5. NGUYÊN NHÂN
Tác nhân: có thể là VR, VK, dị nguyên nhưng chưa chắc chắn1.
Cơ địa: liên quan giới tính (70-80% nữ) và tuổi (60-70% trên 30 tuổi).2.
YTDT: tính gia đình, lq với KN hóa hợp tổ chức HLA DR4 (60-70% bn).3.
YTTLợi: ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật4.
YourTextVới sự tham gia củacác yếu tố sau:
Gần đây cho làbênh tự miễn
CHƯA
RÕ
6. CƠ CHẾ BỆNH SINH
KÍCH
THÍC
H
Bổthể
Hủyhoại
Kíchthích
Kéo dài
Cuối cùng
+
Trong dịch khớp
7. LÂM SÀNG TẠI KHỚP
Sưng, đau,nóng và hạn chế vận động
( ít khi đỏ ).
Đối xứng 95%.
Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%.
Sưng phần mu tay ≥ phần lòng bàn tay.
Các ngón tay có hình thoi nhất là các
ngón 2, 3 ,4.
VỊ TRÍ TÍNH CHẤT
10. LS TOÀN THÂN VÀ NGOÀI KHỚP
Hạt dưới da ( chắc, không di
động, không đau, không bao
giờ vỡ ):
Có thể có một hoặc nhiều hạt.
Thường ở trên xương trụ gần
khớp khuỷu, trên xương chày
gần khớp gối hoặc quanh các
khớp nhỏ ở bàn tay.
11. LS TOÀN THÂN VÀ NGOÀI KHỚP
Viêm mao mạch:
Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay hoặc hoạt tử vô khuẩn hoặc tắc mạch
lớn thực sự gây hoạt thư.
Triệu chứng này thường báo hiệu tiên lượng nặng.
Gân, cơ, dây chằng và bao khớp:
Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động.
Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achille)
Đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay thứ 4,5).
Các dây chằng co kéo hoặc lỏng lẻo (kén khoeo chân - kén Baker), kén này có thể
thoát xuống các cơ cẳng chân.
Nội tạng: tràn dịch màng phổi, màng tim... hiếm gặp, thường trong các đợt tiến triển.
Triệu chứng khác: Có thể gặp
Thiếu máu
Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa...), hồng ban gan bàn tay, gan bàn chân.
Hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân.
Viêm mống mắt
Nhiễm bột (thận)
12. CẬN LÂM SÀNG
Tốc độ máu lắng: tăng trong
đợt tiến triển, mức độ phụ
thuộc tình trạng viêm khớp.
Tăng các protein viêm: Sợi
huyết, Protein C phản ứng-
CRP tăng; gama-globuline
tăng.
Thiếu máu do viêm: thiếu máu
nhược sắc hồng cầu nhỏ,
ferritine tăng, không đáp ứng
với điều trị sắt.
HỘI CHỨNG VIÊM
Giai đoạn sớm:
Mất chất khoáng đầu xương.
Hình hốc trong xương.
Hình bào mòn xương (hình
khuyết nhỏ).
Khe khớp hẹp.
Giai đoạn muộn:
Huỷ đầu xương
dưới sụn.
Dính khớp.
Bán trật khớp.
Lệch trục khớp.
X-Quang
13. CẬN LÂM SÀNG
Tìm yếu tố dạng thấp RF
Phát hiện bằng PƯ Waaler Rose và/hoặc latex.
Dương tính khi tỉ giá từ 1/32 trở lên.
Tìm các kháng thể đặc hiệu Anti-CCP (Cyclic
Citrullinated Peptide) trong huyết thanh bn: Xuất
hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp.
Khi dương tính có giá trị tiên lượng huỷ hoại
khớp.
Khi có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP thì độ
đặc hiệu trong viêm khớp dạng thấp rất cao.
XN MIỄN DỊCH SINH THIẾT
DỊCH KHỚP
Màng hoạt dịch
Hạt dưới da: Ở giữa là một đám hoại tử dạng tơ huyết,
chung quanh bao bọc bởi nhiều tế bào Lympho và
tương bào.
Giảm độ nhầy, tăng bạch cầu, tế bào hình nho 10% số
tế bào dịch khớp.
Tế bào hình nho (là những BCDN trung tính đã nuốt
những phức hợp miễn dịch).
14. Một số phương pháp khác
Một số kỹ thuật hiện đại như
CT, MRI, đồng vị phóng
xạ ... bổ xung cho X-quang
đơn thuần trong việc đánh
giá sớm các tổn thương
xương và sụn
Nội soi khớp là kỹ thuật can
thiệp " gây chảy máu "chỉ để
tham khảo khi cần thiết.
Siêu âm khớp :
Chủ yếu kiểm tra màng
khớp, đánh giá tình trạng
tràn dịch khớp bao gân, bao
cơ, phần mền của khớp đặc
biệt ở các khớp lớn.
Tuy nhiên không phân biệt
được tổn thương đặc hiệu
của viêm màng hoạt dịch ăn
mòn trong VKDT ít có giá trị
chuẩn đoán trong VKDT.
15. ĐÁNH GIÁ ĐỢT TIẾN TRIỂN
Có ít nhất 3 khớp sưng.
Và có ít nhất một trong số 3 tiêu chí sau:
Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
• Khi thầy thuốc ấn ngón tay cái vào một khớp
– Nếu bệnh nhân không đau: 0 điểm
– Đau nhẹ: 1 điểm
– Đau vừa (nhăn mặt): 2 điểm
– Đau nhiều (gạt tay thầy thuốc ra): 3 điểm.
• Chỉ số Ritchie là tổng điểm của các khớp trong cơ thể.
Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm.
16. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Theo hội thấp khớp Hoa Kỳ ( ACR ) năm 1987:
1. Cứng khớp buổi sáng: kéo dài trên 1 giờ.
2. Viêm tối thiểu 3 trong số 14 khớp sau: ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
3. Trong đó ít nhất một khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay,
cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. YTDThấp huyết thanh (+).
7. Dấu hiệu X-quang khớp điển hình : bàn tay và cổ tay thấy bào mòn
và mất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định khi: có ≥ 4 tiêu chuẩn và kéo dài ít nhất 6 tuần.
17. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Thấp khớp cấp: Gặp ở người trẻ tuổi. Sưng đau các khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển.
Có tiền sử nhiễm liên cầu khuẩn có thể có tổn thương cơ tim hoặc màng ngoài tim…
Lupus ban đỏ hệ thống: Thường gặp ở nữ, trẻ. Viêm khớp trong bệnh lupus thường không có
hình bào mòn trên X quang. Thường kèm theo ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sáng…
Xơ cứng bì: Nữ, trung niên. Có tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố...
Thoái hoá khớp: Thường là nữ, trung niên. Đau khớp nhỏ ở bàn tay, song bị cả khớp ngón xa,
thường đau các khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối. Khớp thường không có dấu hiệu viêm. Xét
nghiệm: máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm sinh học, RF thường âm tính
Gút mạn tính: Thường là nam giới, trung niên. Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay,
chân, đối xứng hai bên. Tiền sử có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các khớp ở chi
dưới với tính đặc biệt của cơn gút cấp. Có thể có hạt tophi. Có thể tìm thấy tinh thể urat ở hạt
tophi hoặc trong dịch khớp; acid uric máu thường tăng (trên 410 mmol/l), có thể kèm các rối
loạn chuyển hoá đường và/hoặc lipid máu.
Hội chứng Pièrrer Marie: Thường là nam giới, trung niên. Thường có tiền sử nghiện thuốc lá,
thuốc lào; ho khạc kéo dài hoặc ho ra máu. Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân,
đối xứng hai bên. Ngón tay dùi trống hoặc mặt kính đồng hồ. Chụp phim X quang thường phát
hiện có u phế quản phổi, u trung thất. Cắt bỏ u tổn thương nay trở lại bình thường.
18. ĐIỀU TRỊ
Mục đích điều trị:
Kiểm soát quá trình miễn dịch và
quá trình viêm khớp.
Phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ
chức năng khớp.
Tránh các biến chứng của bệnh
và của các thuốc điều trị.
Nguyên tắc chung:
Điều trị phải kiên trì liên tục, có khi cả
cuộc đời người bệnh.
Kết hợp nhiều loại thuốc:
• Thuốc điều trị triệu chứng (thuốc
chống viêm, thuốc giảm đau).
• Thuốc chống thấp khớp tác dụng
chậm -DMARD's.
Sử dụng nhiều biện pháp: nội khoa,
ngoại khoa, vật lý trị liệu, chỉnh hình, lao
động liệu pháp, đông y châm cứu.
Theo từng giai đoạn bệnh mà điều trị:
nội trú, ngoại trú, điều dưỡng, đông-tây
y kết hợp.
Phải có thầy thuốc theo dõi, phải được
gia đình và xã hội quan tâm.
19. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN
Chống viêm Glucocorticoid
Chỉ định dùng corticoid: Chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's có hiệu quả, đợt
tiến triển hoặc đã phụ thuộc corticoid.
Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc.
Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tuỳ theo
triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể bằng thuốc chống viêm không steroid.
Thuốc chống viêm không steroid
Chỉ định: Giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Dùng từ đầu hoặc thay thế corticoid.
Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày; Piroxicam (Brexin,
Felden), 20 mg/ngày; Meloxicam (Mobic): 7/5 mg/ngày; Celecoxib (Cebebrex): 200-400 mg/ngày.
Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.
Các thuốc giảm đau
Paracetamol: 2-3 gam/ngày
Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein) : 4-6 viên/ngày hoặc paracetamol kết hợp
với dextropropoxyphene (Di- antalvicâ): 4-6 viên/ ngày
Floctafenin (Idaracâ) 2-6 viên/ngày (viên nén 200 mg/viên): trong trường hợp tổn thương tế bào
gan, suy gan.
20. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN
Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquine hoặc Quinacrine
Hydrochloride Liều dùng: 200-600 mg/ngày
Methotrexat trung bình 10 - 15 mg mỗi tuần tiêm bắp hoặc uống. Chống chỉ
định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính.
Sulfasalazine ( kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin ). Liều và cách
dùng: 2-3 gam/ngày (viên nén 0,5 gam).
Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, 3 ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần.
Nếu không thấy TDP, duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần.
Cyclosporin A ( dùng trong thể nặng ko đáp ứng với Methotrexat). Liều
2,5mg/kg/ngày chia 02 lần cách nhau 12 giờ.
Các thuốc ức chế Cytokin ( dùng trong TH VĐKDT nặng, kháng với điều trị
thông thường khác nhưng TD ko mong muốn là lao và nhiễm trùng cơ hội )
CÁC THUỐC CTK TÁC DỤNG CHẬM -DMARD's
21. ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ
Tiêm corticoid tại khớp ( gối, vai, cổ chân _ phải
thật vô trùng ).
Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng: hóa chất ( tiêm acid
osmic nội khớp ), nội soi hoặc mổ hở.
Hiện nay do điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại
chỗ này ngày càng ít được sử dụng.
22. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC
PHCN (giảm cứng và đau khớp; chống thấp khớp).
Y học cổ truyền và nước suối khoáng.
Điều trị ngoại khoa (chỉnh hình, thay khớp nhân tạo).
23. PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆT NAM
1. Thuốc chống viêm:
Corticoid liều cao và ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng)
Hoặc thuốc chống viêm non steroid
1. Thuốc giảm đau:
Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác.
1. Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s
Hydroxychloroquin (đối với thể nhẹ)
Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu)
Salazopirin (chỉ định khi không dung nạp methotrexat)
Methotrexat +Cyclosporin A
Tùy theo mức độ tiến triển của bệnh mà tăng hoặc giảm liều các thuốc trong 3
nhóm trên.
Các thuốc chống viêm và giảm đau có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn.
Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s thường phải duy trì
suốt đời với số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả.
24. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bệnh học nội khoa Đại học Y Hà Nội 2007 “ Viêm đa khớp dạng
thấp” tr 207-212.
Giải phẩu học
Sinh Lý bệnh
Theo Sức khỏe và đời sống 2011, “ Viêm khớp dạng thấp” BS.
Trịnh Trung Tiến
Trang web www.benhhoc.com Viêm đa khớp dạng thấp.
