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Clase De Neutropenia Y Fiebre Dra. Veron
1. Servicio de Infectología y Microbiología Clínica Dra. María T. Verón Dra. Sandra Valle Marcela Blanchery Gustavo Laurino Dr. Miguel Dictar [email_address]
2. I ndividuo con fallas en los mecanismos de defensas naturales y/o específicos de manera tal que se incrementan los riesgos de adquirir infecciones PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
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6. Son las infecciones producidas por germenes no patógenos (por ejemplo: Aspergillus fumigatus ó Pneumocystis carinii ) o por patógenos pero de un tipo y severidad mayor a las encontradas en pacientes con la inmunidad normal (por ejemplo: herpes-zoster diseminado en un paciente con linfoma, candidiasis hepatoesplenica en un paciente con leucemia, etc.) INFECCIONES OPORTUNISTAS
7. EQUILIBRIO ENDOGENOS EXOGENOS MICROORGANISMOS MECANISMOS DEFENSA PIEL Y MUCOSAS HUMORAL CELULAR TUMORES QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CIRUGIAS
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12. > riesgo de infecciones con compromiso de vida a corto plazo (24 horas) PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL EMERGENCIA INFECTOLOGICA DIAGNOSTICO RAPIDO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INMEDIATO DISEMINACION RAPIDA INFECCIONES Barrera CM superada Dosis máximas Bactericida Amplio Espectro
13. PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL MANIFESTACIONES CLINICAS foco perianal (antec. hemorroides o fisuras) foco abdominal diarrea sec mucositis > 1000 ml/24 horas Respuesta Inflamatoria Disminuída: los focos infecciosos son dificiles de detectar semiológicamente Interrogatorio: rapido y minucioso Enfermedad Base y su tratamiento Duracion y profundidad neutropenia Hospitalización previa Colonización Multiresistentes Cateter Venoso Central Tratamiento AM previo Examen Físico: sitios afectados con > frecuencia Encías y piezas dentarias Mucositis oral y faringe esófago inferior pulmones periné lesiones de piel sitios de punción de médula ósea fondo de ojo piel pericateter vascular tejido periungueal
14. PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS HEMOCULTIVOS VENA PERIFERICA (2M DE VENAS DIFERENTES) RETROCULTIVOS CATETER (1M POR CADA RAMA) UROCULTIVO (BACTERIURIA ASINTOMATICA CON SEDIMENTO NORMAL) CULTIVOS DE GERMENES COMUNES Y HONGOS (ASPIRACION O BIOPSIA DE LESIONES DE PIEL) AVISAR AL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA “PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL” COPROCULTIVO (DIARREA NO ASOCIADA A MUCOSITIS) CULTIVOS DE VIGILANCIA (DETECCION MULTIRRESISTENTES Y HONGOS EN NEUTROPENIA DE LARGA DURACION) Fauces Narinas Coprocultivo ESTUDIOS IMAGENES RADIOGRAFIA TORAX Y SENOS PARANASALES (RUTINA A TODOS LOS PACIENTES) TOMOGRAFIAS (> SENSIBILIDAD DETECCION FOCOS SIN MANIFESTACION RADIOLOGICA) Respuesta Inflamatoria Disminuída: los focos infecciosos son dificiles de detectar por radiología simple “ Empeoramiento Paradojico”: cuando se recuperan de la neutropenia se observan infiltrados radiologicos
18. PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO PROFILAXIS ANTIBACTERIANA Deben realizarse de acuerdo con la frecuencia de los aislamientos y severidad de las infecciones de cada centro asistencial, teniendo siempre en cuenta las resistencias microbianas que pueden seleccionarse con el régimen profiláctico que se implemente ¨ NO COPIAR ESQUEMAS DE PROFILAXIS¨
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21. Los Pacientes Neutropenicos no son todos iguales , por lo tanto los tratamientos empíricos iniciales tampoco lo son.
22. “ NO HAY UN ESQUEMA EMPIRICO INICIAL IDEAL” existe el mejor para cada tipo de paciente adecuado a los aislamientos, porcentajes de resistencia y posibilidades económicas de cada centro asistencial
23. PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL Tratamiento Empirico Inicial MONOTERAPIA : un ATB amplio espectro de ultima generacion (ej: caftacidima ó imipenem ó meropenem) TERAPIA COMBINADA : dos ATB efecto sinergístico y amplio espectro (ej: 2 beta lactamicos ó un beta lactamico+1 aminoglucosido) VANCOMICINA + TERAPIA COMBINADA ó MONOTERAPIA : depende de la frecuencia de colonización con cocos grampositivos resistentes a beta-lactámicos (ej: S.viridans R penicilina, Staphylococcus aureus Meticilino-resistente, mucositis oro-faucial severa, infecciones relacionadas a catéteres y/o sepsis) TRATAMIENTO VIA ORAL : reservado para pacientes neutropenicos de bajo riesgo
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28. PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA 72 horas EVALUACIÓN CLÍNICA AFEBRIL ▼ IGUAL TEI PMN > 500 mm 3 x 48 hs ó 5-7 días afebril FEBRIL CULTIVOS IMÁGENES AMPLIAR COBERTURA ATB AGREGADO ó ROTACIÓN CULTIVOS VIGILANCIA
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30. EVALUACIÓN CLÍNICA continúa TEI FEBRIL > 1 semana ▼ ANTIMICÓTICOS ESTABLE HD INESTABLE HD ampliar cobertura ATB CULTIVOS IMÁGENES PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA Persistencia Febril 4-7 días
31. Accion en Estructura Celular Fungica Sintesis pared celular : Equinocandinas / Pneumocandinas Funcion de Membrana : Polyenes / Anfotericina B Sintesis A. Nucleico : analogo de Pyrimidine 5-Fluocitosina Sintesis Ergosterol : Azoles
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