Espondilolistesis Degenerativa
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Espondilolistesis Degenerativa
- 1. ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA Dra. Camila Azócar Sanhueza Residente Ortopedia y Traumatología Universidad de Chile Clínica las Condes – Equipo de Columna Diciembre 2014
- 2. Referencias . . .
- 3. Definición • Junghanns 1930 Pseudoespondiloistesis (traslación) sin anomalía identificable en arco posterior • MacNab 1950 Espondilolistesis con arco neural intacto (diferencia de la del niño por lisis ístmica) • Newman 1963 “Espondilolistesis degenerativa” • Describe la fisiopatología asociada a artrosis de facetas Deslizamiento hacia anterior de una vértebra con respecto a la vértebra inferior, sin lisis ístmica
- 4. Definición “Desplazamiento anterior de una vértebra sobre la subyacente, adquirido, asociado a cambios degenerativos y en ausencia de defectos de arco posterior”
- 5. Epidemiología • > 40 años Aumenta con edad • Sexo femenino (4:1) • Segmento más afectado L4-L5 • Dolor lumbar • 7,5% hombres >50 años • 16,7% nulíparas, 28% multíparas >50 años Laxitud ligamentaria • Iguchi et al. 8,7% población oriental • 66% un nivel • 30% retrolistesis L2-L3; sin diferencia por sexo • Valkenburg et al. 10%; no todos con dolor • 35% polimorfismo colágeno IX Predisposición genética
- 6. Fisiopatología • Degeneración discal Afección primaria • Segmento móvil microinestabilidad • Cambios Restablecer estabilidad • Osteofitos • Esclerosis subcondral • Hipertrofia y osificación ligamentaria • Hipertrofia ligamento amarillo • Artrosis facetaria hipertrófica Disminución del espacio del canal raquídeo y compresión central u lateral de las raíces
- 7. Lesiones Degenerativas • Carillas articulares • Subluxación • Sagitalización • Love et al remodelación artrósica • Osteofitos • 60 – 89% quistes articulares
- 8. Clínica • Similar a raquiestenosis sin espondilolistesis Claudicación neural intermitente Dolor facetario/lumbalgia Dolor radicular
- 9. Clínica • Lumbalgia mecánica 90% • Lumbociatica 45 – 50% Episodios • CNI 42 – 82% de dolor con • Sd cauda equina 5% posterior CNI • Alteración esfínter insidioso • Examen físico • Movilidad conservada MCGregor et al. disminuida • Postura en flexión de caderas • Escalón en apófisis espinosas • Asociado a escoliosis degenerativa Ojo con artrosis de cadera (11-17%)
- 10. Imagenología • Rx AP-L columna lumbar y pelvis de pie • Rx columna lumbar dinámicas (flexión y extensión) grado de movilidad • Inestable Desplazamiento > 2 – 5mm • TAC Morfología: articulaciones, pedículos, otras causas de compresión • RM Morfología partes blandas: quistes, alteración discal, hipertrofia del ligamento amarillo • Mejor examen para constatar estenosis asociada
- 11. Historia Natural • 20 – 30% progresa • <30% vertebra subyacente • Matsunaga et al. Progresión 34% pacientes • Dolor mejora al colapsar disco • Pacientes con sintomatología neurológica empeoran (83%) • Progresión desplazamiento no se correlaciona con síntomas • Factor predictivo de desplazamiento altura del disco La mayoría de los pacientes sin déficit neurológico responderán al tratamiento conservador Pacientes con sintomatología neurológica progresarán en ausencia de cirugía
- 12. Tratamiento Conservador Similar a tratamiento de estenosis sin espondilolistesis • AINEs • Corticoides • KNT ejercicios aeróbicos • Baja de peso
- 13. Tratamiento Quirúrgico • 10 – 15% son candidatos • Indicaciones • Cauda equina/ alteración esfínteres • Déficit motor progresivo • Dolor o claudicación progresivo incapacitante, que altera vida diaria con 3 meses de tratamiento médico sin respuesta Objetivo: descompresión • Fusión? • Instrumentación?
- 14. Tratamiento Quirúrgico Resultados de las distintas técnicas . . .
- 15. Descompresión • Lombardi et al. 47 pacientes • Buenos y excelentes • 33% facetectomía total • 80% preservación de facetas • 90% asociado a fusión intertransversa • Johnsson et al. • 65% espondilolistesis postop resultados pobres
- 16. Artrodesis Posterolateral sin Instrumentación • Herkowitz et al 20 pacientes • Comparado con grupo descompresión • Mejores resultados • Menor progresión • 36% pseudoaartrosis Buenos resultados clínicos • Postacchini et al. 16 pacientes • Comparado con grupo descompresión • Resultados significativamente mejor en grupo artrodesis
- 17. Artrodesis Posterolateral Instrumentada • Zdeblick et al 124 pacientes (56 degenerativa) • Menor tasa de pseudoartrosis en grupo instrumentado • Bridwell et al. 44 pacientes • Grupos descompresión, descompresión + artrodesis no instrumentada y descompresión + artrodesis instrumentada • Instrumentada: • Mejor tasa de fusión • Mejor outcomes funcionales • Mejor balance sagital
- 18. Artrodesis Posterolateral Instrumentada • Mardjetko et al. Metanálisis • Buenos resultados 69% descompresión v/s 90% + artrodesis • Sin diferencia estadística con la instrumentación (clínica) • Menor tasa de pseudoartrosis en instrumentada • Yuan et al. Cohorte historica 2.684 pacientes • Mejor tasa de fusión en intrumentada • Mejor outcome funcional • Fischgrund et al ECCR 67 pacientes • Sin diferencia estadística según instrumentación resultados clínicos • Mayor tasa de fusión No altera el outcome funcional Instrumentación: Mejora tasa de artrodesis No altera outcome funcional Largo plazo Pacientes con pseudoartrosis deterioran sus outcomes funcionales
- 20. Instrumentación posterior • Altura del disco >2mm • Grado de cifosis Hipolordosis • Escoliosis degenerativa Para corrección de la deformidad • Grado inestabilidad >5mm desplazamiento en Rx dinámicas o con soporte lumbar • Grado listesis >50% • Laminectomía previa • Enfermedad del disco adyacente • Extensión de la descompresión >50% de la faceta • Corrección de la listesis ALIF • Stock óseo
- 21. ALIF • Inou et al. Mejora inestabilidad, descomprime • Recupera altura disco intervertebral • Menores 60 años con lesión en 1 nivel • Satomi et al. 27 pacientes ALIF v/s 14 pacientes instrumentación posterior • Mejores resultados ALIF, no significativo • En etapas tempranas En etapas avanzadas osteofitos comprimen (mejores resultados con instrumentación posterior) • Takahashi et al. Resultados satisfactorios 76% a los 10 años • Independiente edad de Cx buenos resultados hasta los 65 años Recomendación Asociado a instrumentación posterior >50% desliazamiento Necesidad de recuperar lordosis
- 22. Resumen • Mujeres 66 años promedio • 2/3 tendrán evolución benigna con buena respuesta a tratamiento médico • Crisis autolimitadas de dolor lumbar • 1/3 progresara • Sintomas neurológicos, dolor intratable • Tratamiento quirúrgico descompresión y liberación estructuras neurales
Editor's Notes
- Revisión sistemática Grupo de expertos llega a concenso
- An acquired anterior displacement of one vertebra over the subjacent vertebra, associated with degenerative changes, without an associated disruption or defect in the vertebral ring.
- Retrolistesis Menos frecuente Sexo masculino Segmento L2-L3 Ligamentos Laxitud ligamentaria 65% v/s 8%
- La presencia del ligamento iliolumbar y, sobre todo, las inserciones de sus haces inferiores (fascículo sacro y fascículo ilíaco) que protegen el disco L5- Sl explican la lesión, relativamente excepcional, de la charnela lumbosacra. Controversia Espondilolistesis en discos normales Teoría estructural Cambios artrósicos a nivel de facetas Rotham et al facetas (anterolistesis) disco (retrolistesis) Post fusión espinal Hemisacralización Mayor movilidad L4-L5 Teoría muscular/ligamentaria
- Sagitalizacion hace que sea mas facil que la vertebra migre Osteoditos intentan detenr migracion comprimen raiz Quiste hablaría de inestabilidad. Y coronalizacion de facetas l5-s1 Teorias musculos v/s ligamentos
- 3 patrones de dolor Por estenosis secundaria a deslizamiento, hipertrofia del amarillo, hipertrofia facetaria importante diferenciarla de la vascular (en bipedestacion (no solo al caminar) no aparece con la bicicleta (si la vascular)) Dolor lumbar bajo y dolor en cara posterior de muslos con los movimientosy la actividad de vida diaria y se alivia con la flexion signo carrito de compras Por compresion de la raiz en el receso lateral del forame Es por poca oxigenacion
- Compresion foraminal de L4 Compresión raiz L5 en receso lateral Deficit sensitivo motor Engrosamiento lig amarillo Artrosis facetaria Estenosis por listesis
- Rx lateral el mejor exámen Recomendación tipo B
- Taillard , Boxal , wright and bell
- historia de claudicación neurógena significativa o síntomas vesicorrectales Signos de estabilización Kirkaldy-Willis Osificación lig. longitudinal anterior Esclerosis placas vertebrales Fusión espontánea Osteofitos por tracción Colapso completo DIV
- Preguntas: El tratamiento medico mejore el outcome en comparacion a historia natural Rol de los farmacos? Rol de la kine? Corticoides epidurales odificar los hábitos de la vida diaria, como evitar lordosis lumbar al estar de pie y dormir en posición fetal, son elementos importantes para el control del dolor facetario.
- Caida del pie o deficit cuadriceps Objetiv liberar la raiz y aliviar cni Fusion aliviar dolor por disco degenerado y facetas artrosicas al eliminar la inestabilidad Instrumentacion promover fusion y corregir listesis y cifosis Cx Descompresión con laminectomía presrvación de facetas Artrodesis posterior del segmento afectado Compromiso >50% facetas Lesión de la pars
- 3 años seguimiento
- Coplicaciones de morbilidad por mayor cx, complicaciones de los implantes, precio No los separa de los istmicos
- Kornblum seguimiento 7 ,7 años85% buenos resultados sin psaudoartrosis vs56% con pseudoartrosis
- Cuando el disco esta colapsado es poco probable que progrese Cobb normal entre L4-L5 8 – 17ª No esta comprobado de que tenga mejores outcomes pero ayudaria al balance sagital y descopresion que podria mejorar resultados clinicos Para mantener altura de disco
- artrodesis anterior intervertebral Se podría evitar al extenderse un nivel hacia caudal
- Existen factores de riesgo de progresión como la sinovitis facetaria, la orientación sagital de las facetas, la altura discal y el grado de desplazamiento. El tratamiento médico debe ser instaurado como primera alternativa, dado que el 70% de los pacientes responden a este. El tratamiento semiinvasivo con infiltraciones puede ayudar a resolver un cuadro agudo, pero no altera la evolución natural de la enfermedad.