DT2 REIN

1. Hakim HITACHE
Médecine Interne
Constantine
hhitache@hotmail.com
la Néphropathie Diabétique
FMC – Diabète
Touggourt – avril 2012

3. Les complications rénales du
diabète
Atteinte des 4 constituants du rein :
1- Glomérulaire : néphropathie diabétique (ND)
2- Interstitielle ou TI : infectieuses
• Infections urinaires : PNA ou PNC, abcès
PN emphysémateuse
• Nécrose papillaire
• Vessie neurologique
3- Vasculaire : HTA, néphroangiosclérose
4- Tubulaire : acidose tubulaire

4. Le DRAME.
●40% des complications vasculaires sont
d’origine diabétique
●principale cause d’IRC
●Puissant Facteur de Risque CVX du
diabétique

5. ND = 1ere Cause IRCT

6. Diabète et IRT aux USA
54 % 2007
44 % 2002
36 % 1992
27 % 1982

8. BATNA : Nephropathies des
patients incidents en 2010
*
REG IRCT BATNA INCID 2010
A,CHINAR

9. 2002 2003 2004 2005 2007 2010
4.453
5.500
6.775
7.943
10.400
Nombre de Malades
l’Insuffisance Rénale Chronique terminale traitée
HD
DPCA
TR
14.000

10. MICROANGIOPATHIE
Neuropathie
Rétinopathie
Néphropathie
Dysfonction
érectile

11. Quelques Rappels

12. Anatomy of Kidney

13. JGA
GFR → Renin
→Angiotensin
Blood Pressure

14. Normal :

17. La Créatinine !

18. Créatinine: le Piège !
eDFG = 32 ml/min
eDFG = 100 ml/min
82 ans 52 Kg
Créatinine 11 mg
28 ans 85 Kg

19. FONCTION RENALE

20. Angiotensinog
ène
Angiotens
ine I
Angiotensi
ne II
Ré
nine
Enzy
me de
conve
rsion
Récept
eurs
AT1 et
AT2
Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone

24. C’est une glomérulopathie Caractérisée par :
• Albuminurie de débit progressivement croissant
– détectable au stade de microalbuminurie (30 à 300 mg/24h)
• Puis une élévation de la pression artérielle
• Puis une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire
(DFG)
• Lésions histologiques spécifiques
– Associée à une rétinopathie diabétique :
• ~ 70 % dans le diabète de type 2
– Associée à un risque cardiovasculaire accru
DEFINITION ND :

25. ●Diabétique depuis plus de 5 ans
Cas du DT1 :

26. ● Quelque soit l’age du diabète
Cas du DT2

27. La ND peut être liée ou non
au diabète.
En l’absence de diagnostic établi :
Rechercher un lien diabète - rein.

28. Lier l’atteinte glomérulaire au diabète
●La probabilité
- Si RD, la probabilité est supérieure à 95 %
dans
le D1, et 90 % dans D2
- Si durée de D1 inférieure à 5 ans, rechercher
une
autre cause
- Si D2, possibilité d’autres causes quel que soit
le délai
du diagnostic
●La certitude :
- en cas de doute, PBR à discuterSchwartz MM; Nephrol Diad Transplant; 1998; 13:
2547-52

29. Absence de rétinopathie.
Perte rapide de fonction rénale.
Protéinurie rapidement croissante ou néphrotique
HTA réfractaire au TRT
Anomalie du sédiment urinaire
Signes d’une maladie générale
Perte de FR > 30% après introduction IEC / ARA 2
Une autre cause doit être suspectée si :

30. PBR chez le diabétique
• Pas de rétinopathie
– Seulement 5% ont une ND
– Mais 30% atteints de RD sévère n’ont pas de ND
• Protéinurie précoce (avant 10 ans d’évolution)
– 4% des patients de type I développent une prot
précoce
• Si la pente d’aggravation de la FR est trop rapide
supérieure à 10 ml/mn/an
• Autres lésions glomérulaires +/- fortuites
– GNA, vascularite, amylose

31. Les lésions Histologiques

32. • Accumulation de glycoprotéines matricielles dans toutes
les structures du rein, leur donnant un aspect
irrégulièrement épaissi.
• Le diagnostic est fait en MO devant :
– des lésions typiques : glomérulosclérose,
artériolosclérose et retentissement tubulo-interstitiel
– des lésions spécifiques : nodules de Kimmelstiel-
Wilson, "capsular drop", "fibrin
cap", hyalinose circonférentielle des artérioles
– Attention : les lésions vasculaires sont fréquentes, leur
absence doit faire remettre
en cause le diagnostic de diabète.
Les lésions rénales du diabète

34. les dépôts mésangiaux

35. les lésions vasculaires

36. la glomérulosclérose nodulaire de KW

37. Evolution anatomique de la ND
Glomérule
normal
Expansion
mésangiale
Gloméruloscléro
se
Histology from Comprehensive Clinical Nephrology (Breyer
et al.)

39. Physiopathologie

41. Facteurs métaboliques

42. Facteurs métaboliques
Potential mechanism by wich hyperglycaemia –induced superoxyde
overproduction Browlee M. Nature. 2001; 414:
Sorbitol
Glycation des
proteines
Stress oxydatif
TGF ,
1
PAI 1
TGF
VEG
F
AGE
Cytokine
s

43. TGF- : 1er coupable dans la ND
▪ Effets mésangiaux :
- Hypertrophie des cellules mésangiales en culture
- Fibrose engendrant la glomérulosclérose
▪ Effets sur les podocytes :
- Apoptose : albuminurie
- Néphrine dans les podocytes en culture :
albuminurie
- VEGF bonne et mauvaise
L’inhibition du TGF- atténue les lésions

44. Conséquences de l’hyperglycémie
Hyperglycémie
Déviation du métabolisme cellulaire du glucose
Facteurs
de
croissance
Production des AGE
Glycation des
protéines
PAI
1
Stress
oxydatif
Cytokine
s
Epaississement
de la MBG
Altérations
fonctionnelles
des proteines
Fibros
e

45. Les facteurs hémodynamiques

46. La fibrose tubulo-interstitielle :
autre composante

47. Constriction
Artériole efférente
Glomérul
e
Majoration de
l’albuminurie
Dilatation
Artériole
afférente
Angiotensine II
Les facteurs hémodynamiques
Flux
sanguin
Flux
sanguin
Aug Pression intra-G
NO
Prostanoid
es
IGF1
Hypertrophie rénale
Flux sanguin rénal
FG

48. Le déséquilibre hémodynamique est
responsable de l’hyperfiltration d’albumine
Lumière
intracapillaire
Ultrafiltr
at
Pression intra-
GΔPression
hydrostatique
Albumin
e

49. Les facteurs hémodynamiques
Normal Néphropathie précoce Néphropathie avancée

50. Facteurs génétiques

51. Facteurs génétiques
▪ Dans le D1, l’incidence de la ND augmente à partir
de 10 ans de diabète, avec un pic entre 15 et 35 ans
▪ Les diabétiques de plus de 35 ans, sans ND, ont un
faible risque
▪ La ND survient chez 20 à 40 %
▪ Forte incidence chez certaines familles D1, et ethnies
Le polymorphisme des gènes codant pour l’ECA,
l’Aldose Réductase et de l’Héparane Sulfate, jouerait
un rôle dans la ND

52. CLINIQUE

53. Diagnostic de la néphropathie
diabétique
Urines de la nuit Urines des 24 h Echantillon
Echantillon
(µg/mn) (mg/24 h) albumine
Albumine/Créatinine
(mg/L )
(mg/mg)
Normoalbuminurie < 20 < 30 < 20
< 30
Microalbuminurie 20 - 200 30 – 300 20 – 200
30 – 300
Macroalbuminurie > 200 > 300 > 200
> 300
Ou proteinurie clinique
▪▪ Une microalbuminurie positive doit être confirmée par 2 ou 3
autres mesures successives

55. On recherche systématiquement une maladie rénale
recommandation ANAES 2002 et HAS 2005:
Comment faire le diagnostic précoce ?
1- HTA
2- Diabète type 1
type 2
3- Age > 70 ans
→ 2 médicaments
→ AINS
Pcr, PU
Pcr, PU, malb
Pcr
Pcr
T0 puis/an.
T5 ans puis/an
T0 puis/an
T0 puis/an
T0 puis/an
L’application de ces recommandations permettrait de dépister
précocement plus de 75% des maladies rénales chroniques

56. Signification pronostique de la m.albuminurie
▪ Elle prédit :
- Développement de la néphropathie ***
- Développement des maladies cardiovasculaires ***
▪ Elle est associée à :
- Complications microvasculaires diabétiques
- Lésions structurelles glomérulaires
- HVG et dysfonction du VG
- Dysfonction endothéliale
- Elévation de la CRP
- Anomalies du profil lipidique
- HTA , profil non dipper
- Insulinorésistance
- Anomalies coagulation/fibrinolyse, élévation PAI-1
- Sensitivité au sel
- Obésité centrale
- Tabagisme
Mogensen C.E. Diabetes and Metabolic Syndrome: Clinical Research and Reviews
Volume 1, Issue 2, 2007 : 127-133

57. MAU et mortalité CVX chez le DT2
Eastman RC, Keen H. Lancet 1997;350(Suppl 1):29–32
MAU Tabac PAD
Mortalitécoronarienne(oddsratio)
Cholesterol
6.52
2.32
3.20
10
8
6
4
2
0
10.
2

59. Différents Stades (Mogensen)
Stades I II III IV V
Lésions Néphropathie Fct :
hypertrophie,
hyper-fct rénales
Lésions rénales
Histologiques
sans clinique
Néphropathie
incipiens
Néphropathie
clinique
Insuffisance
Rénale
terminale
Délai Rapide 2 ans 10 ans 15 ans 20–30 ans
MicroAlbuminurie
mg / 24h
< 20 > 20 20 - 300 > 300 > 300
F G 20 – 40 % 20 – 30 % 20 – 30 % - 1 ml/mn/mois 10 ml/mn
TA Normale Instable Nle ou limite
HTA effort
HTA HTA
volodépendante
Réversible
/ équilibre
du diabète
Oui Oui ? Non Non
TRT HTA +++ ? ? Plutôt oui Oui -

60. Progression of Diabetic Renal Disease
in Patients with Type 2 Diabetes ARBs
2000
20
2
200
Albuminuria(µg/min)
40%
60
%
Normoalbuminu
ria
Overt nephropathy
Microalbuminu
ria
Time (Years)
IDNT
RENAAL
Δ GFR
2-20
Δ
GFR
1-3
Δ
GFR
1

61. Progression de la néphropathie
diabétique
1
5
0
1
0
0
5
0
0
FGR
(mL/min)
50
00
10
00
2
0
02
0
Albuminurie(mg/24
h)
5 1
0
1
5
2
0
2
5Anné
es
Précliniq
ue
Microalbuminu
rie
Macroprotéinu
rie
Insuffisance
RénaleChronique
Terminale
Strip
poli
et
al.
J Nep
hrol
2003;16:
487
– 4
9
30 – 300 mg/24
h
> 300 mg/24
h

62. 10%
50%
100%
10 20 30
Années
DFG
Néphrons
résiduels
Asymptomatique
Début de la néphropathie
La maladie rénale chronique

63. 10%
50%
100%
10 20 30
Années
DFG
Néphrons
résiduels
Début de la néphropathie
La maladie rénale ne
vient pas à vous !
Il faut aller vers elle…
La maladie rénale chronique

64. 10%
50%
100%
10 20 30
Années
DF
G
Néphrons
résiduels
20
50
80 ml/mn
Ralentir la progression de l’IRC
Début de la néphropathie

65. 10%
50%
100%
10 20 30
Années
DF
G
Néphrons
résiduels
Ralentir la progression de l’IRC
Début de la néphropathie
Obstacle
Médicaments toxiques
Mauvaise observance
Maladie rénale surajouté

66. Traitement de la ND
● Prévention primaire
● Prévention
secondaire

67. Prévention primaire de la ND
● Le contrôle strict de la glycémie est le seul moyen reconnu,
chez le diabétique de type 1 ou de type 2 *
● Chez le diabétique de type 1, une inhibition de l’ECA n’a pas
d’utilité reconnue **
● Chez le diabétique de type 2 et hypertendu, le Trt de l’HTA
permet de prévenir la microalbuminurie ***
*JAMA 2003; 290: 2159-2167
** Euclid Study Group Lancet ;1997; 349: 1787-
92
*** UKPDS . BMJ 1998; 317: 703 - 13

68. Prévention secondaire de la ND
●Préserver la fonction rénale
- Contrôle glycémique
- Réduction des chiffres tensionnels
●Correction des facteurs de risque associés
- Dyslipémies
- Arrêt du tabac
●Mesures diététiques : restriction protidique

69. Préservation de la fonction rénale
● Contrôle glycémique strict
● Contrôle des chiffres tensionnels
Objectifs :
- < 130/80 mmHg
- < 125/75 mmHg si IR et
protéinurie > 1g/24 h
ESH/ESC (2003)

70. RECOMMANDATIONS ANAES 2004
●PA <130/80 mm Hg
●PU < 0,5 g/j
Des
objectifs
Des
moyens ●Blocage du SRAA (IEC ou ARA2)
●+Restriction sodée ± diurétiques

72. Néphropathie diabétique
Rein sensible à l’hypertension
Baisser la TA peu importe
comment
ALERTE 1

73. Néphropathie diabétique
Bloquer le système rénine
angiotensine
ALERTE 2

75. Recommandations
ADA
▪ Les IEC et les ARA II peuvent être utilisés dans le traitement de
l’albuminurie/néphropathie
▪ Chez les diabétiques de type 1 normotendus et hypertendus avec
microalbuminurie, les IEC constituent le choix thérapeutique initial
▪ Chez les diabétiques de type 2 hypertendus avec microalbuminurie
les ARA II constituent le choix thérapeutique initial
▪ Si une classe est mal tolérée, l’autre devrait lui être substituée
▪ L’association IEC et ARA II peut baisser l’albuminurie plus que
chacune des monothérapies
American Diabetes Association. Diabetes Care 2002

76. Essais cliniques contrôlés sur la
progression des néphropathies
Amlodipine (IDNT)
Amlodipine (AASK)
Isradipine (STENO)
Nifedipine
Valsartan ( MARVAL ,
DROP )
Ramipril (AASK/REIN)
Losartan (RENAAL)
Irbesartan (IDNT, IRMA )
Candesartan (CALM ,
SMART )
Benazepril (AIPRI, Hou -IRC
sévère)
Absence de
Protection
Protection
Protéinurie 30-
35%
Protéinurie
stable
Progression des néphropathies
protéinuriques (D & ND)

77. • Enalapril rénitec*
• Cilazapril justor*
• Lisinopril zestril*
• Trandolapril odrik* tarka*
• Quinalapril korek*
• Benazépril cibacène*
• Fozinopril fozitec*
• Perindopril coversyl*
• Ramipril triatec*
• Captopril lopril*
Les IEC …

78. • Losartan cozaar*
• Valsartan tareg*
• Irbésartan aprovel*
• Candésartan kenzen*
• Telmisartan micardis*
• Olmesartan olmetec*
Les ARA 2 …

81. Perspectives thérapeutiques
d’avenir
▫ Contrôle de la glycémie et des autres facteurs,
incluant
l’insulinorésistance
▫ Identification précoce des sujets à risque de
complications :
- Polymorphisme génétique
- Profils d’expression
▫ Interventions sur les facteurs post-hyperglycémie
:
- Inhibition PCK
- Bloqueurs AGE
- Bloqueurs de la voie des héxosamines
- Antioxydants
- Régulateurs des facteurs de croissance

82. Chez Nous !
80GREFFES
EN 2007
160 GREFFES
EN 2007
30 GREFFES
EN 2007
TRANSPLANTATION
RENALE
173 PTS
4 CENTRES
600 PTS
14 CENTRES
20 PTS
2 CENTRES
DIALYSE
PERITONEALE
5967 PTS
128 CENTRES
10000 PTS
220 CENTRES
4845 PTS
114 CENTRES
HEMODIALYSE
TUNISIEALGERIEMAROC

83. A Vous de jouer maintenant !
Et merci de m’avoir supporter…