Enfermedad Hematóloga

1. Drepanocito
sis
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

2. Antecedentes
 James Herrick: Un estudiante de medicina de la isla de Grenada, primero en descubrir esta alteracion
 Linus Pauling: Demostró la movilidad electroforética anormal de la Hb S
 Vernon Ingram: Descubrió que la enfermedad se debía a la sustitución de un solo aminoácido en la molécula de la
hemoglobina
 Max Perutz; Perutz: Dicha estructura fue descifrada también elucidó las bases moleculares de su función
 Janet Watson: Priorizo los síntomas que se manifestaban en los lactantes afectados sólo después que la concentración de la
hemoglobina fetal ha caído ayudó al entendimiento de la enfermedad.

3. BASES
MOLECULARES

4. Bases moleculares
 La drepanocitosis o A. F. se debe a la producción de una hemoglobina mutante (Hb S), que es el
resultado del reemplazo de la adenina por la timina en el codón del DNA (GTG en lugar de GAG)
que codifica el ácido glutámico, en la posición 6 de la cadena α de la globina, lo que causa que este
aminoácido sea sustituido por valina
 La Hb S polimerice fácilmente protege al portador heterocigoto de sufrir el cuadro de paludismo
endémico causado por Plasmodium falciparum.

5. GENÉTICA
 Rasgo autosómico dominante.
 Formas de hemoglobinopatía S:
a. Forma heterocigota ó rasgo falciforme (HbAS)
b. Forma homocigota ó anemia falciforme (HbSS)
c. Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal)
d. Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC)
e. Otras formas de asociación de HbS con distintas
hemoglobinopatías pueden tener una variabilidad
clínica diversa.

6. Aspectos
Fisiopatológicos
El término enfermedad de células
falciformes denota todos los genotipos que
contienen al menos un gen drepanocítico, en
que la Hb S constituye al menos el 50% de
la Hb del individuo.
Interactúan Genes modificadores o
epistáticos, como la presencia simultánea
de la alfatalasemia, que aminora la
gravedad de la drepanocitosis al disminuir
la concentración media de hemoglobina
corpuscular

7. FISIOPATOLOGÍA
La hemoglobina S es la hemoglobina mutante
producida cuando:
Β6 (A3) Glu Val
val
valina
Glu
Glutámic

10. Factores de la polimerización
de la Hb S
 Dicho cambio produce la polimerización (sickling)
de la hemoglobina desoxigenada, esto permite que
la valina se acople a sitios complementarios en las
cadenas de globina adyacentes.
 La polimerización de la hemoglobina S es el
fenómeno primario indispensable en la patogenia
molecular de la drepanocitosis y depende de la
concentración de Hb S, el grado de desoxigenación
celular, el pH y la concentración intracelular de Hb
fetal (Hb F).

11.  La polimerización y la despolimerización repetidas originan una
polimerización irreversible, hace que los eritrocitos adopten la
forma característica de hoz o media luna en el frotis de sangre
periférica
Los demás sucesos que precipitan la vasooclusión son:
 Adherencia de los eritrocitos, reticulocitos y glóbulos rojos poco
deformables,
 Endotelio de las vénulas poscapilares
 Adherencia de leucocitos, forman complejos heterocelulares al
adherirse a los drepanocitos.

12. La obstrucción a este nivel produce hipoxia local, aumento
de la formación de polímeros de Hb S
Extensión de la obstrucción a los vasos adyacentes, por la
migración de los neutrófilos a través del endotelio
La alteración del tono vasomotor secundaria a una mala
regulación de sustancias vasodilatadoras, como el óxido
nítrico, contribuyen a este fenómeno.

13.  Una regulación anormal de la homeostasia catiónica, que
conduce a la formación de células drepanocíticas densas
y a la polimerización irreversible de las mismas,
secundaria al daño grave de la membrana eritrocítica, que
lleva a una hemólisis acelerada.
 La drepanocitosis constituye la presencia de una doble
capa de lípidos disfuncional en el glóbulo rojo, con
pérdida de la asimetría normal en los fosfolípidos de
membrana, sobre todo la presencia de fosfatidilserina,
normalmente del lado citoplásmico, en el lado externo de
la misma.

14. Cuadro clínico y diagnóstico
 El neonato está protegido durante ocho a 10 semanas por el alto porcentaje de Hb fetal
presente.
 Es importante notar que 33% de los pacientes cursan asintomáticos.
 El cuadro clínico es el de un individuo estable por largos periodos, los cuales se
interrumpen por crisis de las siguientes clases:
 Hay un numeroso grupo adicional de manifestaciones clínicas, como el síndrome torácico
agudo, cuya repetición predispone a la hipertensión pulmonar; entre otras causas, están
las infecciones diversas y la embolia grasa, posterior a la necrosis de la médula ósea.

15.  El crecimiento de los niños afectados es más lento. Hay engrosamiento de los
huesos a expensas de la cavidad medular, dactilitis y daño en la médula renal con
pérdida de la capacidad de concentración.
 En el ojo hay daño a la vasculatura retiniana que puede dar origen a infarto de la
retina y desprendimiento posterior de ésta.
 Las pacientes embarazadas con drepanocitosis resultan más afectadas por
pielonefritis, infartos pulmonares, neumonía, hemorragia preparto, prematurez y
muerte fetal.

16. DIAGNÓSTICO
 HPLC (cromatografía líquida de alta presión)
- Método inicial para RN ideal.
- Utiliza como muestra el papel secante del cribado metabolopatía neonatal.
- Útil para la cuantificación de HbS y F.
- Útil en el seguimiento de los tratamientos.
 Prueba de la falciformación.
Células drepanocíticas son obtenidas in vitro luego de adición de metabisulfito de sodio a la muestra.

17. DIAGNÓSTICO
 Electroforesis de hemoglobina a pH
alcalino y ácido (acetato- celulosa y
agar citrato)
 Precisa mayor muestra de sangre.
 Venopunción habitual.
 Sangre de cordón – cribado neonatal.

18. DIAGNÓSTICO
 Pacientes susceptibles de realización de estas técnicas:
- Población neonatal global
- Paciente sospechoso de cualquier edad:
a) APF de drepanocitosis
b) Individuo raza negra.
Sepsis+ meningitis+ neumococo
Dolor
ACVA
c) Anemia Síndrome torácico agudo
Priapismo
Hiperesplenismo agudo
Úlceras
- Anemia hemolítica aguda

19. CLÍNICA
Lesiones agudas
 Crisis vaso-oclusivas
 Infecciones
 Síndrome torácico agudo
 Secuestro esplénico
 Dolor abdominal agudo
 Priapismo
 Infarto cerebral
 Lesiones crónicas
 Manifestaciones hepatobiliares, renales,
cardíacas, oftalmológicas
 Necrosis avascular
 Retraso del crecimiento y la maduración
 Hemosiderosis

20. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
 Temperatura ≥ 38,5ºC
 Dolor moderado o severo
 Síntomas respiratorios
 Dolor abdominal, distensión y/o
aumento agudo del bazo
 Signos o síntomas neurológicos
 Aumento de la palidez, fatiga o letargia
 Priapismo de >2-3 hs de persistencia

21. Crisis de infarto
 Es patognomónica y la más común.
 Provocada por la obstrucción de los vasos sanguíneos por los drepanocitos
rígidos, causa hipoxia y muerte hística; es más frecuente en huesos, tórax
y abdomen.
 Hay oclusión microvascular en la médula ósea, causando necrosis de la
misma, sobre todo en los huesos largos, costillas, esternón, cuerpos
vertebrales y pelvis.
 El bazo es tan repetidamente afectado que a los seis u ocho años de edad
el paciente se halla “autoesplenectomizado”, lo que se puede reflejar en la
presencia de eritrocitos, conteniendo los cuerpos de Howell-Jolly en la
sangre periférica

22. Crisis aplasia
 Con mucha frecuencia tiene su origen en
infecciones virales, principalmente la debida al
parvovirus humano B19, que es citotóxico para
los precursores eritroides, causando una
reticulocitopenia de siete a 10 días de duración.

23. Crisis de secuestro esplénico
 Ocurre en la infancia temprana y se debe a un repentino atrapamiento masivo de eritrocitos en el bazo.
 La cantidad de Hb es menor de 6 g/dl y su disminución es de 2 a 3 g o más con respecto al valor basal,
acompañada de esplenomegalia, reticulocitosis y en ocasiones por trombocitopenia.

24. Crisis hemolítica
 Se debe a un aumento en la tasa de hemólisis por diferentes razones.

25. Datos de laboratorio
 En el frotis de sangre periférica se observan drepanocitos (células en forma de hoz o media luna),
dianocitos y, si existe atrofia esplénica, cuerpos de Howell-Jolly, que corresponden a restos del
núcleo.
 El diagnóstico se basa en la inducción de drepanocitos por hipoxia o metabisulfito de sodio, o por
ambos, y de manera más precisa mediante la electroforesis de hemoglobina a pH alcalino.
 Esta técnica demuestra la presencia de Hb S, la cual se mueve lentamente,atrás de la Hb A.
 El diagnóstico prenatal se basa en técnicas de secuenciación y amplificación del DNA, a partir de
una muestra de las vellosidades coriónicas, obtenida por biopsia en el primer trimestre del
embarazo y sometida a amplificación del DNA mediante la reacción en cadena de la polimerasa.
 En el segundo trimestre del embarazo estudiando el líquido amniótico.
 También se puede hacer el diagnóstico en los eritrocitos fetales cuando se encuentran circulando
en la madre.

26. Tratamiento
 Consiste principalmente en evitar los factores que desencadenan las crisis, como deshidratación,
infecciones, anoxia, estasis circulatoria y exposición prolongada al frío.
 Se deben administrar las vacunas para generar una respuesta inmune adecuada contra
neumococos, meningococos y haemophilus inflienzae, bacterias que pueden causar mayores
problemas debido a la asplenia funcional o anatómica.
 La administración profiláctica de penicilina oral debe ser continua, una vez que el bazo deja de ser
funcional.

27.  La hidroxiurea es un citotóxico y citorreductor que actúa en la fase de síntesis (S) del ciclo celular,
incrementa la concentración de hemoglobina F, regula la adhesividad del eritrocito y aumenta el
óxido nítrico.
 La hidroxiurea disminuye la frecuencia de crisis dolorosas, síndrome torácico agudo, número de
hospitalizaciones y la necesidad de transfusión sanguínea.
 No existe entonces un tratamiento específi co y la atención depende del cuadro clínico, aunque se
ha utilizado el trasplante de médula ósea.

28. Bibliografía
 Librería Cochrane/ uptodate
 Harrison Principios de medicina interna
 http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/sickle/sc_mngt.pdf
 Hematología 8ª Edición Manual CTO de Medicina y Cirugía. Editorial CTO
 José Carlos Jaime Pérez/ Davis Gomez Almaguer. Hematología: La sangre y sus
enfermedades 2ª Edición . Editorial Mc Graw Hill
 Williams, Manual de Hematología, 8ª Edición, Editorial Mc Graw Hill, Abbadon_9117