (metano,
dióxido de
carbono e
hidrógeno)
Efecto
osmótico
Diarrea
Flatulencia
Acidificación de
deposiciones
Luna Gil N. C, Pereira Scromeda M. C. Intolerancia a la lactosa en pediatría. Revista de posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2010; 198: 16-20.

8. CUADRO CLÍNICO
La mayoría de los pacientes pueden consumir 1 o 2 vasos de 240 ml de leche
diario o alimentos a intervalos amplios sin presentar síntomas
Síntomas más frecuentes:
• Dolor, distensión abdominal, flatulencia, diarrea y borborigmos
• Ocasionalmente náusea y vómitos
Los síntomas aparecen de 30 minutos a varias horas después de ingerir
alimentos
• Estreñimiento por la producción de metano que disminuye motilidad
• Síntomas como cefalea, mareo, perdida de concentración, cansancio, dolor muscular, alergia,
arritmias, ulceras bucales, odinofagia y aumento de frecuencia de micciones.
Síntomas inespecíficos que varían de intensidad, de persona a persona y dependen
de la cantidad de lactosa ingerida
Luna Gil N. C, Pereira Scromeda M. C. Intolerancia a la lactosa en pediatría. Revista de posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2010; 198: 16-20.

9. DIAGNÓSTICO
• Anamnesis: relacionar los síntomas clásicos como dolor,
diarrea, flatulencia y náusea con la ingesta de leche
Se puede realizar la prueba-contraprueba
2 SEMANAS
Se evalúan síntomas
Licarallén Quevedo C. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec 2011; 8: 12-16.

10. • Medición del pH fecal y las sustancias reductoras
Solo es válido cuanto se está ingiriendo lactosa, existe tránsito intestinal rápido, las
deposiciones son recolectadas frescas y que el metabolismo de las bacterias sea
incompleto
+ pH < 5.5
Debe considerarse que lactantes amamantados tienen un pH fecal normalmente más
bajo por una insuficiencia de lactasa relativa.
Licarallén Quevedo C. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec 2011; 8: 12-16.

11. • Prueba de la tolerancia a la lactosa (E 77-96% y S 76-94%)
Indicador indirecto de la capacidad de absorción del individuo.
• Se ingiere dosis estándar de lactosa (2g/kg max. 50g), siendo
positivo si se alcanza un incremento de 20-26 mg/dl de glucosa
monitorizada a los 0, 60 y 120 minutos asociado a síntomas.
• Prueba del hidrógeno espirado
Simple, de bajo costo, no invasiva. La lactosa no digerida es fermentada por la
microflora del colon con producción de hidrogeno detectable en la excreción
pulmonar
•Consiste en dar al individuo a ingerir lactosa (2 g/kg) seguido de la
cuantificación de hidrógeno a los 0, y cada 30 min por 3 horas,
comparando los valores. Es + si se alcanza un aumento mayor de
20 ppm. Licarallén Quevedo C. Intolerancia a la lactosa. Rev. Ped. Elec 2011; 8: 12-16.

12. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Trastornos
de la mucosa
con
malabsorción
Insuficiencia
pancreática
Síndrome de
intestino
irritable
Luna Gil N. C, Pereira Scromeda M. C. Intolerancia a la lactosa en pediatría. Revista de posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2010; 198: 16-20.

13. TRATAMIENTO
• El tratamiento tiene 4 objetivos
Reducir ingesta de
lactosa
Sustituir con
nutrientes
alternativos
Administrar
sustitutos de
enzimas en
cápsulas
Mantener ingesta
de calcio y
vitamina D
Luna Gil N. C, Pereira Scromeda M. C. Intolerancia a la lactosa en pediatría. Revista de posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2010; 198: 16-20.

14. REDUCIR INGESTA DE LACTOSA
 De acuerdo a los síntomas del paciente, puede ser total.
 Revisar etiquetas de los productos
 La lactosa es una molécula hidrosoluble, su presencia en productos lácteos
semidescremados es mayor, siendo mejor tolerada la leche entera
 La ingesta de leche con sólidos es mejor tolerada
 Se deben considerar productos no lácteos
Luna Gil N. C, Pereira Scromeda M. C. Intolerancia a la lactosa en pediatría. Revista
de posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2010; 198: 16-20.

15. Dado que los productos lácteos son la principal fuente de calcio de la dieta, una
ingesta insuficiente producirá un defecto de mineralización ósea durante el
desarrollo o incluso una desmineralización prematura
Debe asegurarse un aporte de calcio diario de 500 mg en niños menores y de
1000 mg en niños mayores y adultos, equivalente a la ingesta de dos a cuatro
porciones de lácteos respetivamente
La intolerancia suele ser parcial y evolutiva por lo tanto es probable que el
paciente tolere cierta cantidad de lácteos.
Luna Gil N. C, Pereira Scromeda M. C. Intolerancia a la lactosa en pediatría. Revista de posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2010; 198: 16-20.

16. Si las medidas anteriores son insuficientes se puede
recurrir a leches sin lactosa o bien suspender lácteos y
administrar calcio en cantidades mencionadas
Finalmente se tiene la alternativa de administrar
suplementos enzimáticos de lactasa en cápsulas o
tabletas masticables, cuto uso permite una ingesta de
productos con lactosa prácticamente sin restricción
Luna Gil N. C, Pereira Scromeda M. C. Intolerancia a la lactosa en pediatría. Revista de posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2010; 198: 16-20.

17. ALERGIAA LA
PROTEÍNA DE
LECHE DE
VACA

18. DEFINICIÓN
Se define como alergia a la proteína de leche de vaca a
las reacciones de hipersensibilidad inducidas por un
mecanismo inmunitario específico contra la proteína
de leche de vaca.
Estas reacciones pueden ser medidas por anticuerpos
IgE, mecanismos mixtos o de tipo no IgE.
GPC: Manejo de la alergia a la proteína de leche de vaca. 2011.

19. EPIDEMIOLOGÍ
ALa APLV afecta a un 2% de niños menores de 4 años de edad y constituye la alergia
alimentaria más frecuente en el lactante y niño pequeño
Ocupa el tercer lugar como causa de alergia después del huevo y el pescado
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

20. FISIOPATOLOGÍ
A
Las proteínas
de la leche
de vaca son
alérgenos
+ de 40
proteínas
(caseínas,
seroproteínas)
La beta
lactoglobulina es
una proteína que no
se encuentra en la
leche humana
Caseínas/Seroproteínas
proporción de 80/20
Esta
proporción se
modifica
artificialmente
en las
fórmulas
La cocción
modifica la
alergenicidad
de las
seroproteínas
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

21. CUADRO CLÍNICO
Reacciones medidas por IgE
• Inicio de síntomas dentro de la primera hora
Reacciones no medidas por IgE
• Inicio de síntomas más tardío
• La clínica aparece habitualmente durante el primer año al iniciar la lactancia
materna en la mayoría de los niños
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

22.  Varía desde leve hasta anafilaxia
 Los síntomas clínicos pueden afectar piel, orofaringe, tracto respiratorio
superior e inferior, sistema gastrointestinal y cardiovascular
 Los síntomas dermatológicos agudos constituyen el cuadro clínico más
frecuente
 Habitualmente se inicia con eritema y/o urticaria peribucales que luego se
generalizan
Las manifestaciones gastrointestinales agudas, vómito y diarrea, pueden
presentarse solas pero en el 30% de los casos se asocian a otras manifestaciones
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

24.  Los síntomas respiratorios consisten en
rinoconjuntivitis, sibilancias recurrentes,
estridor y tos. Son excepcionales como
síntomas aislados.
 La clínica de anafilaxia es más frecuente en
lactantes.
 Los cuadros de anafilaxia pueden clasificarse
en cuadros graves con compromiso vital,
edema de glotis o choque anafiláctico
 El choque anafiláctico se inicia en la primera
media hora tras la ingesta, disminuye la TA,
puede acompañarse de otros síntomas.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

25.  ENTEROCOLITIS ALÉRGICA: puede ocurrir debida a hipersensibilidad a otras
proteínas como leche de soja, cereales, arroz y carnes.
 Se inicia a los 9 meses de edad.
 La clínica varía de acuerdo a la porción afectada. ID (vómito intenso tras
infesta de alimento, afectación del estado general, deshidratación). Porción
distal del ID o Colon (periodos de dispepsia con heces blandas o heces
explosivas y líquidas)
 La irritabilidad y abdominalgias son frecuentes.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

26.  La enteropatía inducida por proteínas se desarrolla
habitualmente antes de los dos años de edad y con frecuencia
antes de los 12 meses
 La manifestación clínica es fundamentalmente diarreas
 Se ve afectado crecimiento de lactante
 Otras situaciones clínicas que pueden ocurrir por causa de
alergia a la leche de vaca son el reflujo gastroesogágico, los cólicos
del lactante y el estreñimiento cónico.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

27. DIAGNÓSTICO
Anamnesis
detallada
• Antecedentes
• Tipo de
alimentación
• Edad de comienzo
de síntomas
• Factores
precipitantes
Exploración física
• Signos de
malabsorción y
malnutrición
Otras pruebas
• Pruebas cutáneas
por técnica de
prick test.
• Determinación de
IgE específica.
Valores de 2.5
KUI/I de IgE
sugiere el
diagnóstico.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

28. DIETAS DE ELIMINACIÓN
Si el paciente no ha mejorado en 2 semanas es poco probable
APLV.
Si la dieta mejora los síntomas, se debe realizar una prueba de
provocación.
Se recomiendo la reintroducción de las proteínas lácteas tras 6
meses de dieta exenta.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

29. TRATAMIENTO
• DIETA LIBRE DE LECHE DE VACA
FÓRMULAS DE SUSTITUCIÓN
Se dispone de fórmulas a base de proteínas de soja, caseína, seroproteínas, formulas
elementales a base de aminoácidos.
NO PUEDEN UTILIZARSE LA LECHE DE OTROS MAMIFEROS POR SU SIMILITUD PROTEICA
CON LECHE DE VACA
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

30. FÓRMULA DE SOJA
No deben utilizarse cuando hay
enteropatía o malabsorción
No se recomiendan a menores de 6
meses
Tienen cantidad elevada de aluminio,
manganeso y fitoestrógenos que
causan mineralización esquelética en
RN prematuros
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

31. FÓRMULAS HIDROLIZADAS
Derivan de la leche de vaca, en la que
la mayor parte del nitrógeno está en
forma de aminoácidos libres y
péptidos menores a 1500 kDa.
Las fórmulas extensamente
hidrolizadas de leche de vaca pueden
contener seroproteínas, caseínas o
ambas.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

32. FÓRMULAS ELEMENTALES
A base de aminoácidos sintéticos,
polímeros de glucosa y aceites
vegetales
Su incoveniente es el precio
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

34. Inmunoterapia oral con leche de vaca
• Los niños afectados de APLV se clasifican en 2 fenotipos:
transitorios y persistentes
• Las alimentaciones que contienen leche extensamente
calentada parece ser una alternativa
Tratamiento con anti-IgE
• Tratamiento con anticuerpos monoclonales humanizados
anti IgE produce un descenso en los niveles de IgE libre
OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.

35. PRONÓSTICO
 La mayoría de los niños con APLV tienden a conseguir una tolerancia
natural
 Los casos no mediados por IgE se resuelven más rápidamente
 Lo más habitual es que se tolere la leche antes de los 2 años de edad, en
caso de enterocolitis hasta los 4 años
 Si a los 5 años no hay tolerancia son muy pocos los que van a lograrla
(10%)
 La APLV es, en muchos casos, la evidencia de una predisposición genética
que se va a expresar en el futuro con nuevas enfermedades alérgicas.
Plaza Martín. Alergia a proteínas de leche de vaca. AEP 2013; 1: 51-61.