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Clase De Neutropenia Y Fiebre Dra. Veron

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Clase De Neutropenia Y Fiebre Dra. Veron

  1. 1. Servicio de Infectología y Microbiología Clínica Dra. María T. Verón Dra. Sandra Valle Marcela Blanchery Gustavo Laurino Dr. Miguel Dictar [email_address]
  2. 2. I ndividuo con fallas en los mecanismos de defensas naturales y/o específicos de manera tal que se incrementan los riesgos de adquirir infecciones PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
  3. 3. <ul><li>Patógenos Verdaderos </li></ul><ul><ul><li>factores de virulencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>(toxinas, penetran barreras cut-muc, resist fagocitosis, resist sistemas microbicidas intra y extracelulares) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>superan defensas naturales huesped </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Respuesta inmune especifica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento antibiotico </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>difteria, fiebre tifoidea, virus influenzae </li></ul>CURACION TIPOS DE MICROORGANISMOS
  4. 4. <ul><li>Patógenos Circunstanciales </li></ul><ul><ul><li>colonizantes habituales de las sup. cutaneo-mucosas </li></ul></ul><ul><ul><li>factores de virulencia: actuan si son introducidos por ruptura barrera CM </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta inmune especifica </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento antimicrobiano </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>sepsis estafilocóccica y estreptocóccica por falla en la integridad de la piel </li></ul><ul><li>sepsis por gramnegativos y anaerobios secundaria a perforación intestinal </li></ul>CURACION TIPOS DE MICROORGANISMOS
  5. 5. <ul><li>No Patógenos capaces de producir enfermedad solamente en individuos con fallas en los mecanismos de defensas naturales inespecíficos o específicos </li></ul><ul><ul><li>colonizantes o no de las sup. cutaneo-mucosas o ambientales </li></ul></ul>TIPOS DE MICROORGANISMOS
  6. 6. Son las infecciones producidas por germenes no patógenos (por ejemplo: Aspergillus fumigatus ó Pneumocystis carinii ) o por patógenos pero de un tipo y severidad mayor a las encontradas en pacientes con la inmunidad normal (por ejemplo: herpes-zoster diseminado en un paciente con linfoma, candidiasis hepatoesplenica en un paciente con leucemia, etc.) INFECCIONES OPORTUNISTAS
  7. 7. EQUILIBRIO ENDOGENOS EXOGENOS MICROORGANISMOS MECANISMOS DEFENSA PIEL Y MUCOSAS HUMORAL CELULAR TUMORES QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CIRUGIAS
  8. 8. ¨ IATROGENIA TERAPEUTICA ¨ <ul><li>PIEL </li></ul><ul><li>celulitis radiante </li></ul><ul><li>punciones diagnostico-terapeuticas </li></ul><ul><li>cirugias </li></ul><ul><li>cateteres implantables y semimplantables de larga permanencia </li></ul>IAF <ul><li>MUCOSAS </li></ul><ul><li>mucositis oral y gastrointestinal </li></ul><ul><li>predispone reactivacion virus herpes-simplex </li></ul><ul><li>puerta entrada infecciones endogenas [ Candida sp, bacilos Gram(-) ] </li></ul><ul><li>antiacidos = hipoclorhidria = colonizacion bacilos Gram(-) intestinales </li></ul>
  9. 9. ¨ IATROGENIA TERAPEUTICA ¨ <ul><li>DEFENSAS HUMORALES </li></ul><ul><li>lisozima y lactoferrina </li></ul><ul><li>complemento </li></ul><ul><li>fibronectina </li></ul><ul><li>interferones alfa ,beta, gamma </li></ul><ul><li>citoquinas: interleuquinas </li></ul><ul><li> factor de necrosis tumoral </li></ul><ul><li> factor estimulante de colonias de granulocitos, macrófagos y monocitos </li></ul><ul><li>inmunoglobulinas </li></ul><ul><li>linfocitos B </li></ul><ul><li>bazo: produciendo sustancias que favorecen la opsonización </li></ul><ul><li>filtrando partículas no opsonizadas </li></ul><ul><li>Enfermedades: mieloma multiple, leucemia linfocitica cronica, esplenectomia, asplenia funcional </li></ul><ul><li>DEFENSAS CELULARES </li></ul><ul><li>neutrófilos </li></ul><ul><li>monocitos – macrófagos </li></ul><ul><li>eosinófilos </li></ul><ul><li>linfocitos “natural killer” </li></ul><ul><li>linfocitos T </li></ul><ul><li>Enfermedades: leucemias agudas, linfomas, aplasia medular, trasplante de celulas progenitoras hematopoyeticas autologas o alogenicas </li></ul>
  10. 10. NEUTROPENIA <ul><li>Definición: recuento absoluto < 1.000 PMN / mm³ </li></ul><ul><li>Cantidad o Profundidad: < 500 PMN / mm³ (50%-60% infección) </li></ul><ul><li> < 100 PMN / mm³ - severa (20% bacteriemia) </li></ul><ul><li>Velocidad de descenso: 25% en 24 hs > infección (QT inducción leucemia aguda) </li></ul><ul><li>Calidad funcional: mejor calidad < infección (aplasia medular) </li></ul><ul><li>Duración: > 7-10 días > infección multiresistentes y hongos </li></ul><ul><li>peor evolución infecciones </li></ul>IAF
  11. 11. FIEBRE <ul><li>1 registro > 38,3 º C axilar </li></ul><ul><li>2 registros de 38ºC axilar separados por 4 hs </li></ul><ul><li>(descartar otras causas: transfusiones hemoderivados, drogas) </li></ul><ul><li>Manifestaciones Clínicas: hipotensión </li></ul><ul><li>hipotermia </li></ul><ul><li>escalofríos ó temblores </li></ul><ul><li>cianosis periférica </li></ul>
  12. 12. > riesgo de infecciones con compromiso de vida a corto plazo (24 horas) PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL EMERGENCIA INFECTOLOGICA DIAGNOSTICO RAPIDO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INMEDIATO DISEMINACION RAPIDA INFECCIONES Barrera CM superada Dosis máximas Bactericida Amplio Espectro
  13. 13. PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL MANIFESTACIONES CLINICAS foco perianal (antec. hemorroides o fisuras) foco abdominal diarrea sec mucositis > 1000 ml/24 horas Respuesta Inflamatoria Disminuída: los focos infecciosos son dificiles de detectar semiológicamente Interrogatorio: rapido y minucioso Enfermedad Base y su tratamiento Duracion y profundidad neutropenia Hospitalización previa Colonización Multiresistentes Cateter Venoso Central Tratamiento AM previo Examen Físico: sitios afectados con > frecuencia Encías y piezas dentarias Mucositis oral y faringe esófago inferior pulmones periné lesiones de piel sitios de punción de médula ósea fondo de ojo piel pericateter vascular tejido periungueal
  14. 14. PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS HEMOCULTIVOS VENA PERIFERICA (2M DE VENAS DIFERENTES) RETROCULTIVOS CATETER (1M POR CADA RAMA) UROCULTIVO (BACTERIURIA ASINTOMATICA CON SEDIMENTO NORMAL) CULTIVOS DE GERMENES COMUNES Y HONGOS (ASPIRACION O BIOPSIA DE LESIONES DE PIEL) AVISAR AL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA “PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL” COPROCULTIVO (DIARREA NO ASOCIADA A MUCOSITIS) CULTIVOS DE VIGILANCIA (DETECCION MULTIRRESISTENTES Y HONGOS EN NEUTROPENIA DE LARGA DURACION) Fauces Narinas Coprocultivo ESTUDIOS IMAGENES RADIOGRAFIA TORAX Y SENOS PARANASALES (RUTINA A TODOS LOS PACIENTES) TOMOGRAFIAS (> SENSIBILIDAD DETECCION FOCOS SIN MANIFESTACION RADIOLOGICA) Respuesta Inflamatoria Disminuída: los focos infecciosos son dificiles de detectar por radiología simple “ Empeoramiento Paradojico”: cuando se recuperan de la neutropenia se observan infiltrados radiologicos
  15. 15. LH con 0 PMN
  16. 16. PREVENCIÓN INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL ORIGEN DE LA INFECCIÓN <ul><li>EXÓGENO </li></ul><ul><li>ENDÓGENO </li></ul><ul><li>LATENTE o REACTIVACIÓN </li></ul>
  17. 17. PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO MEDIDAS DE AISLAMIENTO <ul><li>LAVADO DE MANOS: antes y despues de revisar al paciente con jabon liquido, utilizar toallas descartables </li></ul><ul><li>HABITACION INDIVIDUAL: los familiares, personal médico y paramédico deben utilizar barbijo </li></ul><ul><li>EXAMEN DEL PACIENTE CON ROPA DE CALLE </li></ul><ul><li>RESTRINGIR VISITAS: para disminuir la posibilidad de contagio por vía aérea </li></ul><ul><li>BAÑO DIARIO : jabon comun o antisépticos </li></ul><ul><li>BUCHES: con solución de clorhexidina 10 ml cada 4-6 horas y con solución fisiológica estéril, 2-3 litros por día según tolerancia (se busca efecto de limpieza por arrastre) </li></ul><ul><li>ALIMENTOS COCIDOS: disminuye la carga bacteriana, los alimentos serán todos hervidos o cocinados previamente, evitar la ingesta de agua corriente y alimentos crudos </li></ul><ul><li>Chatas, orinales y termómetro de uso exclusivo para el paciente </li></ul><ul><li>RETIRAR LAS PROTESIS DENTARIAS: para evitar lesiones por decubito de mucosas, utilizarlas solo para la ingesta </li></ul><ul><li>EVITAR TRAUMATISMOS MUCOSA PERIANAL: e vitar enemas, tactos rectales, temperatura rectal y cualquier maniobra que signifique alterar la barrera cutáneo-mucosa, evitar la constipación </li></ul><ul><li>EVITAR TRAUMATISMO MUCOSA VAGINAL: evitar el uso de tampón vaginal </li></ul><ul><li>EVITAR INJURIAS EN LA PIEL: rasurado con hojas de afeitar, depilación, uso de desodorantes </li></ul><ul><li>BARBIJO, GORRO, CAMISOLIN, GUANTES: solo para procedimientos invasivos y manejo de catéteres </li></ul><ul><li>EVITAR PLANTAS Y FLORES EN LA HABITACION: colonización por bacilos no fermentadores </li></ul><ul><li>HABITACION CON AIRE ACONDICIONADO: mantener los filtros limpios (reservorio de Aspergillus) </li></ul><ul><li>TRASLADO DEL PACIENTE: a otro sector de la Institución colocarle barbijo </li></ul><ul><li>NO TOMAR MATE: yerba colonizada con hongos filamentosos </li></ul>
  18. 18. PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO PROFILAXIS ANTIBACTERIANA Deben realizarse de acuerdo con la frecuencia de los aislamientos y severidad de las infecciones de cada centro asistencial, teniendo siempre en cuenta las resistencias microbianas que pueden seleccionarse con el régimen profiláctico que se implemente ¨ NO COPIAR ESQUEMAS DE PROFILAXIS¨
  19. 19. <ul><li>FLUCONAZOL solo en pacientes colonizados con C. no krusei </li></ul><ul><li>Dosis: 200 mg/d </li></ul><ul><li>Desde inicio QT hasta recuperación Neutropenia o inicio anfotericina B u otro antifúngico </li></ul>PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO PROFILAXIS ANTIMICÓTICA
  20. 20. <ul><li>VIRUS HERPES SIMPLEX: solo en pacientes con reactivación infecciones mucocutáneas </li></ul><ul><li>ACYCLOVIR: 10 mg / kg / día en 2 dosis </li></ul><ul><li>Durante toda la quimioterapia </li></ul>PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO PROFILAXIS ANTIVIRAL PROFILAXIS ANTIPARASITARIA <ul><li>ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA: solo en pacientes con serología para Trypanosoma cruzi (+) </li></ul><ul><li>Detección de reactivación de parasitemia por el método de Strout: 1 vez por semana </li></ul><ul><li>Durante los períodos de neutropenia de la quimioterapia completa </li></ul><ul><li>PARASITOSIS INTESTINALES: realizar examen parasitologico seriado, fresco y test de Graham para tratar parasitosis intestinales preexistentes y evitar superinfecciones (ej: estrongiloidiasis diseminada) </li></ul>
  21. 21. Los Pacientes Neutropenicos no son todos iguales , por lo tanto los tratamientos empíricos iniciales tampoco lo son.
  22. 22. “ NO HAY UN ESQUEMA EMPIRICO INICIAL IDEAL” existe el mejor para cada tipo de paciente adecuado a los aislamientos, porcentajes de resistencia y posibilidades económicas de cada centro asistencial
  23. 23. PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL Tratamiento Empirico Inicial MONOTERAPIA : un ATB amplio espectro de ultima generacion (ej: caftacidima ó imipenem ó meropenem) TERAPIA COMBINADA : dos ATB efecto sinergístico y amplio espectro (ej: 2 beta lactamicos ó un beta lactamico+1 aminoglucosido) VANCOMICINA + TERAPIA COMBINADA ó MONOTERAPIA : depende de la frecuencia de colonización con cocos grampositivos resistentes a beta-lactámicos (ej: S.viridans R penicilina, Staphylococcus aureus Meticilino-resistente, mucositis oro-faucial severa, infecciones relacionadas a catéteres y/o sepsis) TRATAMIENTO VIA ORAL : reservado para pacientes neutropenicos de bajo riesgo
  24. 24. <ul><li>Considerar: </li></ul><ul><li>Enfermedad de Base </li></ul><ul><li>Duración esperada de la neutropenia </li></ul><ul><li>Antimicrobianos previos - Profilaxis </li></ul><ul><li>Comunidad o Nosocomial </li></ul><ul><li>Porcentaje de resistencia </li></ul><ul><li>Dispositivos vasculares </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Foco Clínico </li></ul>PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL Tratamiento Empirico Inicial
  25. 25. <ul><li>Bajo riesgo: tumor sólido </li></ul><ul><li>Neutropenia esperada < 7 días </li></ul><ul><li>Extrahospitalaria CEFALOTINA </li></ul><ul><li>Sin signos de sepsis + </li></ul><ul><li>Sin signos de infección relacionada a CVC GENTAMICINA (72 hs) </li></ul><ul><li>Sin foco evidente </li></ul><ul><li>Alto riesgo: OH-L-TCPH CEFTACIDIMA </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>AMICACINA (72hs) </li></ul>PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL Tratamiento Empirico Inicial
  26. 26. <ul><li>RESPIRATORIO </li></ul><ul><li>DIGESTIVO oral- abdominal - hemorroidal </li></ul><ul><li>DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES </li></ul><ul><li>PIEL Y PARTES BLANDAS </li></ul><ul><li>URINARIO </li></ul><ul><li>SINUSAL </li></ul>IAF PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL FOCOS INFECCIOSOS FRECUENTES
  27. 27. <ul><li>Bacilos Gram negativos aerobios </li></ul><ul><li>Enterobacterias y No fermentadores [ej: P.aeruginosa ] </li></ul><ul><li>Staphylococcus spp </li></ul><ul><li>Streptococcus viridans </li></ul><ul><li>y </li></ul><ul><li>“ LO MAS FRECUENTE EN CADA CENTRO“ </li></ul>PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES
  28. 28. PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA 72 horas EVALUACIÓN CLÍNICA AFEBRIL ▼ IGUAL TEI PMN > 500 mm 3 x 48 hs ó 5-7 días afebril FEBRIL CULTIVOS IMÁGENES AMPLIAR COBERTURA ATB AGREGADO ó ROTACIÓN CULTIVOS VIGILANCIA
  29. 29. CULTIVOS VIGILANCIA <ul><li>Solo en Neutropenia > 7días </li></ul><ul><li>Fauces </li></ul><ul><li>Narinas </li></ul><ul><li>Materia fecal </li></ul><ul><ul><li>“ Conocer la colonización que se va seleccionando en la flora del paciente durante el tratamiento antimicrobiano nos permite realizar estrategias terapéuticas y modificaciones racionales ante la persistencia de fiebre sin documentación microbiológica” </li></ul></ul>
  30. 30. EVALUACIÓN CLÍNICA continúa TEI FEBRIL > 1 semana ▼ ANTIMICÓTICOS ESTABLE HD INESTABLE HD ampliar cobertura ATB CULTIVOS IMÁGENES PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA Persistencia Febril 4-7 días
  31. 31. Accion en Estructura Celular Fungica Sintesis pared celular : Equinocandinas / Pneumocandinas Funcion de Membrana : Polyenes / Anfotericina B Sintesis A. Nucleico : analogo de Pyrimidine 5-Fluocitosina Sintesis Ergosterol : Azoles
  32. 32. PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA ANTIFUNGICOS ANFOTERICINA B desoxicolato formulaciones lipidicas (liposomal, coloidal, lipid complex) ECHINOCANDINAS Caspofungin Micafungin Anidulafungin AZOLES Voriconazole Ravuconazole Posaconazole
  33. 33. Neutropenia y Fiebre Junio 1994 – Diciembre 2004 MD: microbiologicamente documentada, BS: bacteriemia sin foco, FS: fungemia sin foco, FCH(+): foco clínico con bacteriemia, FCH(-): foco clínico sin bacteriemia, CD: clinicamente documentada, PI: probable infección 6(4.4) 6(1.5) 5(4.4) 1(0.7) 1(0.2) 19(1.6) > 1 episodio de B o F 62(41) 171(38) 21(16) 58(37) 177(48) 489(39) 29(19) 88(19) 30(23) 30(19) 58(16) 235(19) 152(12) 61(40) 27(18) 18(12) 16(10.5) 453(36) 194(43) 78(17) 54(12) 62(14) 130(10) 79(61) 34(26) 15(11.5) 30(23) 158(12.5) 70(44) 21(13) 14(9) 35(22) 365(29) 130(36) 36(10) 21(6) 73(20) 1258 534(42) 196(15.5) 122(10) 216(17) Episodios Infecciosos (%) MD BS o FS FCH(+) FCH(-) CD PI 4(3) 4(1) 10(8.9) 3(2.1) 16(4.6) 37(3.2) 31 20 20 7 24 102(9) Fallecidos (%) Infección 15.5 (3-41) 14.1 (0-90) 15.5 (1-57) 4.3 (1-24) 3.5 (1-24) 10.5 (0-90) Promedio días neutropenia (rango) 80(60) 155(39) 71(68) 74(54) 118(35) 498(44) 54(40) 242(61) 41(32) 64(46) 224(65) 625(56) Sexo F (%) M 21.7 (0-59) 42 (0-70) 44.9 (2-84) 52.7 (18-83) 50.1 (18-86) 42.2 (0-86) Edad promedio (rango) 134(12) 397(35) 112(10) 138(12) 342(30) 1123 N episodios N y F (%) TCPH Alo TCPH Auto OH L TS TOTAL
  34. 34. (¶) Bacteroides sp 6, Clostridium sp 7, Peptostreptococcus sp 1 (§) Bacillus 6, Corynebacterium sp 2, L.monocytogenes 2, Campylobacter upsaliensis 1, Capnocytophaga gingivalis 1, Haemophylus sp 1, Micrococcus sp 1, BGN 1 (£) C.tropicalis 6, C.albicans 4 , C.parapsilosis 2, C.krusei 2, T.glabrata 1, Trichoderma sp 1 Neutropenia y Fiebre Junio 1994 – Diciembre 2004 21 10 52 21 17 7 5 2 17 6 112 46 Staphylococcus sp MR 3 4 2 3 4 16 Enterococcus sp 2 11 3 4 4 24 Streptococcus sp 26(53) 67(46) 22(33) 12(31.5) 25(40) 152(42) Cocos G(+) 49 146 66 38 62 361 Total Microorganismos 3(1.9) 13(2.8) 7(5.3) 3(1.8) 5(1.3) 31(10) Polimicrobianas (%) 45(30) 132(29) 49(38) 35(22) 57(16) 318(25) Bacteriemias y fungemias 15.5 (3-41) 14.1 (0-90) 15.5 (1-57) 4.3 (1-24) 3.5 (1-24) 10.5 (0-90) Promedio días neutropenia (rango) 152 453 130 158 365 1258 Episodios Infecciosos TCPH Alo TCPH Auto OH L TS TOTAL 3(6) 9(6.1) 1(1.5) 2(5) - 15(4.1) Otros (§) - 7(4.7) 1(1.5) 1(2.6) 5(8) 14(3.8) Anaerobios (¶) 2(4) 7(4.7) 5(7.5) - 2(3.2) 16(4.4) Levaduras y Hongos (£)
  35. 35. Neutropenia y Fiebre Junio 1994 – Diciembre 2004 - 1 2 - 1 4 S.maltophilia - - 1 - - 1 B.cepacia - 1 - - - 1 Pseudomonas no aeruginosa 2 8 7 5 11 33 P.aeruginosa 2(4) 10(7) 10(15) 5(13) 12(19) 39(11) BGNNF - 1 1 2 Citrobacter sp 1 - - - - 1 Serratia sp - 2 1 - - 3 Proteus sp 1 5 3 1 3 13 Enterobacter sp 8 13 17 8 4 50 K.pneumoniae 6 25 6 9 10 56 E.coli 16(33) 46(31.5) 27(41) 18(47) 18(29) 125(35) Enterobacterias 49 146 66 38 62 361 Total Microorganismos 3(1.9) 13(2.8) 7(5.3) 3(1.8) 5(1.3) 31(10) Polimicrobianas 45(30) 132(29) 49(38) 35(22) 57(16) 318(25) Bacteriemias y fungemias 15.5 (3-41) 14.1 (0-90) 15.5 (1-57) 4.3 (1-24) 3.5 (1-24) 10.5 (0-90) Promedio días neutropenia (rango) 152 453 130 158 365 1258 Episodios Infecciosos TCPH Alo TCPH Auto OH L TS TOTAL
  36. 36. EL LAVADO DE MANOS CONTINUA SIENDO EL METODO MAS ECONOMICO Y EFICAZ DE PREVENCION DE INFECCIONES

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