HTA et AOMI : Raisonnement clinique et prise en charge

1. 1
L’HTAL’HTA Facteur deFacteur de
risque d’risque d’AAOMIOMI
HITACHE Hakim
Médecine InterneMédecine Interne
hhitachehhitache@@hotmail.comhotmail.com
Formation Intensive en HypertensiologieFormation Intensive en Hypertensiologie
Novembre 2012Novembre 2012

2. 2
L’A.O.M.IL’A.O.M.I
Le scandaleLe scandale !!

3. 3
Mr Z.A. 50 ans, professeur d’université, hyperthyroïdie sur
nodule chaud,…
Cas clinique n° 1.

4. 4
Cas clinique n° 2.
Mr B.S. 61 ans, profession libérale, DT2,…

5. 5
Cas clinique n° 3.
Mme N.W. 45 ans, 6 enfants, Ischémie aigue MI Dt,…

6. 6
Cas clinique n° 4.
…Ceux qui sont morts !

7. 7
RRéférences bibliographiqueséférences bibliographiques

8. 8
Études et Recommandations :
1. Canadian CardioVascularSociety Consensus conference
Peripheral Arterial Disease *Can J Cardiol, Oct.2005
2. Étude BASIL Adam DJ; Lancet 2005; 366:1925-34
3. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of
Patients with Peripheral Arterial Disease*Circulation, Mars.2006
4. Prise en charge de l’Artériopathie Chronique Oblitérante
Athéroscléreuse des membres inférieurs. RCP HAS
2006Publication HAS, Avr.2006 -J Mal Vasc, Dec.2006
5. U.S. PreventiveServices TaskForce. RecommendationStatementon
Screening for PeripheralArterialDisease(Fev.2006)
6. Étude ATTEST : Blaker J; J Vasc Surg 2006;44:314-8
7. TASC II for the Management of PADJ VascSurget EurJ
VascEndovascSurg, Janv.2007TASC = Trans-Atlantic Inter-
Society Consensus.

9. 9
Colère 1 !
1. Sous diagnostiquées !
2. Sous évaluées !!
3. Sous traitées !!!

10. 10
Colère 2 !
RR inversement proportionnel à la
valeur de l’IPS cheville au premier
examen

11. 11
QQuelques indicateursuelques indicateurs
(dans le désordre!)(dans le désordre!)

12. 12
IPS et Morbi-mortalité:

13. 13
IPS et mortalité :

14. 14
AOMI et causes de mortalité :
Patients avec CIPopulation générale
J Vasc Surg; 2000; 31 : S20
Coronaire
Cérébro-Vx
Non
vasculaire
Vasculaire
autre
Coronaire
Cérébro-Vx
Non
vasculaire
Vasculaire
autre
55 %
25 %
11 %
9 %
36 %
12 %
48 %
4 %

15. 15
IPS et coronaires :

16. 16

17. 17
Asymptomatique …

18. 18
Atteinte coronaireAtteinte cérébro-
vasculaire
Atteinte artérielle
périphérique
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2%
Polyvasculaire …

19. 19
Plus simplement …
25
40
60
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Coronariens Cérébro VX AOMI
Polyvasculaires

20. 20
AOMI : maladie systémique
Cerveau
Cœur
Aorte et Reins
AOMI

21. 21

22. 22
Réactions :

23. 23
Les réserves :

24. 24
QQuelle stratégieuelle stratégie
adopteradopter ?

25. 25
Facile ?

26. 26
 Mais dan les faits, l’acte clinique est
oublié au profit des examens
complémentaires « à la chaîne ».

27. 27
PPlus académique maintenantlus académique maintenant

28. 28
Définir l’A.O.M.I :
L’AOMI:
Rétrécissement du calibre des artères des MI, qui
entraîne une perte de charge hémodynamique,
avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur
témoin est la chute de l’index de pression
systolique (IPS) qui est le rapport de la pression
systolique à la cheville sur la pression systolique
humérale, mesurées à l’aide d’une sonde Doppler.

30. 30

31. 31

33. Athérome (plaque artérielle)

34. 34
Classification:

35. 35
Épidémiologie:

36. 36
Sous estimée, sous diagnostiquée
1/3 claudicants qui consultent
1/3 atteints mais
non symptomatiques
1/3 claudicants
mais qui ne consultent pas
Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

37. 37
Idée reçus du passé:

38. 38
Évolution naturelle:
Après 11 ans
de suivi
109
130
21
8910
21 6846
1811
2
Au départ
Sans AOMIAvec AOMI
perdus de vue
stable progression Nouveaux cas
d’AOMI
Pas d’AOMI
Kallio M; Diab Care; 2003; 26: 1241
Décédés

39. 39
Le Risque d’amputation :

40. 40

41. 41

42. 42

43. 43

44. 44

45. 45
DDiagnostic diagnostic d’A.O.M.I’A.O.M.I

46. 46
Qui et comment ?

47. 47
La claudication intermittente

48. 48
A.O.M.I Symptomatique (C.I):

49. 49
Facteurs de risque d’AOMI

50. 50
F. de risque d’ischémie critique
 Diabète: X 4
 Tabac: X 3
 HTA X 2
 Dyslipidémie: X2
 Age: sup. 65 ans: X2

51. 51
Diagnostic Clinique

52. 52
Diagnostic parfois facile !
 Abolition des 2 pouls distaux :
- spécificité : 99 %
- sensibilité : 65 %
 Présence des 2 pouls distaux exclut une AOMI
- fiabilité : 90-95 %
Mais chez le diabétique, une hyperpulsatilité
artérielle distale peut être compatible avec une
AOMI

53. 53
Confirmation Diagnostique:

54. 54

55. 55

56. 56

57. 57
IPS normes:

58. 58
Doppler de poche:

59. 59
Pression systolique digitale:

60. 60
Epreuve d’effort
1. Affirme avec certitude le Dg de douleur vasculaire
2. Apprécie le degré de sévérité de l’ischémie et son évolution.
3. Permet de contrôler objectivement l’efficacité du traitement
et surveiller l’AOMI
4. Intérêt : populations à risque à IPS normal ( Diabète+++)
↓Pression distale de 20% après effort
= sténose significative en amont

62. 62
Epreuve d’effort

63. 63
Mesure de la pression
transcutanée en oxygène TcPO2
TcPO2 Normale > 60 mmHg
Ubbink DT; J Vasc Surg 1999; 30: 114
Got I; Diabetes Met, 1998; 24: 485
La TcPO2 renseigne sur :
1. Capacité de cicatrisation
2. Indication de revascularisation
3. Niveau d’amputation: < 30 artériopathie sévère
< 20 cicatrisation compromise
4. Résultats de revascularisation

65. 65
Évaluer le risque local:

66. 66

67. 67
EEt l’imagerie quand ?t l’imagerie quand ?

70. 70
Échographie :

72. 72
Artériographie … :

73. 73
Artériographie 2 :

76. 76
EEt pour le traitement ?t pour le traitement ?

77. 77
Prise en charge initiale As. Ou CI.
1. Rechercher autres atteintes Cvx:
cœur, aorte, carotides.
2. Trt préventif: exercice*, Statines,
Iec, AAS ou Clopidogrel.
3. Agir sur les facteurs de risque:
Tabac*, IMC, HBA1c, LDL-Ch, HTA.

78. 78
En cas de claudication Inter.
 Vasodilatateurs pendant 3 mois.
 Si échec: revascularisation par
angioplastie ou chirurgie ouverte

79. 79
En cas d’ischémie chronique
Douleur de décubitus / Troubles
trophiques / PAS cheville inf. 50 mm
Hg / Orteil inf. 30 mm Hg.
1. Angiographie
2. Chirurgie.

80. 80
En cas d’ischémie aigue
Urgence avec ou sans Artério
Héparine
Thrombectomie chirurgicale
Thrombo aspiration
Thrombolyse in situ

81. 81
EEt que conclure ?t que conclure ?

83. 83
L’AOMI réduit deL’AOMI réduit de 10 ans10 ans
l’espérance de viel’espérance de vie
!
Se souvenir que:

84. Lucien CASTELLANILucien CASTELLANI
TOURSTOURS ORAN, Mai 2012ORAN, Mai 2012
ISCHEMIE CRITIQUE DES
MEMBRES INFERIEURS (CLI)
La fatalité de l’amputation est-
elle toujours d’actualité ?

85. CONCLUSION
La question reste : comment réduire la morbidité et
la mortalité dans les artérites ?
C’est Paul Brand qui en donne la réponse au cours
d’une conférence aux USA. Pour réduire les
amputations :
« to encourage health-care professionals to remove
patients shoes and socks and examine the
feet » !!!
La fatalité de l’amputation est-elleLa fatalité de l’amputation est-elle
toujours d’actualité ?toujours d’actualité ?

86. 86
Merci de votre attention…
… Des questions ?