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Arthrites infectieuses

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Arthrites infectieuses

  1. 1. Arthrites infectieuses (à l’exception des monoarthrites septiques à germes banals) 24/3/10
  2. 2. Arthrites réactionnelles <ul><li>Appartiennent au groupe des spondylarthropathies </li></ul><ul><li>HLA B27 + dans 60 à 80 % des cas </li></ul><ul><li>20 – 30 ans </li></ul><ul><li>Critères : </li></ul><ul><ul><li>Épanchements stériles </li></ul></ul><ul><ul><li>Au décours d’une infection déclenchante, à distance de l’articulation </li></ul></ul><ul><ul><li>Délai < 1 mois de l’infection princeps </li></ul></ul>
  3. 3. <ul><li>Porte d’entrée génitale : urétrite +, cervicite </li></ul><ul><li>Chlamydiae Trachomatis </li></ul><ul><li>Uréaplasma uréalyticum </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Porte d’entrée intestinale (germes entéro-invasifs) </li></ul><ul><li>Shigella dysenteriae et flexeneri </li></ul><ul><li>Salmonella enteritidis et typhymurium </li></ul><ul><li>Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis : diarrhée, fièvre, douleur abdo </li></ul><ul><li>Attention : arthrites septiques possibles!! </li></ul><ul><li>Campylobacter jejuni </li></ul>Syndrome dysentérique
  5. 5. <ul><li>Parasites (gardia, taenia, amibe) </li></ul><ul><li>Vaccin contre salmonelle </li></ul><ul><li>BCG intra vessie </li></ul>
  6. 6. Tableaux cliniques <ul><li>Syndrome de Fiessinger-Leroy (oculo-urétro-synovial + fièvre, AEG + manifestations cutanées) </li></ul><ul><li>Atteinte articulaire </li></ul><ul><ul><li>Oligoarthrite des MI </li></ul></ul><ul><ul><li>Ténosynovite, enthésopathie périphérique </li></ul></ul><ul><ul><li>Atteinte axiale </li></ul></ul><ul><li>± Extra-articulaire : diarrhée, uréthrite, kératodermie, lésions muqueuses, conjonctivite </li></ul>
  7. 8. <ul><li>Formes incomplètes : </li></ul><ul><li>Arthrite(s) isoléé(s) </li></ul><ul><li>Sans infection déclenchante détectable </li></ul>
  8. 9. Examens complémentaires <ul><li>Syndrome inflammatoire biologique </li></ul><ul><li>Radiographies (bassin) </li></ul><ul><li>Ponction articulaire : liquide inflammatoire (jusqu’à 50 000 éléments nuclées, PNN++) sans germe ni cristaux </li></ul><ul><li>PCR chlamydiae urine (1 er jet) </li></ul><ul><li>Écouvillon uréthral et endocervical </li></ul><ul><li>Coproculture (si diarrhée) </li></ul><ul><li>Sérologies : VIH , entérobactéries (interprétation délicate), C. trachomatis – </li></ul><ul><li>Typage HLA </li></ul>
  9. 10. Evolution <ul><li>⁄⁄ à l’intensité des manifestations initiales </li></ul><ul><li>Rémission spontanée dans 50 à 80 % en 4-12 mois </li></ul><ul><li>Manifestations chroniques, récidive voire authentique SPA (10 à 20%) </li></ul>
  10. 11. Traitement <ul><li>Chlamydiae trachomatis : traitement de l’uréthrite par antibiotique avant le début des arthrites </li></ul><ul><ul><li>(azithromycine 1 gramme en dose unique PO ou doxy 100 mg PO 2 fois par jour, 7 jours) </li></ul></ul><ul><li>AINS +++ </li></ul><ul><li>Corticoïdes 10 mg/j </li></ul><ul><li>TTT de fond quand évolution supérieure à 3 mois </li></ul><ul><li>Sulfasalazine 2-3 g/j </li></ul><ul><li>MTX 7,5 à 20 mg/semaine </li></ul><ul><li>Anti-TNF </li></ul><ul><li>Traitements locaux : synoviorthèses avec corticoïdes retards </li></ul>
  11. 12. Rhumatisme Articulaire Aigu <ul><li>Maladie auto-immune due au Streptocoque β hémolytique du groupe A </li></ul><ul><li>Infection oropharyngée </li></ul><ul><li>Risque d’atteinte cardiaque </li></ul><ul><li>Homologie entre protéine de surface M et myosine cardiaque </li></ul><ul><ul><li>Réactivité croisée entre polysaccharide C et glycoprotéine des valves cardiaques </li></ul></ul>
  12. 13. Facteurs favorisants et terrain <ul><li>3-15 ans </li></ul><ul><li>Sexe féminin </li></ul><ul><li>Pauvreté, zone d’endémie </li></ul><ul><li>Contage </li></ul><ul><li>Absence d’antibiothérapie </li></ul><ul><li>Facteurs génétiques </li></ul><ul><li>Atcd de RAA (risque ×10) </li></ul>
  13. 15. Clinique <ul><li>Brutal > progressif </li></ul><ul><li>2- 3 semaines après pharyngite </li></ul><ul><li>Fièvre 38°-40° puis ↓ </li></ul><ul><li>Polyarthrite aigue migratrice, fugace (chevauchement) </li></ul><ul><li>Grosses articulations MI puis MS </li></ul><ul><ul><li>Genoux, chevilles </li></ul></ul><ul><ul><li>Coudes, poignets, hanche </li></ul></ul><ul><li>Monoarthrite </li></ul><ul><li>Rachis - </li></ul>
  14. 16. Clinique (2) <ul><li>Douleurs > signes objectifs </li></ul><ul><li>Ténosynovites possibles </li></ul><ul><li>Atteinte articulaire disparait en 2- 4 semaines </li></ul><ul><li>Pas de séquelle (rarement rhumatisme de Jaccoud) </li></ul>
  15. 17. Biologie <ul><li>Syndrome inflammatoire </li></ul><ul><li>Liquide articulaire inflammatoire </li></ul><ul><li>Radiographies : pas d’érosion </li></ul><ul><li>Consommation du complément </li></ul><ul><li>Anticorps antistreptococciques ( au moins 2 à 15 jours d’intervalle) </li></ul><ul><li>ECG, echo cœur </li></ul><ul><li>Prélèvement de gorge pour mise en évidence du germe </li></ul>
  16. 18. Traitement <ul><li>Éradication du streptocoque </li></ul><ul><ul><li>Oracilline 1-2 MU/j en 2 prises 10j </li></ul></ul><ul><ul><li>(éryhromycine 40 mg/kg/j en 3 prises/j) </li></ul></ul><ul><li>Prélèvements de gorge chez sujet contact et ttt si + </li></ul>
  17. 19. <ul><li>Repos </li></ul><ul><li>AINS </li></ul><ul><li>Aspirine </li></ul><ul><li>Corticothérapie si atteinte cardiaque sévère </li></ul>
  18. 20. <ul><li>Prophylaxie secondaire dès la fin de l’épisode aigu </li></ul><ul><ul><ul><li>Extencilline </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>600 000 UI < 27 kg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1200 000 UI > 27 kg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toutes les 3 semaines </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Jusqu’à l’âge de 15 ans </li></ul></ul></ul>
  19. 21. Rhumatisme post streptococcique <ul><li>Syndrome articulaire inflammatoire aigu secondaire à une infection pharyngée à streptocoque et ne répondant pas aux critères de Jones </li></ul>
  20. 23. Traitement <ul><li>Oracilline </li></ul><ul><li>AINS </li></ul><ul><li>Prophylaxie souvent recommandée chez l’enfant et au cas par cas pour l’adulte </li></ul>
  21. 24. Arthrites gonococciques <ul><li>Manifestation de la dissémination du germe Neisseiria Gonorrhoeae </li></ul><ul><li>Adulte jeune, contage, signe d’IST </li></ul><ul><li>Femme : 60 à 80% </li></ul><ul><li>Prélèvements multiples </li></ul><ul><li>Attention : germe fragile (ensemencer flacons d’hémocultures) </li></ul>
  22. 25. <ul><li>Rechercher également Chlamydiae Trachomatis par prélèvement, sérologie syphylitique, hépatite B, C et VIH </li></ul>
  23. 26. Physiopathologie <ul><li>Infection gonococcique initiale génito-urinaire, pharyngée, ano-rectale. </li></ul><ul><li>Action toxique directe des gonocoques sur la synoviale + ou – derme </li></ul><ul><li>Production de complexes immuns </li></ul><ul><li>Risque de destruction si arthrite prolongée </li></ul>
  24. 28. Clinique <ul><li>Signes généraux, </li></ul><ul><li>Ténosynovites asymétriques, non destructrices : évocateur </li></ul><ul><li>Atteinte cutanée possible </li></ul><ul><li>Arthralgies + </li></ul><ul><li>Monoarthrite gonococcique : signes inflammatoires locaux (genou). Liquide articulaire puriforme, culture positive, hémocs -. </li></ul>
  25. 29. <ul><li>Polyarthrite gonococcique : début brutal, oligoarticulaire ,asymétrique, migratrice ou additive (Poignet, genoux, doigts, chevilles) </li></ul><ul><li>Hémocs +, épanchement stérile </li></ul><ul><li>Evolution sans séquelle sauf si retard diagnostic </li></ul>
  26. 30. Traitement <ul><li>Hospitalisation </li></ul><ul><li>Ceftriaxone 1g/24h IV ou IM ou cefotaxime 1 g IV toutes les 8h </li></ul><ul><li>Relai per os après amélioration clinique : amoxycilline 500 mg ×3 /j ou ciprofloxacine 500 mg × 2/j 7 jours </li></ul><ul><li>Allergie à péni : spectinomycine IM </li></ul><ul><li>+ ou – doxycycline 100 mg × 2/j per os </li></ul><ul><li>Mesures associées aux MST </li></ul>
  27. 31. Endocardite infectieuse <ul><li>Greffe de micro-organisme sur l’endocarde </li></ul><ul><li>Fièvre </li></ul><ul><li>AEG </li></ul>
  28. 32. Manifestations rhumatologiques <ul><li>19-44% des patients </li></ul><ul><li>Homme + </li></ul><ul><li>Diverses : arthralgies, arthrites périphériques, arthrite septique, spondylodiscite </li></ul>
  29. 33. <ul><li>Arthralgies ++ </li></ul><ul><li>Epaules, genoux, hanches </li></ul><ul><li>Polyarticulaires dans 50% </li></ul>
  30. 34. <ul><li>Arthrites périphériques </li></ul><ul><li>Progressives </li></ul><ul><li>Mono ou oligoarticulaires </li></ul><ul><li>Épaules, genoux, chevilles </li></ul><ul><li>Polyarticulaire : peut mimer une PR </li></ul>
  31. 35. <ul><li>Arthrite septique </li></ul><ul><li>(Toxicomane) </li></ul><ul><li>Possiblement transitoire (infection qui se confine dans le tissu synovial) </li></ul>
  32. 36. <ul><li>Spondylodiscite infectieuse </li></ul><ul><li>Buriste septique, tendinite, ténosynovite </li></ul><ul><li>Hippocratisme digital </li></ul><ul><li>Rachialgies </li></ul>
  33. 37. Examens complémentaires <ul><li>Syndrome inflammatoire </li></ul><ul><li>Hématurie microscopique </li></ul><ul><li>Anomalies immuno : hypergamma polyclonale, FR, hypocomplémentémie, CIC, cryo, FAN, anticorps anti cardiolipine </li></ul><ul><li>Hémocultures </li></ul><ul><li>ETO > ETT </li></ul>
  34. 38. Arthrites virales <ul><li>Climat tempéré : hépatite B, C, rubéole Parvovirus B19, VIH </li></ul><ul><li>Climat tropical : HTLV-1, etc. </li></ul><ul><li>Dépôt complexes immuns++ </li></ul><ul><li>Invasion directe - (rubéole, vaccin contre rubéole, HTLV-1) </li></ul>
  35. 39. Parvovirus B19 <ul><li>Fréquent, petite épidémie </li></ul><ul><li>Contage à rechercher (enfants +++) </li></ul><ul><li>Asymptomatique ou sd pseudo grippal </li></ul><ul><li>Manifestations articulaires en même temps ou après manifestations cutanées (adultes++) </li></ul><ul><li>Erythème souffleté, éruption en chaussette </li></ul>
  36. 41. <ul><li>Adulte : polyarthrites </li></ul><ul><li>Mime PR au début </li></ul><ul><li>Enfant : pauci articulaire </li></ul><ul><li>Régression en 10-15 jours </li></ul><ul><li>Arthropathie chronique possible, phénomène de rebonds </li></ul><ul><li>Sérologie, PCR (prudence) </li></ul><ul><li>Genèse de PR?? </li></ul><ul><li>Ttt : AINS </li></ul>
  37. 42. Rubéole <ul><li>Manifestations articulaires chez adolescent et adulte (femme ++) </li></ul><ul><li>Premiers jours de l’éruption </li></ul><ul><li>MCP, temporo mandibulaires, poignets, genoux </li></ul><ul><li>Sérologies répétées </li></ul>
  38. 43. Hépatite B <ul><li>Pendant phase prodromique (avant ictère) </li></ul><ul><li>Arthralgies transitoires </li></ul><ul><li>Arthrites migratrices ou additives, brutales, RM </li></ul><ul><li>Petites articulations puis genoux, épaules </li></ul><ul><li>+ Nausées, céphalées, asthénie, manifestations cutanées </li></ul>
  39. 44. <ul><li>Disparaissent en 1-3 semaines avec l’ apparition de ictère </li></ul><ul><li>IgM anti HbC </li></ul><ul><li>Problèmes thérapeutiques avec corticoïdes, paracétamol et AINS. </li></ul><ul><li>PR après vaccin : exceptionnel </li></ul><ul><li>Hbs : PAN </li></ul>
  40. 45. Hepatite C <ul><li>Dans le cadre de l’hépatite C chronique </li></ul><ul><li>Cryoglobulinémie mixte </li></ul><ul><ul><li>Manifestation extra-hépatique la plus fréquente (purpura, asthénie, arthralgie, rein, SNC et SNP) </li></ul></ul><ul><ul><li>Femme, alcool, génotype 2 et 3, fibrose hépatique extensive </li></ul></ul><ul><li>Vascularite, Gougerot </li></ul><ul><li>Polyarthrite chronique non érosives : mains, carpe, canal carpien </li></ul>
  41. 46. <ul><li>Anomalies immunologiques </li></ul><ul><li>Diagnostic différentiel difficile avec la PR </li></ul><ul><li>ARN VHC, sérologie </li></ul><ul><li>Traitement de l’ hépatite C (interferon α ribavirine) </li></ul><ul><ul><li>efficace quand cryoglobulinémie associée </li></ul></ul>
  42. 47. HTLV-1 <ul><li>Endémie </li></ul><ul><li>Japon, Antilles, Afrique </li></ul><ul><li>Allaitement, voie sexuelle, sang </li></ul><ul><li>Oligoarthrite chronique + synovite </li></ul><ul><li>Leucémie, lymphome, myélopathie </li></ul><ul><li>Diagnostic sérologique, traitement symptomatique </li></ul><ul><li>CI allaitement </li></ul>
  43. 48. VIH <ul><li>Primo-infection : arthralgies et myalgies + ou – syndrome mononucléosique </li></ul><ul><li>Ag P24 +, pas d’AC anti VIH </li></ul><ul><li>Arthralgies : immunodéficience prononcée ou syndrome de reconstitution immunitaire </li></ul>
  44. 49. <ul><li>SPA ++++ : rhumatisme psoriasique le plus souvent </li></ul><ul><ul><li>Arthrite réactionnelle plus sévère </li></ul></ul><ul><ul><li>Formes chroniques : signes radio </li></ul></ul><ul><ul><li>Atteinte SI ou rachis rares </li></ul></ul><ul><li>Arthrite « spécifiques » (grosses articulations des MI, début brutal) </li></ul><ul><li>Cryoglobulinémie </li></ul><ul><li>Iatrogénie (goutte stavudine , arthrite indinavir ) </li></ul>
  45. 50. Traitement <ul><li>AINS (indocid+), infiltrations locales </li></ul><ul><li>Antibiotiques si germe génito-urinaire décelé dans arthrite réactionnelle </li></ul>
  46. 51. Autres virus (syndrome algofébrile) <ul><li>Ross-river </li></ul><ul><li>Barmah Forest </li></ul><ul><li>Chikungunya </li></ul><ul><li>O’nyong-nyong </li></ul><ul><li>Sindbis </li></ul><ul><li>Mayaro </li></ul>
  47. 52. Bibliographie et iconographie <ul><li>EMC appareil loco-moteur </li></ul><ul><li>DIU polyarthrite et maladies systémiques </li></ul><ul><li>Rheumatic manifestations associated with VIH, Binh, Current Opinion in rheumatology 2009, 21 : 404-410 </li></ul><ul><li>Dermatology in general medecine, Fitzpatrick </li></ul><ul><li>Dermatologie et infection sexuellement transmissible, Saurat </li></ul>

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