Hipertension y embarazo
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Este documento describe los desórdenes hipertensivos en el embarazo, incluyendo la clasificación, epidemiología, fisiopatología, anatomía patológica, clínica, diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP. Se define la hipertensión inducida por el embarazo y sus subtipos, y se explican los factores de riesgo, mecanismos y manifestaciones de cada condición. El manejo incluye reposo, control de presión arterial, prevención de
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- 1. DESORDENES HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO BRIAN VALDERRAMA YTOKAZU INTERNO DE MEDICINA DEL HMC
- 3. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO DEFINICION: Grupo heterogéneo de entidades cuyo denominador común es la HTA durante el embarazo. American College of Obstetricians and Ginecologists. Hipertension in pregancy ACOG, 2013
- 4. CLASIFICACION SEGÚN FIGO HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE) HTA CRONICA (Preexistente) HTA CRONICA CON HIE SUPERPUESTA HTA GESTACIONAL A) Preeclampsia B) Eclampsia C) Sd. HELLP Precede a la gestación o antes de las 20 sdg Persiste después del termino del embarazo Gralmente: No proteinuria, No edemas Efectos no tan graves como HIE ↑↑ del flujo sang. <40% ↑↑ de la RVP Arterioesclerosis hiperplasica uteroplacentario Proteinuria y/o edema Convulsiones y/o coma HELLP Forma grave P-E HTA crónica que se exacerba luego de las 20 sdg + proteinuria y/o edema ----- ECLAMPSIA Sin proteinuria ni edema Final del embarazo, parto o puerperia Luego desaparece American College of Obstetricians and Ginecologists. Hipertension in pregnancy ACOG, 2013
- 5. EPIDEMIOLOGIA La preeclampsia es la complicación médica más frecuente del embarazo, ha sido encontrada en 5 a 12% de los embarazos. En el Peru la preeclampsia fue encontrado en los siguientes valores: 4,8%, 5,36%, 6,6%, hasta 7,31%, en gestantes que acuden a hospitales. La eclampsia ha sido hallada en 0,038%, 0,09% y hasta 0,8%
- 7. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO - PREECLAMSIA PRESION ARTERIAL PROTEINURIA TROMBOCITOPENIA INSUFICIENCIA RENAL O DOLOR ABD FALLA HEPATICA EDEMA PULMONAR SINTOMAS CEREBRALES O VISUALES ≥140mmHg PS o ≥ 90mmHg PD, en 2 ocasiones con 4 horas de separación después de las 20 sdg en mujeres normotensas ≥ de 300mg/24h Indice Proteina/creatinina ≥ 0.3 mg/dl 1+ en tira reactiva <100,000/mclt Cr ≥1.1 mg/dl o 2x de lo normal 2x elevación de transaminasas Y ELEMENTOS DE SEVERIDAD ≥160mmHg PS o ≥ 110mmHg PD, en 2 ocasiones con 4 horas de separación o si requiere terapia antihipertensiva
- 8. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO - ECLAMSIA Convulsiones TONICO – CLONICAS y/o COMA NO causadas por enfermedad neurológica coincidente en una gestante que cumple criterios de preeclamsia Las convulsiones NO correlacion directa con la HTA, “sorpresivas”. En el puerperio 1/3 de los casos
- 9. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO - HELLP H EL LP Hemolisis Elevacion de Ez. Hepaticas Plaquetopenia FORMA GRAVE DE ECLAMPSIA Y PREECLAMSIA Se complica con RCIU: feto edematoso y con trombocitopenia Mortalidad neonatal ALTISIMA Posibilidad de Muerte materna Terminar Gestacion Suele confundirse con: Higado graso, apendicitis, diabetes insípida, colecistopatía, gastroenteritis, etc
- 10. 1. Exposicion primera a vellosidades coriónicas (PRIMIPARAS JOVENNES O AÑOSAS) 2. Exposicion a superabundancia de vellosidades coriónicas (ENF. TROFOBLASTICA O GEMELOS) 3. Enfermedad renal o cardiovascular 4. Predispocicion genética 5. ↑↑↑ sens. A la angiotensina II HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – RIESGO OTROS: Bajo nivel socioeconómico Malnutricion Obesidad Baja estatura HTA preexistente Proteinuria significativa DM2 Colagenopatias.
- 11. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO - FISIOPATOLOGIA TRASTORNO DE 2 ETAPAS E T A P A 1 WILLIAMS, obstetricia. 23ª edicion
- 12. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO - FISIOPATOLOGIA ESTADO HIPOXIMO / NORMOXICOLIBERACION DE DETRITOS PLACENTARIOS DISFUNCION CELULAR ENDOTELIAL ESTADO EXTREMO DE ACTIVACION DE LEUCOCITOS TNFa Interleucinas Estrés Oxidativo Radicales libres y sustancias oxigeno reactivas Peroxidos lipídicos que se propagan por si mismos WILLIAMS, obstetricia. 23ª edicion Generacion de radicales SUPERTOXICOS DESEQUILIBRIO. Liberacion de oxido nítrico y prostaglandinas ATEROSIS TROMBOCITOPENIA ACTIVACION DE CASC. COAG ↑↑↑TBX A2 ↓↓↓PROSTACICLINAS CID 10%
- 13. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO - FISIOPATOLOGIA VASOCONSTRICCION GENERALIZADA SUMADO A FACTORES INTRINSECOS WILLIAMS, obstetricia. 23ª edicion PERDIDA DE PROTEINAS EDEMAS
- 15. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – ANATOMIA PATOLOGICA EDEMA CEREBRAL HEMORRAGIA PETEQUIAL HIPEREMIA ISQUEMIA TROMBOS
- 16. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – ANATOMIA PATOLOGICA NECROSIS HEMORRAGICA PERILOBULILLAR TROMBOS DE FIBRINA EN VASOS EXUDADOS Y HEMORRAGIAS CON DISTENCION DE CAPSULA DE GLISSON ADEMAS RUPTURA HEMOPERITONEO MASIVO
- 17. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – ANATOMIA PATOLOGICA NECROSIS SUBENDOCARDICA
- 18. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – ANATOMIA PATOLOGICA GLOMERULO ENDOTELIOSIS PATOGNOMONICO REVERSIBLE
- 19. • SINTOMAS – Cefalea. – Alteraciones visuales. – Epigastralgia. • SIGNOS – EDEMA – Hiperreflexia. – Excitación motora. – Alteraciones de la conciencia. – Súbito deterioro. – Cianosis. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – CLINICA
- 20. CONVULSIONES SINTOMAS PREMONITORIOS 1. Hipertensión (75 por ciento) 2. Dolor de cabeza (frontales persistente o dolores de cabeza o dolores de cabeza occipital trueno) (66 por ciento) 3. Alteraciones visuales (escotomas, pérdida de la visión [ceguera cortical], visión borrosa, diplopía, defectos del campo visual [por ejemplo, hemianopsia homónima], fotofobia) (27 por ciento) 4. cuadrante superior derecho o dolor epigástrico (25 por ciento) 5. asintomática (25 por ciento) 6. Clonus del tobillo es también un hallazgo común HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – CLINICA
- 21. CLINICO Y LABORATORIO HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – DX
- 22. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO MANEJO
- 23. • Identificación de la Enfermedad. • Clasificación en Leve o Severa. • Determinación de Edad Gestacional. • Evaluación de Madurez Fetal. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO - PREECLAMPSIA
- 24. 1. Reposo estricto. 2. Vigilancia fetal activa. 3. Vigilancia materna activa. Hasta... - Labor espontánea. - Bishop favorable. - Maduración pulmonar. - Deterioro materno-fetal. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO - PREECLAMPSIA
- 25. Reposo en Cama Epinefrina Norepinefrina Flujo Plasmático renal Más Na en Riñon Filtración glomerular Promueve la diuresis de Sodio Reactividad cardiovascular Presión Arterial Incremento del flujo sanguineo Promueve el crec. fetal y el bienestar HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO - PREECLAMPSIA
- 26. 1. Prevención de convulsiones. 2. Control de hipertensión. 3. Interrupción del embarazo. A cualquier Edad Gestacional: HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – PREECLAMPSIA CON ELEMENTOS DE SEVERIDAD
- 27. 1. PREVENCIÓN DE CONVULSIONES • SULFATO DE MAGNESIO SIGUE SIENDO LA DROGA DE ELECCIÓN. • SE DEBE USAR EN TODOS LOS TIPOS DE PRE-ECLAMPSIA. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – PREECLAMPSIA CON ELEMENTOS DE SEVERIDAD
- 28. MANEJO FARMACOLOGICO ANTICONVULSIVO CON MgSO4 INTRAMUSCULAR (Solución 50%) INTRAVENOSA (Solución 10%) • 10 cc (5 gr) en cada glúteo, profundo 1) Bolos de 6 Gramos en 15 min (Diluído en 100 cc) 2) 5 cc (2.5 gr) cada 4 horas 2) 2 Gramos por hora en infusión continua. Dosis de Mantenimiento Dosis Inicial HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – PREECLAMPSIA CON ELEMENTOS DE SEVERIDAD
- 29. VIGILANCIA DE LA PACIENTE CON SULFATO DE MAGNESIO Ausencia de reflejos osteo-tendinosos. Mayor 4-6 mEq/L Somnolencia Mayor 6 mEq/L Depresión respiratoria Mayor 8 mEq/L Cardiotoxicidad Mayor 12 mEq/L TOXICIDAD Niveles séricos de MgSO4 HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – PREECLAMPSIA CON ELEMENTOS DE SEVERIDAD
- 30. - Reflejos patelares presentes. - Frecuencia respiratoria mayor de 12. - Diuresis mayor a 30 cc / hr. Laboratorio: Niveles terapeuticos 4 - 8 mEq / L. VIGILANCIA DE LA PACIENTE CON SULFATO DE MAGNESIO HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – PREECLAMPSIA CON ELEMENTOS DE SEVERIDAD
- 31. DROGA ADMINISTRACION - HIDRALAZINA - LABETALOL - NIFEDIPINA 10 mg vía oral Repetir en 30 min. Luego 10-20mg cada 4 - 6 hrs. 5 mg I.V. repetir en 10 min. Luego 10 mg I.V. c/20 min. 5 - 15 mg I.V. repetir c/10-20min CONTROL DE LA HIPERTENSION HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – PREECLAMPSIA CON ELEMENTOS DE SEVERIDAD
- 32. CONSECUENCIAS MATERNAS - Control de la pre-eclampsia. CONSECUENCIAS NEONATALES - Emb. mayor 34 sem: Pronóstico neonatal favorable. - Emb. menor 24 sem: Neonato no viable. - Emb. de 24 a 33 sem: Pronóstico neonatal desfavorable INTERRUPCION DEL EMBARAZO HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – PREECLAMPSIA CON ELEMENTOS DE SEVERIDAD
- 33. Manejo Trans-convulsión • Administrar Sulfato de Magnesio. • Mantener vía aérea materna. • Prevenir daño físico materno. • Esperar por abatimiento de la convulsión y, recuperación materna. • Esta será seguida de recuperación fetal. • Examen neurológico si se considera necesario HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – ECLAMPSIA
- 34. Manejo Post-convulsión • Evitar la cesárea inmediata. • Estabilizar madre y feto. • Revalorar terapia con MgSO4. • Determinar estrategia de parto, dando preferencia a la vía vaginal. • En los casos que requieran cesárea debe, previamente, normalizarse la coagulación. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO – TTO – ECLAMPSIA
Editor's Notes
- La preeclampsia es un enfermedad multiorgánica, típica de la segunda mitad del embarazo. Se caracteriza por hipertensión arterial y proteinuria o disfunción de algún órgano. En el año 2013, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), publicó una nueva guía de hipertensión inducida por el embarazo. Algunas definiciones fueron nuevamente establecidas, incluyendo preeclampsia(1) (tabla 1). Por otro lado, se separó la severidad de dicha identidad en presencia o ausencia de elementos de severidad (tabla 2). después de las 20 sdg en mujeres normotensas (EXCEPTO EMBARAZO GEMELAR Y ENFERMEDAD TROFOBLASTICA)