2. HERNIAS VENTRALES
Representan defectos de la
fascia y los músculos de la
pared abdominal a través de
los cuales puede salir
contenido intraabdominal o
preperitoneal.
Fuente: F. Charles Brunicardi, MD, FACS, Schwartz’s Principles of Surgery, Tenth Edition, McGraw-Hill Education Editorial 2015, pag. 1295
3. HERNIAS VENTRALES Y
EVENTRACIONES
Hernia Ventral
Son las hernias primarias de la
pared abdominal,
independientemente de las
inguinales.
Eventración
Incluyen cualquier hernia
que surja a través de una
incisión previa.
Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016, pág.. 1128
4. Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019, pág.. 349
CLASIFICACIÓN DE HERNIAS VENTRALES
De la pared anterior
• Línea media.
• Umbilicales.
• Epigástricas.
Hernias ventrolaterales
• Línea semilunar.
• Speigel.
Hernias de la pared lateral
• Congénitas: Petit y Grynfeltt.
• Adquiridas: Lumbares.
5. EN BASE AL DEFECTO HERNIARIO
Clasificación propuesta por Herszage (2005).
Pequeñas
• Hasta 3cm de diámetro.
Moderadas
• 3 – 6 cms de diámetro.
Grandes
• 6 – 10 cms de diámetro.
Muy Grandes
• 10 – 20 cms de diámetro.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009, pág.. 349
6. Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 19.a Edición, Elsevier España 2013, pág.. 1295
INCIDENCIA
• Incidencia
• Ventrales adquiridas 15 -20%
• Umbilicales – Epigástricas 10%
• Factores de Riesgo
• Edad Avanzada
• Género masculino
• Sobrepeso
• Apnea de sueño
• Enfisema pulmonar
• Prostatismo
• Infección de heridas
8. HERNIA UMBILICAL
4 – 13% de las hernias de la
pared abdominal.
Predominante en mujeres.
Adquiridas:
Cierre defectuoso de la cicatriz
umbilical al nacer.
90% en la edad adulta.
Patología muy común a partir de
los 50 años.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009, Cap.42,
pág. 337
9. 30 – 40 % de los recién nacidos.
84 % de los bebes prematuros.
Cierre espontáneo 2 – 4 años.
Cierre deficiente.
Hernia adquirida del adulto.
Clasificación
Origen
• Congénitas
• Adquiridas
Localización
• Umbilicales
• Paraumbilicales
HERNIA UMBILICAL
Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016,
10. Variaciones
anatomoembriológicas:
HERNIA UMBILICAL
Etiopatogenia
Alteración de la
disposición de las fascia
umbilical.
Deficiencia de
entrecruzamiento de las
fibras.
Distensión abdominal.
Deficiencias de colágeno.
Multiparidad.
Diálisis peritoneal
Cirrosis 25%
LÍNEA ALBA:
• Decusación Simple o
doble 20%
• Decusación Triple 70%
11. HERNIA UMBILICAL: CUADRO CLÍNICO
En los niños: tumoración reductible asintomática.
En la mujer:
Común durante embarazo.
Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres.
Distensión de la piel.
Ulceras.
Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico.
Por el tamaño del anillo el contenido es casi siempre
epiplón.
80% epiplón hemorrágico o con necrosis.
Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016,
12. HERNIA UMBILICAL: TRATAMIENTO
Hernias de tipo congénito:
Manejo expectante durante los dos
primeros años.
No se indican técnicas libres de
tensión.
Intervención quirúrgica luego de dos
años.
Incisión:
Media luna.
Criado (1981) Transumbilical
vertical.
Smith Behn Incisión horizontal.
El-Dessouki Transumbilical con
resección de tejido en forma de doble
medio cono.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
13. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON
TENSIÓN
Herniorrafia
Cierre Simple
Técnica de
Rothschild
Técnica de
Mayo
Técnica de
Zeno
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
14. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON
TENSIÓN
Técnica de borde a borde o
cierre simple
Mejor opción.
Menor recidiva.
Cierre con sugete continuo para
distribuir la tensión a lo largo del
defecto.
Incisión vertical. Incisión semicircular
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
15. Técnica de borde a borde o
cierre simple
Disección del saco. Disección preperitoneal. Sutura continua simple Sutura continua
entrelazada y
fijación de la piel a
la aponeurosis
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
16. Incisión transumbilical. Disección de los colgajos
cutáneos y del saco
Sutura continua
intradérmica e hilos de
fijación de la piel a la
aponeurosis
Técnica de borde a borde o
cierre simple
17. Técnica de Mayo
• Resección del saco herniario.
• Cierre del peritoneo.
• Aproximación de los bordes
del recto hacia la línea media.
• Cierre del defecto herniario.
(Borde superior sobre borde
inferior) con puntos en “U.”
William J. Mayo en 1901.
HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON
TENSIÓN
18. Técnica de Mayo
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
19. Técnica de Rothschild
Se tallan dos colgajos de las vainas
rectangulares de los rectos.
Se superponen.
Se suturan en la línea media.
Indicada sólo en adultos.
Técnica de Zeno
Técnica de Mayo invertida.
Borde inferior sobre el borde superior.
Indicada cuando hay adherencia de las
vísceras al borde superior.
HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON
TENSIÓN
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
20. HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS LIBRES DE
TENSIÓN
Técnicaslibresde
tensión
Rives
PHS y UHS
Tapón de malla
Técnica en “H”
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
21. Disección de saco herniario.
TÉCNICA DE RIVES
Disección del espacio preperitoneal. (6cm)
Colocación de la malla por medio de la técnica del
“paracaídas”.
Puntos en aponeurosis mientras se sostiene la
malla, regresando el punto en “U”.
Cuatro puntos se estiran.
Introducción de la malla.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
23. TÉCNICA PHS Y UHS
Disección del saco.
Seccionar el flap externo, dejando una ceja de 1
cm.
Se coloca el flap interno dentro del espacio
preperitoneal y se expande.
Flap externo se fija a la aponeurosis con 8 o 4
puntos.
No se cierra el defecto.
Se fija la cicatriz umbilical al borde inferior de
defecto herniario.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
24. Enrolla una malla rectangular de 4 x 13 cm.
Se aplica una sutura circunferencial, para
darle forma de reloj de arena.
Se inserta el tapón en el defecto. (La sutura
debe quedar en el defecto)
Se fija el tapón con 6 – 8 puntos.
Se fija la cicatriz umbilical protegiendo el
tapón con tejido celular subcutáneo.
TÉCNICA TAPON DE MALLA
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
25. Ángel Celdrán (1994)
Disecar el saco herniario y el espacio
preperitoneal.
Se toma un segmento de la malla de
polipropileno y se corta formando una
“H”.
La banda central debe ser más ancha que al
diámetro transversal del defecto.
Los puentes que unen la malla deben tener 1
cm.
Se fija la malla al defecto mediante puntos
en “U”
TÉCNICA EN H
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
26. HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA
IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH)
Técnica habitual de reparación
de hernias ventrales e
incisionales.
Ventajas:
Menor recidivas.
Recuperación rápida.
Reforzamiento de la línea media.
Desventajas:
Costo.
Mayor incidencia de seromas.
Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
27. HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA
Técnica de Rives
laparoscópica
Se levanta un colgajo peritoneal
que incluya el saco herniario..
Se coloca la malla.
Se cierra el colgajo peritoneal con
suturas o grapas.
Ventajas:
Menos incidencia de seromas.
Mallas baratas.
Desventajas:
Procedimiento muy difícil.
No enrecurrencias.
Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
29. HERNIA EPIGASTRICA
Protrusión de grasa preperitoneal a través
de un defecto localizado en la línea alba.
Más común en hombres, y entre las
edades de 20 – 50 años.
3 – 5 % de todas las hernias
20%: Varias hernias
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
30. HERNIA EPIGASTRICA
ANATOMÍA DE LA LÍNEA ALBA
Se extiende desde el apéndice xifoides hasta la
sínfisis del pubis.
Conformada por la unión de las aponeurosis de
los músculos anterolaterales.
Las hojas aponeuróticas se decusan con las del
lado opuesto.
Delante de la línea alba:
Tejido subcutáneo y piel.
Detrás, de superficial a profundo:
Grasa preperitoneal del ligamento falciforme.
Peritoneo.
Vísceras.
31. Clínica
Tumoración en línea media
supraumbilical.
Dolor que se exacerba con
maniobras de Valsalva, y que cede
con el reposo.
Casi nunca es reductible.
En pacientes delgado es es fácil el
reconocimiento.
Estrangulación e incarceración son
raras.
Diagnóstico
TC, Ecografías.
• Lipoma
• Quistes de piel
• Desmoides (neoplasia)
Diagnóstico
HERNIA EPIGASTRICA
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
32. Incisión transversa en la piel.
Disección hasta el borde del
saco herniario para acceder al
espacio preperitoneal.
Reducción o extirpación del
saco.
Exploración digital de la zona.
≤ 1.5 cm sutura simple no
absorbible.
> 1.5 malla de
polipropileno.
Técnica convencional abierta
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
33. Técnica laparoscópica
Un puerto 10mm en la línea
media Infraumbilical (lente
30º), 2 laterales 5mm
laterales.
PROCEED y DUAL MESH
División del ligamento
falciforme.
Reducción del saco herniario.
Medición del anillo. (malla
debe ser 5cms más grande
que el anillo)
Fijación de la malla con
cuatro puntos de material no
absorbible
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
35. HERNIA DE SPIEGEL
0.12 – 2 % de las hernias.
Frecuente 60 – 80 años
90% es por debajo de la línea
semicircular de Douglas
Diámetro 0,5-2cm
Mayoría de los casos consiste en
una protruccion de grasa
preperitoneal
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
36. CONGENITAS
ADQUIRIDAS
TEORIA DE LA ESTRUCTURA
MUSCULO APONEUROTICA
Otros Factores (Obesidad, EPOC,
Embarazo múltiple, perdida
rápida de peso en obesos)
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
37. Clínica
Dolor con mas palpable o sin
ella.
Intermitente.
Aumenta con maniobras de
Valsalva.
Hay riesgo de encarcelación.
Epiplón
Asas intestinales.
Casos raros: apéndice, colon,
ovario, divertículo de Meckel.
Diagnóstico
Ecografía.
TAC.
HERNIA DE SPIEGEL
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
45. Triángulo superior Triángulo inferior
Triangulo invertido (vértice hacia abajo) Triangulo vertical (vértice hacia arriba)
Muy largo Mas pequeño
Más constante Poco constante
Frecuente sitio de hernias Infrecuente sitio de herniación
12 nervio torácico No nervios
Primer nervio lumbar No nervios
Avascular Vascular
Cubierto por el dorsal ancho Cubierto por fascia superficial y piel
Suelo: unión de las capas de la fascia
toracolumbar para formar la aponeurosis del
músculo transverso
Suelo: fascia toracolumbar, músculo oblicuo
interno y parcialmente el transverso
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
46. Clínica
Asintomática.
Aumento progresivo de
volumen pequeño o grande
en alguno de los flancos.
Dolor al haber compromiso
vascular.
Riesgo de incarceración: 25%
Riesgo de estrangulación: 8 –
18%.
Grynfeltt y Petit: mayor riesgo
de incarceración.
Diagnóstico
Ecografía
Tomografía
Electromiografía
Para verificar si la
musculatura está
denervada.
HERNIAS LUMBARES
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
47. TÉCNICAS
ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES
Se coloca al paciente en posición de lumbotomía.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
48. TÉCNICAS
ABIERTAS
• Incisión oblicua de Ponka
• Localizar el saco y se explora con cuidado para no
lesionar su contenido
TÉCNICA DE RIVES
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
49. Disecar el espacio preperitoneal
con un margen de 8 cm de los
bordes del anillo.
TÉCNICAS
ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES
50. 1)Malla de polipropileno y suturada
oblicuo externo,
dorsal ancho,
periostio de la cresta iliaca
mediante puntos sueltos de 2/0.
2)Aproximación de los bordes libres
de los MOE y DA
3)Flap de fascia glútea y se cubre el
defecto restante
4)Colocación de una segunda pieza
de malla sobre la reparación
1)
2) 3) 4)
TÉCNICAS
ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
51. Incisión pararrectal vertical.
Se incide la aponeurosis para
llegar al peritoneo.
Liberar en su totalidad el saco
herniario.
Disecar el espacio preperitoneal
con un margen de 8 cm de los
bordes del anillo.
Colocación de la malla con
algunos puntos de fijación con
sutura de polipropileno y grapas
en la cara interna de la cresta
ilíaca.
TÉCNICA DE
ACCESO ANTERIOR
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
52. Técnicas
Laparoscópica
• Se realiza en < del 5%
• Vía
• Total extraperitoneal
• Transabdominal
Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
53. • Incisión de 12mm a nivel de la línea axilar media
en un punto intermedio entre el reborde costal y
la cresta iliaca
• Disección a través del musculo hasta llegar a
peritoneo
• Disección digital, separar el peritoneo del M.
Transverso
• 1)Trocar de 12mm, utilizando lente 30º
• 2) Trocar por debajo de 12va costilla
• 3) trocar por arriba de la cresta iliaca
• Localiza, delimita el defecto, coloca malla pp y
se fija con Tackers.
TOTAL
EXTRAPERITONEA
L
Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
54. • Decúbito lateral sobre el sitio de la hernia
• 1 Puerto de 10mm a nivel umbilical
• 2 puertos 5mm por arriba y abajo
• Se identifica
• Se tracciona el saco herniario y su contenido
• Fijación de la malla al tejido muscular sano y los
bordes óseos (12va costilla o cresta iliaca)
• Hernias inferiores pueden requerir la fijación al
cooper
VIA
TRANSPERITONEA
L
Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
55. “AQUEL QUE NO HA
FRACASADO NUNCA, ES
QUE NO HA INTENTADO
NADA”
OG
MANDINO