Este documento describe la hemorragia digestiva alta (HDA), incluyendo su definición, etiología, presentación clínica, evaluación, factores de riesgo, manejo y tratamiento. La HDA se define como la pérdida de sangre a través del tubo digestivo proximal al ángulo de Treitz. Las causas más comunes son úlceras pépticas y varices esofágicas. La evaluación incluye examen físico, pruebas de laboratorio y endoscopia para determinar el origen y grado de sangrado. El trat

1. HEMORRAGIA
DIGESTIVA
ALTA

2. H.D.A
• CONCEPTO
• Es la pérdida de sangre hacia la luz del tubo
digestivo, que generalmente se exterioriza a
traves de la boca o el ano, cuya fuente del
sangrado sea el tuvo digestivo proximal al
ángulo de Treitz.
• Constituye una emergencia medico quirúrgica.

3. ETIOLOGIA
• LAS CAUSAS MAS FRECUENTES SON:
Lesiones mucosas agudas gastroduodenales.
Ulceras pépticas duodenales 25%
Ulceras gástricas 23%
 Procesos relacionados con HTP: varices esofagicas
11% y del techo gastrico, y la gastropatia
hipertensiva

4. • CAUSAS MENOS FRECUENTES:
SX DE MALLORY-WEISS
CANCER
LEIOMIOMAS GASTRICOS
ECTASIAS VASCULARES

5. Epidemiologia
• Prevalencia: 50 – 150 por 100.000/año.
• Más frecuente en el sexo masculino (2:1) y entre
50 a 60 años.
• Mortalidad sigue siendo considerable
 4–10% no relacionada con HTPortal
 18–30% relacionada con varices esofágicas
 70% en las primeras horas

6. • 75-85% se detienen espontáneamente.
• Persistencia del sangrado: 15-20%
• Recidiva hemorrágica en 25-30% dentro de los
tres primeros días.

7. • 90-95% ocurre fuera del hospital
• 5-10% en pacientes internados
• AINES se asocian en 30-40%

8. FORMAS DE PRESENTACIÓN
1. HEMATEMESIS.
2. MELENA.
3. HEMATEMESIS + MELENA.
4. RECTORRAGIA – HEMATOQUECIA.
5. SANGRE OCULTA.

9. • ANAMNESIS
1. Formas de presentación
2. Tiempo transcurrido
3. Trastorno hemodinámico
4. Ingesta de AINES, Anticoag orales
5. Episodios previos
6. Existencia o no de hepatopatías
7. Identificación de otras patologías asociadas
8. Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas
melenas

10. • EXAMEN FÍSICO
1. Signos vitales
2. Coloración cutáneo-mucosa
3. Estigmas de enf. Hepática(arañas vasculares, telangiectasias,
circulación colateral,ascitis)
4. Tacto rectal
5. Valorar colocación de SNG
6. Estimación de la volemia

11. VALORACIÓN HEMODINÁMICA DEVALORACIÓN HEMODINÁMICA DE
LA GRAVEDAD DEL SANGRADOLA GRAVEDAD DEL SANGRADO
• HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE. (<1250ml)HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE. (<1250ml)
PA mayor de 100 mm de Hg.PA mayor de 100 mm de Hg.
P menor a 100.P menor a 100.
Ausencia de cambios con el ortostatismo.Ausencia de cambios con el ortostatismo.
Piel seca- temperatura normal.Piel seca- temperatura normal.
• HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE.(>2500ml)HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE.(>2500ml)
PA menor de 100 mm de Hg.PA menor de 100 mm de Hg.
P mayor a 100.P mayor a 100.
Cambios significativos con el ortostatismo.Cambios significativos con el ortostatismo.
Evidencias de hipoperfusión periférica.Evidencias de hipoperfusión periférica.

12. LA ENDOSCOPÍA EN LALA ENDOSCOPÍA EN LA
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
1. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.
2. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO.
3. VALORACIÓN PRONÓSTICA.
4. POSIBILIDAD TERAPÉUTICA.

13. VALORACIÓN PRONÓSTICAVALORACIÓN PRONÓSTICA
ENDOSCÓPICAENDOSCÓPICA
A. Forrest Ia : Sangrado a chorro-
pulsátil
• * Prevalencia 10-15%.
• * Persistencia-recidiva 90-100%
B. Forrest Ib : Sangrado suave
• * Prevalencia 15-20%.
• * Persistencia-recidiva 15-30%

14. C. Forrest IIa : Vaso visible sin
sangrado
• * Prevalencia 20-25%.
• * Recidiva 50% (40-80).
D. Forrest IIb : Cóagulo adherido.
• * Prevalencia 10-15%.
• * Recidiva 25-35%
D. Forrest III : Base Limpia.
• * Prevalencia 40-50%.
• * Recidiva 2-3%

16. Manejo del paciente con HDA

17. H.D.A NO VARICOSA

18. VALORACIÓN INICIAL DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA
• Se realizarán de forma simultánea:Se realizarán de forma simultánea:
– Confirmación de la HDAConfirmación de la HDA (hematemesis, aspirado
gástrico o melenas).
– Evaluación hemodinámicaEvaluación hemodinámica mediante la
determinación de la tensión arterial y la frecuencia
cardiaca.
– Anamnesis y exploración física:Anamnesis y exploración física: forma de
presentación, características y horas de evolución de
la hemorragia, antecedentes patológicos, en
particular antecedentes de dispepsia o hepatopatía
conocida, fármacos (AAS, AINE, anticoagulantes).

19. Relación entre la situación hemodinámica y la
gravedad de la HDA

20. FACTORES DE RIESGO Y ESTRATIFICACIÓN DE LOS PACIENTES
EN GRUPOS DE RIESGO
• La HDA es autolimitada en la mayoría de los casos.
• La recidiva de la hemorragia es el principal factor
pronóstico de mortalidad.
• Factores clínicos
• Edad avanzada
• La presencia de enfermedades asociadas.
• Presentacion con hematemesis o la presencia de "shock",
que reflejan una hemorragia grave.

21. Valor pronóstico de
endoscópicos de
los signos
hemorragia en la úlcera
Signos de hemorragia Incidencia de recidiva hemorrágica
Hemorragia activa 55% (17-100%)
Vaso visible no sangrante 43% (35-55%)
Úlcera con coágulo adherido 22% (14-37%)
Úlcera con restos de hematoma 7% (5-10%)
Úlcera limpia 2% (0-5%)

22. Sistema de puntuación de Rockall para la estimación del riesgo de los
pacientes con HDA no debida a hipertensión portal
0 1 2 3
EDAD (AÑOS) -60 AÑOS 60-79 +80 ……………
HEMODINAMIA
TAS (MMHG)
FC (PPM)
NO “SHOCK”
>100
<100
TAQUICARDIA
>100
>100
HIPOTENSIÓN
<100
--------
--------
ENFERMEDADES
ASOCIADAS NINGUNA --------
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA, ICC,
OTRAS
IRC, CH, NEOPLASIA
DIAGNÓSTICO
MALLORY-WEISS
SIN LESIONES
SIN SIGNOS HR
TODOS LOS OTROS
DIAGNÓSTICOS
NEOPLASIA EGD --------
SIGNOS
HEMORRAGIA
RECIENTE
NO ESTIGMAS,
HEMATINA
(MANCHAS NEGRAS)
--------
SANGRE FRESCA EN
ESTÓMAGO,
HDA ACTIVA,
VVNS,
COÁGULO
--------
ICC: insuficiencia cardiaca; IRC: insuficiencia renal crónica; CH: cirrosis hepática; HR:
hemorragia reciente; VVNS: vaso visible no sangrante.

23. Definición de los grupos de riesgoDefinición de los grupos de riesgoBajo:Bajo:
Pacientes con una puntuación de 0 a 2.
Pasarán al grupo de riesgo intermedio los que tengan esta
puntuación, pero se den, además, las circunstancias siguientes:
La endoscopia no identifica ninguna lesión, pero existe
sangre fresca en el estómago.
La endoscopia no identifica ninguna lesión ni existe sangre
fresca en estómago, pero el paciente ha presentado hipotensión
(TAS <100 mmHg) o el hematócrito es igual o inferior al 30%,
al ingreso o dentro de las primeras 6 horas de hospitalización
(en ausencia de evidencias de anemia previa).

24. Definición de los grupos de riesgoDefinición de los grupos de riesgoIntermedio:
Pacientes con puntuación de 3 a 4.
Alto:
Pacientes con puntuación >5.
Si la puntuación de Rockall es de 0 a 2, el riesgo de recidiva
es de un 5% y el de mortalidad inferior al 1%, mientras que
si la puntuación es de 8 o más la probabilidad de recidiva y
mortalidad es del 40%.

26. En todos los pacientes con HDA seEn todos los pacientes con HDA se
colocarán 1 ó 2 catéteres venososcolocarán 1 ó 2 catéteres venosos
periféricos de grueso calibreperiféricos de grueso calibre
para:para:
Obtener muestras de sangre para una analítica de
urgencia con (hemoglobina, hematócrito, recuento y
fórmula leucocitaria, plaquetas, Quick, tiempo de
tromboplastina parcial, glucemia, urea, creatinina e
ionograma en sangre y orina, y sedimento urinario).
Pruebas cruzadas y sangre en reserva.
Iniciar reposición de la volemia.

27. En los pacientes con hemorragia grave y en
los de alto riesgo se realizará además:
•Cateterización de una vía central para la monitorización deCateterización de una vía central para la monitorización de
la presión venosa central.la presión venosa central.
•Rx de tórax, ECG , controles laboratorialesRx de tórax, ECG , controles laboratoriales
•Colocación de una sonda vesical para el control de diuresis.Colocación de una sonda vesical para el control de diuresis.

28. . Colocación de una SNG para el control del aspirado gástrico. Colocación de una SNG para el control del aspirado gástrico
mediante lavados con suero o agua, para tener un controlmediante lavados con suero o agua, para tener un control
estricto de la evolución de la hemorragia.estricto de la evolución de la hemorragia.
Se colocará una SNG cuando sea necesario administrar laxantesSe colocará una SNG cuando sea necesario administrar laxantes
(profilaxis de encefalopatía) o descontaminantes intestinales,(profilaxis de encefalopatía) o descontaminantes intestinales,
como norfloxacina (profilaxis de infecciones) en pacientes concomo norfloxacina (profilaxis de infecciones) en pacientes con
encefalopatía o coma de otra etiología.encefalopatía o coma de otra etiología.
Otras indicacionesOtras indicaciones
•Control de los signos vitales, diuresis, aspirado gástrico y hematócritoControl de los signos vitales, diuresis, aspirado gástrico y hematócrito
horario o cada seis a ocho horas, según la gravedad de la hemorragia.horario o cada seis a ocho horas, según la gravedad de la hemorragia.
•DietaDieta
La dieta no tiene influencia en la evolución de la HDA.La dieta no tiene influencia en la evolución de la HDA.
Es aconsejable mantener al paciente con nada por VO hasta que se cumplanEs aconsejable mantener al paciente con nada por VO hasta que se cumplan
los criterios de hemorragia limitadalos criterios de hemorragia limitada
Luego dieta oral progresiva.Luego dieta oral progresiva.

29. Medidas generales
Reposición de la volemia
• Con soluciones de cristaloides y coloides
• Dosis:Dosis: hay que intentar mantener la Presión arterial
sistólica por encima de 100 mmHg y la frecuencia
cardiaca por debajo de 100 ppm, y conseguir una
diuresis horaria superior a 50 cc y PVC entre 5 y 10
cm H2O.
• Inicialmente se administrará coloides 500 ml/30
min y posteriormente 500 ml/hora.
• Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la pauta estándar de
fluidoterapia

30. Transfusión de concentrados de
hematíes
• En general debe valorarse la transfusión si el
hematócrito es <26%, aunque en pacientes
jóvenes sin enfermedades asociadas se puede
evitar hasta que el valor sea <23%, mientras que
en pacientes con cardiopatía isquémica o
enfermedad vascular cerebral es aconsejable
mantener el hematócrito alrededor del 30%

31. Tratamiento Farmacológico
• Evidencias recientes sugieren que el omeprazol
en perfusión continua endovenosa –bolus inicial
de 2 ampollas de omeprazol (80 mg) en 100 cc de
suero fisiológico a pasar en 20 minutos, seguido
de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas durante 3
días reduce significativamentereduce significativamente el porcentaje de
recidivas tras el tratamiento hemostático
endoscópico.

32. Tratamiento endoscópico
Indicaciones
• Hemorragia activa a chorro o en sabana
• Vaso visible no sangrante
• Coágulo adherido.
• Técnica
• Esclerosis, coagulación o colocación de clips
• La inyección de adrenalina, sola o asociada a
polidocanol, es una de las técnicas más
utilizadas.

33. Tratamiento Quirúrgico
• El tratamiento quirúrgico de urgencia está
indicado en la hemorragia masiva o en la
hemorragia con sangrado activo arterial que
no se controla con el tratamiento
endoscópico.

34. Opciones quirúrgicas
• Úlcera gástrica: Es aconsejable la sutura simple.
• Ulcera duodenal: Sutura por duodenotomia o
piloromiotomia. El cierre posterior del duodeno se
realizará de forma longitudinal o bien con
piloroplastia.
• Si se realiza una piloroplastia se practicará una
vagotonía troncular.
•

35. Clasificacion evolutiva de la hemorragia
digestiva
• Hemorragia limitadaHemorragia limitada
• Presencia durante más de 12 horas de:
– Ausencia de signos externos de hemorragia.
– Estabilidad hemodinámica y del hematócrito.
• Hemorragia persistente o recidivanteHemorragia persistente o recidivante
Signos de hemorragia con:
– Repercusión hemodinámica (PA <100 mmHg y FC
>100 /min .
– Descenso del hematócrito 6 puntos o más en 24
horas, o pérdidas menores durante más de 2 días.

36. Tratamiento de la cicatrizacion
• Los inhibidores de la bomba de protones (IBP)son los
fármacos más eficaces y más rápidos para la
cicatrización de la úlcera gástrica o duodenal.
• El tratamiento de cicatrización aconsejado es IBP 40
mgs/24 hs.
• IBP 4 semanas en la úlcera duodenal.
• IBP 8 semanas en la úlcera gástrica.
• En pacientes con ulceras por Aines IBP dosis doble.
• Erradicacion del Helicobacter Pilory.

37. H.D.A VARICOSA

38. Hemorragia digestiva Alta Varicosa
Definición de hipertensión portal
• Es un aumento patológico de la presión
hidrostática en el territorio venoso portal (>5
mmHg), con formación secundaria de colaterales
portosistémicas.
• La hipertensión portal se hace clínicamente
significativa cuando alcanza los 10 mmHg.

39. • Incidencia de varices esofágicas
• En pacientes con cirrosis hepática la incidencia de
varices esofágicas es del 80% a 90%, y el 30% de estos
pacientes presentan episodios de sangrado.
• La ruptura de varices esofágicas representa el 80% a
90% de las causas de hemorragia gastrointestinal en
estos pacientes, y es el origen del 10% a 30% de todas
las hemorragias digestivas altas.

41. Riesgo de hemorragia por ruptura de varices esofágicas
Mediante el control endoscópico se ha comprobado que elel
tamaño de las varices esofágicas progresa un 5% cada año.tamaño de las varices esofágicas progresa un 5% cada año.
El riesgo acumulado de hemorragia en diez años es del 66% si
las varices progresan y del 15% si no lo hacen .
Los factores relacionados con un mayor riesgo deLos factores relacionados con un mayor riesgo de
sangrado son:sangrado son:
Factores clínicos:Factores clínicos: enolismo activo y elevado deterioro de la
función hepática.
Factores endoscópicos:Factores endoscópicos: tamaño de las varices y presencia de
puntos rojos en las mismas

45. Una vez comprobada la presencia deUna vez comprobada la presencia de
varices esofágicas, la actitud a seguirvarices esofágicas, la actitud a seguir
dependerá del riesgo de sangrado de lasdependerá del riesgo de sangrado de las
mismasmismas
•Varices de alto riesgo de ruptura (gran tamaño conVarices de alto riesgo de ruptura (gran tamaño con
puntos rojos):puntos rojos): debe iniciarse el tratamiento profilácticodebe iniciarse el tratamiento profiláctico
primario.primario.
•Varices de bajo riesgo de ruptura (pequeño tamaño sinVarices de bajo riesgo de ruptura (pequeño tamaño sin
puntos rojos):puntos rojos): actualmente no está indicado el inicio deactualmente no está indicado el inicio de
tratamiento profiláctico (el riesgo de hemorragia estratamiento profiláctico (el riesgo de hemorragia es
inferior al 10% en dos años).inferior al 10% en dos años).

47. Tratamiento farmacológico
• B-bloqueantes no selectivos: que producen
disminución del flujo colateral
(vasoconstrictores) y disminuyen la resistencia
intrahepática (vasodilatadores).
• Antes de iniciar el tratamiento farmacológico se
realiza un ECG y se mide la frecuencia cardiaca
basal.

48. Tratamiento endoscópico
• Intolerancia o contraindicación al tratamiento
farmacológico.
• Varices de grado III, IV y puntos rojos, está
recomendada la profilaxis primaria mediante
ligadura de varices con bandas. Se realiza cada
dos semanas hasta la desaparición de las
mismas.
• Control a los tres meses y, cada seis meses.
• Está contraindicado el uso de esclerosis en la
prevención de la primera hemorragia por varices

49. Taponamiento con balón
• Consigue la hemostasia mediante la compresión
de las varices. Su empleo está indicado en
hemorragias masivas en que la endoscopia
terapéutica falla o es técnicamente imposible por
nula visibilidad (15%).
• Se considera un procedimiento temporal para
conseguir la hemostasia antes de aplicar un
tratamiento definitivo. Dentro de las primeras 12
horas se retira el balón y se realiza una nueva
endoscopia terapéutica.

51. Derivación porto sistémica
Shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS):
Está indicado únicamente en hipertensión de origen hepático.
Se consiguen resultados hemodinámicos menor morbilidad y
mortalidad.
Se coloca en la vía yugular y a través del parénquima hepático se crea
una conexión entre la vena hepática y la cava, mediante prótesis
expandible de metal

52. Profilaxis secundaria en aquellos casos en los que otros recursos terapéuticos han fallado.
Fracaso del control de la hemorragia en pacientes portadores de derivación
portosistémicas quirúrgica.
.
Los principales inconvenientes son:
Desarrollo de encefalopatía (25%).
Deterioro de la función hepática por
pérdida de perfusión, <5% termina
en transplante.
Infecciones.
Trombosis de la prótesis.
Los controles necesarios de un TIPS son una ecografía doppler a las 24
horas y cada tres a cuatro meses.
Las principales contraindicaciones son:
Neoplasias.
Cardiopatía grave.
Sepsis o infección.
Trombosis portal de origen neoplásico.
Encefalopatía hepática cronica

54. GRACIAS..!