Abordajes quirúrgicos de cadera para artroplastía y fracturas
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Abordajes quirúrgicos de cadera para artroplastía y fracturas
- 2. Generalidades • Patología de cadera – Artrosis de cadera • 9,3% > 65 años • 8% población con artrosis primaria de cadera – Fractura de cadera
- 5. Posterior
- 6. Posterior • Descrito por – Von Langenbeck 1874 – Moore – Gibson • Requiere de 1 solo ayudante • Excelente visualización
- 7. Indicaciones • Artroplastía – Total – Parcial • Cirugía de revisión • Reducción abierta y fijación interna de Fx de acetábulo (pared y columna posterior) • Aséo quirúrgico • Luxación posterior
- 8. Técnica • Posición del paciente
- 9. Técnica • Reparos anatómicos – Trocanter mayot – Diáfisis femoral • Insición
- 10. Técnica • Plano internerviosos – No existe
- 14. Lesiones Asociadas • Nervio ciático • Arteria glútea inferior • A. Circunfleja medial
- 15. Ventajas • Menos traumática • Menor pérdida sanguínea • Menor tiempo quirúrgico • Sin lesión de abductores • Pronta rehabilitación Desventajas • Mayor porcentaje de luxación • Reconstrucción de cápsula y reinserción de rotadores disminuye a <1%
- 17. Lateral
- 18. Lateral • Abordaje directo transgluteo • Descrito en 1982 por Hardinge • Tiempo operatorio menor, escasa pérdida sanguínea • Calcificación heterotópica hasta 61% • Luxación 2,3%
- 19. Indicaciones • Artroplastía – Total – Parcial • Fx de cadera con reducción abierta y fijación interna • Biopsias
- 20. Técnica • Posición decúbito supino • Incisión • Plano internervioso no existe
- 24. Lesiones Asociadas • Nervio glúteo superior • Nervio femoral/Arteria y vena femoral • Rama ascendente de A. Circunfleja lateral
- 25. Ventajas • Exposición región anterior articulación y acetábulo • Incisión reducida • Decúbito supino o lateral • Menor tasa de luxación • Menor tasa lesión nervio ciático Desventajas • Mayor tasa calcificación heterotópica • Mayor tasa claudicación • Peor rehabilitación por lesión músculo glúteo medio • Mayor tasa de fractura femoral durante acto quirúrgico
- 26. Temario Posterior ✔ Lateral ✔ Anterior Antero-lateral Pelvis: Ilioinguinal
- 27. Anterior • Smith – Petersen (1917 – 1949)
- 28. Indicaciones • Tumores de pelvis • Artroplastía de cadera • Artrodesis de cadera • Reducción abierta luxaciones congénitas • Biopsias • Artritis séptica • Osteotomías pélvicas
- 29. Técnica • Posición Decíbito supino • Insición
- 30. Técnica • Plano internervioso – Sartorio • N. Femoral – Tensor de la fascia lata • N. Gluteo superior
- 33. Lesiones Asociadas • Nervios – N. Cutaneo femoral lateral – N. Femoral • Arteria – Rama ascendente de A. Circunfleja lateral
- 34. Ventajas • Exposición poco traumática • Permite ampliaciones • Hueso iliaco y articulación sacroilíaca • Parte externa de pared pelvica • Rama púbica • Fémur próximal • Isquion Desventajas • Lesión N. Cutáneo lateral femoral disestesias • Gran cicatriz
- 35. Temario Posterior ✔ Lateral ✔ Anterior ✔ Antero-lateral Pelvis: Ilioinguinal
- 36. Antero-lateral • Watson – Jones (1981)
- 37. Indicaciones • Artroplastía de cadera – Total – Parcial • Reducción abierta y osteosíntesis Fx cuello femoral • Biopsias de sinovial y cuello femoral
- 38. Antero-lateral • Posición Decúbito supino • Insición • Plano internervioso no existe
- 41. Lesiones Asociadas • Nervios: – N. Femoral • Vasos – Vasos femorales – A. Femoral profunda • Fracturas femorales
- 42. ¿Cuál es mejor?
- 43. Temario Posterior ✔ Lateral ✔ Anterior ✔ Antero-lateral ✔ Pelvis: Ilioinguinal
- 44. Ilioinguinal • Judet – Letournel • Cara interna pelvis – Sacroiliaca – Sínfisis púbica • Anterior y medial de acetábulo – Columna anterior – Pared anterior – Tornillos a columna posterior
- 45. Indicaciones • Osteosíntesis Fx de pelvis • Osteotomías de pelvis • Resección tumores de pelvis • Osteomielitis
- 46. Técnica • Posición Decúbito supino • Reparos anatómicos • Insición
- 50. Lesiones Asociadas • Nervios: – N. Femoral – N. Cutáneo lateral femoral • Vasos – Vasos femorales – Vasos epigastricos • Otros
- 51. Temario Posterior ✔ Lateral ✔ Anterior ✔ Pelvis: Ilioinguinal ✔ Artroscopía
- 52. Artroscopía
- 53. Indicaciones Pinzamiento femoroacetabular • Lesión labral aislada • Extracción de cuerpos libres • Artritis séptica • Biopsias
- 54. Portales
Editor's Notes
- Posterior
- Descrito como técnicamente de fácil realización puesto que requiere de 1 solo ayudante (si bien lo más frecuente es que se requiere de un tercer cirujan que ayude con la movilización de la extremidad)
- Decubito lateral contralateral con protección de piel y eminencias óseas
- Insicion curva de 10 a 15 centimetros en la union entre los 2 tercios anteriores y el tercio posterior del trocanter Se inicia 6 – 8 cm a posterior y superior del trocanter, se sigue la disposicion de las fibras del gluteo mayor, se curva y se va por la diafisis del femur
- No existe un plano internervioso en este abordaje, es por eso que se realiza una diseccion en el sentido de las fibras musculares del gluteo mayor y este al ser inervado desde medial no se produce una denervación importante
- Insicion de tejido graso subcutáneo. Insicion de fascia y diseccion de gluteo mayor con tijeras . En este plano inevitablemente va a haber sangrado arterial y venoso de vasos que van intra gluteo
- Al elevar el plano nos vamos a encontrar con los rotadores . Se rechaza el gluteo medio hacia superiror. Los Rotadores se ligan y se desinsertan y el cuadrado femoral se realiza lo mismo ligando y luego seccionando. Ojo que aca puede sangrar por la arteria obturatriz En ervio femoral esta sobre los rotadores externos y aca se podria palpar y desplazar cuidadosamente junto con los rotadores Esto se gace en rotacion interna para eviatar al maximo el ciatico.
- Finalmente se expone la cara posterolateral de la capsula la cual se inside en T para visualizar la articulación
- Nervio puede ser lesionado al comprimir muy fuerte los rotadores externos Arteria glutea inferior que sale bajo el piriforme, casi siempre se cortan ramas al dividir el gluteo mayor, puede lesionarse su tronco principal y hacer necesario poner al paciente en una posicion supina, abrir la pelvis por anterior y ligar las ramas de la iliaca interna A. Circunfleja medial esta por debajo del cuadrado
- Se describe generalmente como un abordaje menos traumático, con disminución del tiempo quirúrgico y menor perdida sanguínea. El menor daño que se realiza a los tejidos (sobre todo debido a que no interfiere con los abductores) permite una mejor y pronta rehabilitación
- Posterior
- Decubito supino con trocanter mayor justo en el borde de la mesa uqirúrgica. La grasa y el musculo caen hacia abajo y fuera del campo operatorio Incision se parte 5 cm sobre la punta del trocantes mayor, se pasa por el centro de este y se continua 8 cm hacia inferior hacia el femur
- Disección grasa subcutánea, insición de fascia entre tensor de la fascia lata el cual se tracciona hacia anterior y el glteo mayor que se tracciona hacia posteror Se expone vasto lateral y gluteo medio
- Se realiza una insicion del gluteo medio a nivel del trocanter mayor máximo hasta 3 cm por sobre trocanter para no dañar ramos del nervio gluteo superior y hacia inferrior tb se diseca vasto lateral en el sentido de sus fibras Se hace un flap anterior llevandose gloteo medio (con gluteo menor por profundo y vasto lateral hacia anterior. Se realiza este flap hasta exponer la capsula
- Expuesta la capsula se realiza una insición en T exponiendo el cuello femoral donde se puede realizar la osteotomía. Luego al extraer la cabeza femoral queda expuesto el acetábulo
- El nervio gluteo superior que discurre entre gluteo medio y menor se encuentra entre 3 y 5 cm por sobre el trocanter. Es por eso que la insicion no puede ir más alla de esto. Y tener ojo tb con la traccion El nervio femoral se puede lesionar con la traccion exagerada del flap anterior A. C.L que esta por debajo del vasto lateral
- Previamente descrito por Sprengel (1878), Bardenheuer (1907) y Depuy de Frenelle (1924)1.
- Nuevamente que las masas musculares caigan de la mesa Reparos anatómicos: eias y cresta iliaca Insicion se sigue la mitad anterior de la cresta iliaca hasta la eias luego se realiza una insicion curva hacia inferior verticalmente de 8 a 10cmen direccion hacia la cara lateral de la patela
- En rotacion externa hace que el sartorio se haga mas prominente y se identifica el gap con el tensor de la fascia lata con palpacion (el mejor lugar es 2 – 3 cm bajo la eias donde la fasica se separa) Se diseca la fascia hacia inferior con tijeras cuidando en N cutaneo lateral femoral que esta cercano al plano internervioso profundo a la fascia La fascia se incide medial al fascia lata
- Al retraer sartorio y tensor de la fascia lata nos encontramos con el recto femoral (n femoral) y gluteo medio (n. Gluteo superior). El recto femoral se secciona nps vamos a encontrar profiundo a este con la capsula. Medial a este plano esta los vasos femorales que se pueden palpar y mas a medial esto esta el ilipsoas. Luego se hace una capsulotomía en t la cual se realiza en rotacion externa donde esta mas tensa para entrar en la articulacion R. Femoral tiene 2 cabezas una eiai y la otra en el borde superior del acetabulo
- N cutaneo femoral lateral esta sobre sartorio a 2,5cm bajo la eias N femoral casi justo anterior de capsula y medial a recto femoral La arteria se liga o coagula
- Posterior
- Nuevamente con masas musculares colgando de la mesa Se describe la insicion con cadera en flexion de 30ª y adduccion Se realiza insicion de 8 a 15cm longitudinal recta centrada en la punta del trocanter mayor y en el eje del femur No hay plano internervioso porque implica gluteo medio y tensor de la fascia lata ambos inervados por el nervio gluteo superior
- Se realiza diseccion superficial y se secciona con tijeras la fascia del musculo tensor de la fascia lata en el sentido de sus fibras haciendo un flap hacia medial, exponiendo el vasto lateral y separandolo del gluteo medio. Se diseca la gras y se desinserta porcion del vasto laterala lo que va a exponer la cara anterior de la capsula articular Con rotacion externa se tensa la capsula
- La diseccion profunda se realiza con dos posibles tecnicas, la que se ve en las imágenes que es realizar una osteotomia trocanterica o con la desinsercion de los abductores Esto nos permite tener una vision completa de la capsula, realizar la capsulotomia y exponer la articulacion
- Del nervio femoral lo mas frecuente es neuropraxia por compresion
- Hay dos revisiones cochrane que buscan si hay algun abordaje mejor que el otro tanto para hemiartroplastia como para artroplastia total de cadera y la verdad es que no se encontro, con la evidencia actual que un abordaje sea mejor que el otro viendo complicaciones y resultados funcionales posterior El de abajo: si bien la metodologia de los estudios es pobre, hay mas complicaciones y mortalidad en el abordaje posterior El de arriba no permite concluir
- AL igual que antes con massas musculares colgando del borde de la mesa quirurgica Reparos: espina iliaca antero superior, tuberculo pubico que se palpa a traves de primero tocar trocanter y dirigirse hacia medial Insicion curva que comienza 5cm sobre eias y que va hacia la sinfisis pasando 1 cm por sobre tuberculo No existe plano internervioso en este abordaje sino que implica la elevacion de flaps musculares
- Se diseca la grasa subcutanea hasta la aponeurosis del oblicuo externo Se abre la fascia en el sentiod de las fibras desde el orificio proximal del conducto inguinal hasta la eias Esto va a exponer cordon espermatico / ligamento redondo las cuales deben ser identificadas, aisladas y traccionadas suavemente fuera del campo quirurgico
- Se continua la diseccion por capas musculares pasando por el recto abdominal seccionandolo justo superiro a su onsercion. Nos encontraremos con grasa extraperitoneal. Seccionar la pared posterior del conducto teniendo cuidado con vasos epigastricos que frecuentemente hay que ligar Al fondo se ven los vasos iliacosexternos los que hay que proteger Nos vamos a encontrar con el iliopsoas. Es importante desplazar el peritoneo hacia medial y desinsertar el musculo iliaco desde siu insercion en el ala iliaca
- Se forman 3 ventanas: la del ala ilaca y articulacion sacroiliaca, la que esta entre iliopsoas y vasos que nos da vision de lamina cuadrilatera y eminencia iliopubica y medial a los vasos que muestra la rama pubica
- N. Femoral que yace sobre iliopsoas profundo a la pared posterior del conducto inguinal N. Cutaneo femoral lateral que pasa cerca de 3 cm anterior a la eias, frecuentemente se lesiona Vasos epigastricos que pasan medial al aniñño profiundo (proximal)hay que ligarlos, sangrado profuso, la vena epigastrica inferior puede causar gran sangramiento Otros: cordon espermatico y vejiga
- Quise incluir el abordaje artroscopico de la cadera que si bien no es lo que se hace aca con mayor frecuencia, es importante conocerla. Recordar que la artritis septica de cadera tambien puede ser manejada de manera artroscopiaca con buenos resultados sin mostrar evidencia de que el abordaje clasico abierto se mejor que el artroscopico✔
- Con adecuada traccion se logra aumentar el espacio articular hasta10 mm. Tendiendi como puntos de referencia la eias, cresta iliaca y trocanter mayor, Se realizan 2 portales Anterolatera (borde anteroriot de dibujo de tm)l y anterodistal, que serian sufucuentes para realizar ac dg y aseos . Este punto, así como la orientación de la aguja al abordar la articulación, puede variar dependiendo de las características anatómicas de la cadera, dependiendo de una orientación en varo o en valgo del cuello femoral. El trayecto de este abordaje (PAL) hacia la articulación es considerado seguro, ya que no existen estructuras anatómicas de riesgo que pueden ser lesionadas en su trayecto.10 Se recomienda introducir el instrumental en la unión del tercio medio con el tercio distal del espacio articular, apoyado con RX, para así prevenir la perforación del labrum durante la realización del abordaje (Fig. 1b). Gracias a la imagen de vacío generado por la tracción en ocasiones se puede reconocer la silueta del labrum (Fig. 1b) en el borde lateral. Una vez introducido el artroscopio con la óptica de 70º en el espacio articular, el paso siguiente será la identificación de la importante referencia anatómica, como lo es, el triángulo de membrana sinovial entre el labrum y la cabeza femoral en la región anterior (Fig. 1c). Identificada esta zona se realiza el segundo abordaje (PAD). El punto de entrada será más anterior y distal del PAL introduciendo la aguja y luego el instrumental hasta el triangulo de seguridad mencionado previamente (Fig. 1c). Realizado este segundo abordaje es necesario realizar capsulotomías (con bisturí artroscópico o “shaver” (sinoviótomos), para ampliar las aperturas de la cápsula articular en los 2 abordajes (Fig. 1d, 1e). Esto permitirá una mejor movilidad del instrumental en el reducido espacio articular disminuyendo el riesgo de lesiones condrales secundarias. Completadas las capsulotomías se recomienda realizar la completa inspección y palpación del espacio articular central previo al tratamiento de las lesiones encontradas.