EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

1. P E R E Z P L ATA B R E N D A V E R O N I C A
H G S Z # 4
MODULO
URGENCIAS MEDICAS

2.  Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del
paciente politraumatizado.
 Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y secundaria en la
atención del paciente politraumatizado.
 Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de
reanimación inicial y de atención definitiva del tratamiento del paciente
politraumatizado.
 Identificar la forma en que la historia médica del paciente y los detalles
del accidente contribuyen a la identificación de las lesiones.
 Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisión primaria y
realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.
OBJETIVOS

3. La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres
periodos de tiempo:
Se da por:
Ruptura de la aorta
Lesiones cardiacas
Lesiones en el tronco o médula espinal alta
Primera etapa
Distribución trimodal de muerte en
trauma

4. La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres
periodos de tiempo:
Se da en los primeros minutos u horas, debido a:
Hemoneumotorax
Hematoma subdural o epidural
Ruptura de bazo
Fractura de pelvis
segunda etapa
Distribución trimodal de muerte en
trauma

5. La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres
periodos de tiempo:
Días o semanas después del traumatismo:
Sepsis
Falla orgánica múltiple
TERCER etapa
Distribución trimodal de muerte en
trauma

6. 1. La preparación
2. El triage
3. Revisión primaria (abcde)
4. Reanimación
5. Auxiliares para la revisión primaria y reanimación
6. Consideraciones de eventual traslado del paciente
7. Revisión secundaria
8. Auxiliares para la revisión secundaria
9. Reevaluación y monitoreo continuos después de la
reanimación
10. Cuidados definitivos
ATLS 2008
Evaluación inicial

7. 1. Preparación
Fase
intrahospitalaria
• Preparación del
equipo, material y
personal.
• Presencia rayos x y
laboratorio.
• Precauciones
universales
(métodos de barrera,
evitar enf
infectocontagiosas).
Fase
prehospitalaria
• Notificación al
hospital del
traslado.
• Evaluar al paciente.
• Mantener la vía
aérea.
• Control de
hemorragias
externas y choque.
• Inmovilización
adecuada del
paciente.
• Traslado.

8. Fase prehospitalaria Fase hospitalaria

10. 2. Triage
El triage (significa clasificar) es un método de selección y
clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos
terapéuticos y los recursos disponibles.
Múltiples lesionados.
Cuando la cantidad de pacientes
sobrepasa la capacidad del hospital, se
atiende primero a los pacientes que
tienen lesiones múltiples que ponen
en riesgo la vida.
Accidentes masivos o desastrosos.
Debe tratarse primero a los pacientes
que tienen mas probabilidades de
sobrevivir, con menor consumo de
tiempo, material, personal y equipo.

13. 3. Revisión primaria
• Los pacientes se evalúan y las prioridades se establecen en
función de las características de las lesiones sufridas, sus
signos vitales y el mecanismo de la lesión.
• Debe ser rápida y eficiente.
Se deben identificar las
situaciones que amenazan la
vida y simultáneamente se
inicia su tratamiento.

14. Mantenimiento de la vía aérea y control de la
columna cervical
Respiración y ventilación
Circulación con control de hemorragias
Déficit neurológico
Exposición/ Control ambiental: Desvestir
completamente al paciente, pero previniendo
hipotermia
A
B
C
D
E
3. Revisión primaria

15. A. Vía aérea con control de la columna cervical
• Evaluar vía aérea superior para ver si es permeable.
• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de
la tráquea y/o laringe.
• Realizar maniobras para establecer una Vía aérea permeable.
• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.
• Proteger la columna cervical.

16. A. Vía aérea con control de la columna cervical
• Agitación
• Alteración del estado de
conciencia.
• Retracciones intercostales
y uso de músculos
respiratorios accesorios.
• Respiración ruidosa:
estridor y ronquidos.
Signos de
obstrucción
de la vía
aérea

17. SIEMPRE SE DEBE SUPONER LA
EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA
CERVICAL EN CUALQUIER PACIENTE CON
TRAUMA MULTISISTÉMICO,
ESPECIALMENTE SI SE PRESENTA CON
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
O CON TRAUMATISMO CERRADO POR
ARRIBA DE LA CLAVÍCULA.
A. Vía aérea con control de la columna cervical

18. Si el paciente tiene la v.a.
comprometida:
• La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral es
la forma de controlarla.
• En caso que no pueda realizarse la vía endotraqueal debe
realizarse la vía quirúrgica.
• Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno
suplementario.
A. Vía aérea con control de la columna cervical

19. Uso de cánulas nasofaríngeas u
oro faríngeas.
A. Vía aérea con control de la columna cervical
• En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir
la hipofaringe.
• Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula.
• Proporcionar una vía aérea definitiva.

20. • Ruta mas familiar para
mayoría de médicos.
• Se desaconseja en
pacientes conscientes por
el reflejo nauseoso y
broncoaspiración.
Cánulas
orofaringeas:
Tubo de Guedel
A. Vía aérea con control de la columna cervical

21. • Útil cuando se sospecha de lesión cervical.
• Cuando no se puede la orofaríngea a causa del
reflejo nauseoso.
• En lesión importante de maxilar inferior y
boca.
• Se desaconseja en sospecha de fractura de
lamina criboides (signos).
Cánulas
nasofaringeas:
A. Vía aérea con control de la columna cervical

22. Procedimientos quirúrgicos
Cricotiroidotomia quirúrgica Cricotiroidotomia por punción
Traqueotomía
A. Vía aérea con control de la columna cervical

23. B. Respiración y ventilación
• La ventilación necesita una función adecuada de los
pulmones, la pared torácica y el diafragma.
• Para una correcta valoración el tórax debe estar
expuesto.
• Observar, auscultar, percutir, palpar.

24. Lesiones pueden alterar en forma aguda la
ventilación
• Neumotórax a tensión.
• Tórax inestable con contusión pulmonar.
• Hemotórax masivo.
• Neumotórax abierto.
DEBEN SER IDENTIFICADAS EN LA
REVISIÓN PRIMARIA.
B. Respiración y ventilación

25. Neumotórax a tensión

26. Manejo neumotórax a tensión
Colocación de una aguja o catéter en el segundo
espacio intercostal sobre la línea medio axilar.
Posteriormente se coloca un tubo de toracotomía a
succión o drenaje cerrado en el quinto espacio
intercostal en la línea medio axilar.
Uso de ambú puede ocasionar un mayor deterioro
del paciente.

28. HEMOTORAX MASIVO

30. Tórax inestable

31. • Objetivo: evitar el choque.
• La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.
• Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en
un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo
contrario.
• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos
distales y centrales en el paciente.
C. Control de la hemorragia

32. C. Control de la hemorragia
• Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre
SON COMPENSATORIAS (la vasoconstricción progresiva de
circulación visceral, muscular y cutánea preserva el flujo de
sangre a los riñones, al corazón y al cerebro)
• La respuesta a la pérdida aguda del volumen circulante es un
AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA (señal mas
temprana del estado de shock)

33. • En la mayoría de los adultos, la taquicardia y la vasoconstricción
cutánea son las típicas respuestas fisiológicas tempranas a la
pérdida de volumen.
• La hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de
origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.
• Estado de conciencia
• Color de la piel
• Pulso
CUALQUIER PACIENTE LESIONADO QUE
ESTÁ FRÍO Y TAQUICÁRDICO DEBE
CONSIDERARSE EN SHOCK HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO
C. Control de la hemorragia

34. GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida sanguínea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000
Pérdida Sanguínea
(%)
Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40%
Frecuencia Cardiaca <100 100-120 120-140 >140
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de Pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia
Respiratoria
14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante
SNC Levemente ansioso Moderadamente
Ansioso
Ansioso Confuso Confuso letárgico
Restitución de
Líquidos
Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y Sangre
C. Control de la hemorragia

35. • Para la resucitación inicial se debe utilizar soluciones
isotónicas electrolíticas tibias como el Ringer Lactato o la
solución salina normal.
• TAN RÁPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA UN BOLO
INICIAL DE LÍQUIDOS DE 1 A 2 LITROS EN ADULTOS O
20ML/KG PARA PEDIATRICOS
• Una guía aproximada es reemplazar cada mililitro de sangre
perdida con 3ml de soluciones (regla de 3 por 1)
• Todas las soluciones IV se deben calentar (37 a 40°C).
TERAPIA INICIAL CON
LÍQUIDOS

36. • Si el paciente no responde a la terapia intravenosa de bolos, se
puede administrar sangre tipo específico según sea necesario.
• El shock hipovolémico NO debe tratarse con vasopresores,
corticoides o bicarbonato de Na+ o con infusión continua de
cristaloides/sangre. Si la pérdida de sangre continúa, se deberá
controlar mediante cirugía.
La reanimación agresiva y continua con reposición
de volumen NO es un sustituto de un control
manual u operatorio de la hemorragia.
Siempre prevenir la hipotermia.
C. Control de la hemorragia

37. D. Déficit neurológico
• Establecer el nivel de conciencia, tamaño y
reacción de las pupilas, signos de lateralización y
nivel de lesión medular.
• Escala de Coma de Glasgow
• El compromiso del estado de conciencia puede
deberse a disminución de la oxigenación y/o la
perfusión cerebral, o ser causa directa de un TEC.
• Descartar hipoglucemia, alcohol, narcóticos y/u
otras drogas.

38. Escala de coma de Glasgow
• Leve 13-15
• Moderado 9-12
• Grave 3-8

39. • Peligros latentes: en el paciente con trauma cerrado
de cráneo puede haber un deterioro neurológico
frecuentemente en forma rápida.
• Ej: en el hematoma epidural agudo intervalo de
lucidez.
• Reevaluación frecuente.
• Puede ser necesario regresar a la revisión primaria y
confirmar que el paciente tenga una vía aérea segura,
ventilación y oxigenación adecuadas y una adecuada
perfusión cerebral.
D. Déficit neurológico

40. Desvestir
totalmente al
paciente.
Cubrirlo con
cobertores
limpios o
dispositivos
externos de
calefacción.
Sala a
temperatura
templada.
Calentar
soluciones
endovenosas
antes de
administrarlas
.
E. Exposición/ Control ambiental

41. • Pasos dirigidos a corregir los problemas que provocan un
riesgo vital identificados durante la valoración primaria.
Para maximizar la sobrevida del paciente
es esencial realizar una reanimación
agresiva y, en cuanto se identifican, tratar
las lesiones que amenazan la vida.
4. Reanimación

42. Monitorización ECG:
• Todos los pacientes politraumatizados la requieren.
• Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular,
extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST
pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.
5. Complemento de la revisión
primaria y la reanimación.

43. Sonda urinaria
• La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de
volemia y refleja la perfusión renal, además de signos como
hematuria o aire en orina.
Contraindicada en pacientes con:
• Ruptura ureteral
• Sangre en meato urinario
• Fx pelvica
• Prostata elevada o no palpable
• Equimosis perineal
• Sangre en escroto

44. Sonda nasogástrica
Evitar
broncoaspiración.
Evitar la
distensión
gástrica.
Se utiliza para:

45. Si existe sospecha de
fractura de lamina
criboide del etmoides
esta indicado pasar la
sonda nasogástrica por
vía oral y así evitar el
paso de la sonda a la
cavidad endocraneana.
Sonda nasogástrica

46. Sonda nasogástrica

47. 6. Revisión secundaria
• Historia clínica.
• Revisión completa de pies a cabeza.
• Evaluación de los signos vitales.