Este documento presenta información sobre el manejo de la vía aérea difícil en anestesiología. Define la vía aérea difícil y describe predictores anatómicos como la escala de Mallampati y distancias tiromentoniana y esternomentoniana que pueden indicar dificultad. Explica técnicas de intubación como la laringoscopia, fibrobroncoscopia e intubación nasal o traqueotomía. Finalmente, provee algoritmos para el manejo de la vía aérea difícil conocida o desconocida que involucran preparación
PARES CRANEALES. ORIGEN REAL Y APARENTE, TRAYECTO E INERVACIÓN. CLASIFICACIÓN...
VIA AEREA DIFICIL
1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
ANESTESIOLOGÍA
MANEJO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
• INTEGRANTES:
• ALCIVAR BLANCA
• ALMEIDA TATIANA
• CALI LIZETH
• CANDO VANESSA
• CEDEÑO LÍDER
• PUENTE WILLIAM
2. DEFINICIONES
No existe una definición
universal de vía aérea
difícil
Se acepta como
definición:
Situación clínica en la
que un profesional
entrenado
experimenta dificultad
con la ventilación con
mascarilla facial, con la
intubación traqueal, o
con ambas.
3. VENTILACIÓN DIFÍCIL CON
MASCARILLA FACIAL
Cuando no es posible para
el anestesiólogo proveer
adecuada ventilación con
máscara
LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL
Cuando no es posible
visualizar alguna porción de
las cuerdas después de
múltiples intentos con
laringoscopía convencional.
INTUBACIÓN DIFÍCIL
Cuando la canulación de la
tráquea requiere múltiples
intentos en presencia o
ausencia de patología
traqueal.
4. ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA
BOCA
Límite Anterior: Labios
Límite Posterior: Pliegues Palatoglosos
Techo: Paladar duro y blando
Interior: Lengua y Dientes
NARIZ
Límite Anterior: Narinas
Límite Posterior: Coanas
Piso: Paladar Duro
Presenta dos cámaras, divididas por el tabique
nasal.
Paredes Laterales: Cornetes. Especial importancia el
cornete inferior por el paso de dispositivos para
permeabilizar la vía aérea.
FARINGE
Longitud: 12-15 cm
Extensión: Base de cráneo hasta C6
(cartílago cricoides)
Músculos Constrictores: Superior, Medio,
Inferior este se inserta al cartílago cricoides
(músculo cricofaríngeo).
NASOFARINGE
Tramo comprendido
entre la base del cráneo
y el paladar blando.
OROFARINGE
Va desde el paladar blando hasta la
punta de la epiglotis.
LARINGOFARINGE
Comprende el segmento
que está entre la punta de
la epiglotis y el cartílago
cricoides.
División: Laringofaringe
propiamente dicha e
Hipofaringe.
5. LARINGE
Porción del tracto respiratorio que va
entre la laringofaringe y la tráquea.
Longitud: 5-7 cm. Entre C4 y C6.
CARTÍLAGOS
Soporte estructural a la laringe.
3 cartílagos únicos: tiroides, cricoides y
epiglotis.
3 pareados: aritenoides, corniculados y
cuneiformes.
LIGAMENTOS
Membrana cricotiroidea, es el punto de
abordaje para procedimientos
(cricotirotomía).
Inervación sensitiva y
motora dada por la rama
oftálmica y maxilar.
Puntos que se deben
bloquear para hacer un
abordaje nasal.
Es el responsable de la
inervación del tercio
posterior de la cavidad
oral y de la orofaringe.
Lo más trascendente es
poder bloquear los
reflejos de deglución, y el
de naúseas y vómitos.
la inervación motora y sensitiva provienen
del vago a través de los nervios laríngeo
superior y laríngeo recurrente.
El bloqueo es tanto motor como sensitivo;
ya que es imprescindible bloquear la
movilidad de las cuerdas para poder
atravesarlas de manera segura.
6. EJES ANATÓMICOS PARA LARINGOSCOPÍA Y LA
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
La realización exitosa de la
laringoscopia directa para ver la
glotis requiere la alineación de los
ejes oral, faríngeo y laringeo.
La elevación de la cabeza unos 10
cm, mediante la colocación de una
almohadilla debajo del occipucio,
manteniendo los hombros sobre la
mesa, alinea los ejes laríngeo y
faríngeo.
Con la extensión posterior de la
cabeza a nivel de la articulación
atlantooccipital se obtiene la
distancia más corta a una línea
recta entre los dientes incisivos y
la glotis.
7. FISIOLOGÍA
Protección de la vía aérea.
Función respiratoria.
Fonación.
FISIOPATOLOGÍA
Un trauma puede afectar la habilidad del
sistema respiratorio para proveer una adecuada
provisión de oxígeno y eliminar el dióxido de
carbono por:
Pérdida de la función respiratoria debido a
decremento en la función neurológica.
Obstrucción del flujo de aire a través de la vía
aérea superior e inferior.
Expansión pulmonar disminuida. Absorción de
oxígeno disminuida a nivel de la membrana
alveolocapilar. Flujo sanguíneo a los alvéolos
disminuido.
9. Uno de los objetivos
primarios establecer
en un paciente cualquiera
una ventilación y
oxigenación adecuada.
La incapacidad de lograr
esta meta trae como
consecuencia nefasta un
daño cerebral
irrecuperable.
Pacientes con condiciones
propias o externas que
dificultan su manejo.
Factores que pudieran de
una u otra forma predecir
un evento adverso.
Mejor herramienta para
predecir un evento
adverso tener presente
la posibilidad de
ocurrencia y estar alerta
ante él
10. PREDICTORES ANATÓMICOS
Apertura bucal (AB)
Distancia Tiromentoniana (DTM)
Distancia Esternomentoniana (DEM)
Escala de Mallampati
Predictor Cormack Lehame
Escala de protusión de incisivos (test de mordida)
Escala para valorar movilidad cervical (en base a 35º)
12. DISTANCIA TIROMENTONIANA
Escala de Patil Andreti
•Grado I: Laringoscopia e intubación
endotraqueal sin dificultad.
•Grado II: Laringoscopia e intubación
endotraqueal con cierta dificultad.
•Grado III: Intubación endotraqueal muy
difícil o imposible.
Grado I: > 6.5cm
Grado II: 6.0 – 6.5cm
Grado III: < 6.0cm
14. CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
• Grado I: paladar blando +
pilares + úvula
• Grado II: paladar blando +
pilares + base de úvula
• Grado III: sólo se ve el paladar
blando
• Grado IV: no se logra ver el
paladar blando
Grado I y II: predice intubación fácil
Grado III y IV: predice cierta
dificultad para intubar
15. CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LEHANE
• Grado I: Cuerdas vocales son
visibles en su totalidad.
• Grado II: Cuerdas vocales visibles
parcialmente.
• Grado III. Sólo se observa la
epiglotis.
• Grado IV. No se ve la epiglotis
Grado I: Intubación muy fácil
Grado II: cierto grado de dificultad
Grado III: Intubación muy difícil, pero posible
Grado IV: Intubación posible con técnicas
especiales.
16. ESCALA DE PROTUSIÓN DE INCISIVOS
(TEST DE MORDIDA)
Clase III se asocia
a intubación
dificultosa
17. Valora la movilidad del cuello
> 35º
Flexión cervical
Grados de Bellhouse-Doré
•Grado I. Movilidad
superior 35°
•Grado II. 1/3 12°
•Grado III. 2/3 6°
•Grado IV. No extensión
ESCALA PARA VALORAR MOVILIDAD
CERVICAL (EN BASE A 35°)
Se predice intubación dificultosa con grados 3 y 4.
Longitud de rama mandibular <9cm
18. PREDICTORES PATOLÓGICOS
Tamaño de la cabeza: Hidrocéfalo, Craneosinostosis, Meningocele.
Síndromes congénitos: Pierre Robin, Sjögren, Treacher Collins, y enfermedades metabólicas.
Anormalidades de la movilidad del cuello: artritis reumatoídea, espondilitis anquilosante.
Apertura bucal limitada, apertura laríngea limitada.
Macroglosia, Trauma, Edema laríngeo.
Hipertrofia amigdaliana, quistes del conducto tirogloso. Epiglotitis.
Infecciones de la vía aérea: Angina de Ludwig, Abscesos retrofaríngeos, Difteria, etc.
Trismus: Tétanos
Vía aérea pequeña
19. ALGORITMO DE MANEJO
VÍA AEREA DIFICIL
VÍA AEREA DIFICIL
CONOCIDA
VÍA AEREA DIFICIL
DESCONOCIDA
PREDICCION DE LA
VAD
PREDICTORES
ANATOMICOS
MALLAMPATI
CORMACK Y LEHANE
PREDICTORES
PATOLOGICOS
21. PREPARACIÓN CORRECTA
SEDACIÓN
ANESTESIA TÓPICA
DE LA CAVIDAD
OROFARÍNGEA O
NASOFARÍNGEA
ANESTESIA
LARINGOTRAQUEAL
ADMINISTRACIÓN
DE OXÍGENO
Evitar perder la respiración espontánea,
ajustando las dosis de sedantes y
analgésicos.
23. OPCIONES DE INTUBACIÓN
INTUBACIÓN CON
FIBROBRONCOSCOPIO
ORO/NASAL
LARINGOSCOPÍA
DIAGNÓSTICA
Es la técnica de elección por visión directa
y porque es poco invasiva. Es útil cuando
la apertura de la boca y la movilidad de
cabeza y cuello son limitadas
Indicada cuando los criterios de intubación
difícil no son concluyentes.
Intubación bajo
anestesia local o
inducción de
anestesia general
Cambiar de técnica de
intubación con el
paciente despierto si no
es posible traqueotomía
o cancelar el caso
Intubación solo si
se tiene
experiencia y
ayuda suficiente
24. TECNICAS DE INTUBACIÓN A CIEGAS
LMA FASTRACH R
INTUBACIÓN NASAL
Tasa de éxito de
intubación similar a la
de pacientes sin VAD
(95%); requiere una
apertura bucal mínima
de 2cm.
Se tolera bien y una vez
llegando a la nasofaringe
se puede guiar
escuchando la
respiración del paciente
a través del tubo.
28. ALGORITMO DE VAD NO
CONOCIDA
PREOXIGENACIÓN
oxígeno 100%, volumen corriente, durante 3
minutos o rápido si no se dispone de tiempo
oxígeno 100%, capacidad máxima, en 30
segundos.
ANESTESIA GENERAL
29.
30. CRITERIOS DE EXTUBACION POST ANESTESIA
• Es considerado continuar con intubación traqueal
durante el período de postoperatorio inmediato.
• Ventilación espontánea eficaz
• Paciente alerta
• Reflejos protectores de la vía aérea
• No evidencia de edema o hemorragia
faringelaringotraqueal.
Editor's Notes
Uno de los objetivos primarios en el manejo de una vía aérea es poder establecer en un paciente cualquiera una ventilación y oxigenación adecuada. La incapacidad de lograr esta meta trae como consecuencia nefasta un daño cerebral irrecuperable. A la necesidad de manejar una vía aérea se agrega el hecho de que existen pacientes con condiciones propias o externas que dificultan su manejo, como por ejemplo, pacientes que tienen riesgo de aspiración o que están con inmovilización cervical por trauma. Con el fin de identificar pacientes con y en riesgo de tener una intubación difícil se han investigado diversos factores que pudieran de una u otra forma predecir un evento adverso. Debemos recalcar que hasta hoy la mejor herramienta para predecir un evento como éste, es tener siempre presente la posibilidad de ocurrencia de dicho evento y así poder estar alerta ante él
Es la distancia que se mide desde el borde inferior de la mandíbula hasta el borde superior del cartílago tiroides, con el cuello en posición de extensión máxima. Se relaciona con la posición de la glotis en la laringoscopia. Una distancia mayor de 6,5 cm no se relaciona con problemas en la laringoscopia, una distancia menor de 6 cms se relaciona con glotis en posición anterior
Se mide desde el borde superior del manubrio del esternón hasta el borde inferior de la mandíbula. Distancias por debajo de 12,5 cm se relacionan con limitación a la movilidad de la cabeza y el cuello. Una forma práctica para saber si la distancia no está disminuida es colocando 3 dedos entre el cartílago tiroides y el manubrio esternal, y 3 dedos entre el cartílago tiroides y el borde mandibular
Se deben medir con hiperextensión del cuello. Dos traveses de dedo que puedan introducirse en la boca, 3 dedos entre la mandíbula y el cartílago tiroides y 3 dedos entre el cartílago tiroides y el manubrio esternal generalmente nos indican ausencia de problemas de intubación (Regla del 2-3-3).
Es una de las escalas más utilizadas por el anestesiólogo. Las clases II y III presentan muy poca sensibilidad y especificidad con VAD, mientras que la clase I se relaciona con una laringoscopia I y una clase IV con una laringoscopia III o IV (aunque no se relaciona fuertemente con ID).
Escala de Mallapanti modificada. Se debe recordar algunos aspectos esenciales en esta evaluación: debe realizarse en posición sentada, SIN fonación por parte del paciente, con la lengua afuera y la cabeza en posición neutra. Sin embargo, la escala Extendida de Mallampati permite la hiperextensión del cuello y la fonación, con lo cual algunos estudios recientes reportan aumento de la sensibilidad de la prueba. (3)
Los pacientes se clasifican como clase I (visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos), clase II (visibilidad del paladar blando y úvula), clase III (visibilidad del paladar blando y base de la úvula) y clase IV (imposibilidad para ver el paladar blando). (2)
Valora el grado de dificultad para realizar la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa. Según las estructuras anatómicas que se visualicen, los pacientes se clasifican en: grado I (se observa el anillo glótico en su totalidad, intubación muy fácil), grado II (sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico, cierto grado de dificultad), grado III (sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico, intubación muy difícil pero posible) y grado IV (imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis, intubación sólo posible con técnicas especiales). Una visión laringoscópica grado III o IV según la escala de Cormack-Lehane también puede relacionarse con ID. (2)
Evaluar el grado de movilidad cervical y determinar si hay limitación para la flexión o la extensión. Equivalente al ángulo formado por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia delante) y extendida Se valora estimando el ángulo entre los dientes y el maxilar superior con el cuello extendido. En esta posición, las superficies oclusales de los dientes superiores son horizontales al suelo. Bajo condiciones normales es posible una extensión cervical de la articulación atlanto-occipital de 35 grados.
Un número de factores pueden interferir con la capacidad para alinear los ejes: lengua grande, mandíbula corta, incisivos superiores protuídos, patología del piso de la boca o cuello, disminución del espacio submandibular.
Normal: 35 grados
Limitada: Extensión <30º limita la intubación y la visión laringoscópica.
Artritis, espondilitis, fracturas cervicales
Más común en pacientes con distancias interincisivos cortas
Se mide con el paciente en posición sentada vista de perfil con la cabeza en posición neutra y mirada horizontal. Esta posición se considera 0º y se lleva a extensión completa. El explorador valora el ángulo formado entre la línea que une la superficie occipital del cuello con los dientes incisivos, y la horizontal. Se distinguen los siguientes grados:
Grado 1: movilidad superior a los 35°
Grado 2: reducción de 1/3 del movimiento 12º
Grado 3: reducción de l 2/3 de la movilidad 6º
Grado 4: movilidad nula.
Se predice intubación dificultosa con grados 3 y 4.
Grados de BellHouse Doré: Disminución de la extensión como fracción de la normal
Grade 1 = no appreciable reduction of extension; grade 2 = approximately one-third reduction; grade 3 = approximately two-thirds reduction; grade 4 = no appreciable extension. Junto con la clasificación de Mallampati aumenta probabilidad de intubación difícil.
Todos los datos que se presentarán a continuación fueron obtenidos de bases de datos de la American Society of Anesthesiologist, año 2012. El algoritmo incluye los esquemas de actuación para la evaluación de la vía aérea y el manejo de la situación de VAD conocida y no conocida, la detección de la posible vía aérea difícil nos condicionará a la técnica más adecuada para el control de la misma.
Benemof inicialmente describió la técnica de extubación con catéter intercambiador en el paciente con una vía aérea difícil,
permitiendo la reintubación sobre el catéter si se requiere. En la actualidad representa una herramienta con múltiples
ventajas utilizado en la actualidad con éxito