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Manejo del paciente con Hemorragia Digestiva Alta

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Manejo del paciente con Hemorragia Digestiva Alta

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
  2. 2. H.D.A • CONCEPTO • Es la pérdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo, que generalmente se exterioriza a traves de la boca o el ano, cuya fuente del sangrado sea el tuvo digestivo proximal al ángulo de Treitz. • Constituye una emergencia medico quirúrgica.
  3. 3. ETIOLOGIA • LAS CAUSAS MAS FRECUENTES SON: Lesiones mucosas agudas gastroduodenales. Ulceras pépticas duodenales 25% Ulceras gástricas 23%  Procesos relacionados con HTP: varices esofagicas 11% y del techo gastrico, y la gastropatia hipertensiva
  4. 4. • CAUSAS MENOS FRECUENTES: SX DE MALLORY-WEISS CANCER LEIOMIOMAS GASTRICOS ECTASIAS VASCULARES
  5. 5. Epidemiologia • Prevalencia: 50 – 150 por 100.000/año. • Más frecuente en el sexo masculino (2:1) y entre 50 a 60 años. • Mortalidad sigue siendo considerable  4–10% no relacionada con HTPortal  18–30% relacionada con varices esofágicas  70% en las primeras horas
  6. 6. • 75-85% se detienen espontáneamente. • Persistencia del sangrado: 15-20% • Recidiva hemorrágica en 25-30% dentro de los tres primeros días.
  7. 7. • 90-95% ocurre fuera del hospital • 5-10% en pacientes internados • AINES se asocian en 30-40%
  8. 8. FORMAS DE PRESENTACIÓN 1. HEMATEMESIS. 2. MELENA. 3. HEMATEMESIS + MELENA. 4. RECTORRAGIA – HEMATOQUECIA. 5. SANGRE OCULTA.
  9. 9. • ANAMNESIS 1. Formas de presentación 2. Tiempo transcurrido 3. Trastorno hemodinámico 4. Ingesta de AINES, Anticoag orales 5. Episodios previos 6. Existencia o no de hepatopatías 7. Identificación de otras patologías asociadas 8. Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas
  10. 10. • EXAMEN FÍSICO 1. Signos vitales 2. Coloración cutáneo-mucosa 3. Estigmas de enf. Hepática(arañas vasculares, telangiectasias, circulación colateral,ascitis) 4. Tacto rectal 5. Valorar colocación de SNG 6. Estimación de la volemia
  11. 11. VALORACIÓN HEMODINÁMICA DEVALORACIÓN HEMODINÁMICA DE LA GRAVEDAD DEL SANGRADOLA GRAVEDAD DEL SANGRADO • HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE. (<1250ml)HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE. (<1250ml) PA mayor de 100 mm de Hg.PA mayor de 100 mm de Hg. P menor a 100.P menor a 100. Ausencia de cambios con el ortostatismo.Ausencia de cambios con el ortostatismo. Piel seca- temperatura normal.Piel seca- temperatura normal. • HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE.(>2500ml)HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE.(>2500ml) PA menor de 100 mm de Hg.PA menor de 100 mm de Hg. P mayor a 100.P mayor a 100. Cambios significativos con el ortostatismo.Cambios significativos con el ortostatismo. Evidencias de hipoperfusión periférica.Evidencias de hipoperfusión periférica.
  12. 12. LA ENDOSCOPÍA EN LALA ENDOSCOPÍA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA 1. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. 2. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO. 3. VALORACIÓN PRONÓSTICA. 4. POSIBILIDAD TERAPÉUTICA.
  13. 13. VALORACIÓN PRONÓSTICAVALORACIÓN PRONÓSTICA ENDOSCÓPICAENDOSCÓPICA A. Forrest Ia : Sangrado a chorro- pulsátil • * Prevalencia 10-15%. • * Persistencia-recidiva 90-100% B. Forrest Ib : Sangrado suave • * Prevalencia 15-20%. • * Persistencia-recidiva 15-30%
  14. 14. C. Forrest IIa : Vaso visible sin sangrado • * Prevalencia 20-25%. • * Recidiva 50% (40-80). D. Forrest IIb : Cóagulo adherido. • * Prevalencia 10-15%. • * Recidiva 25-35% D. Forrest III : Base Limpia. • * Prevalencia 40-50%. • * Recidiva 2-3%
  15. 15. Manejo del paciente con HDA
  16. 16. H.D.A NO VARICOSA
  17. 17. VALORACIÓN INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA • Se realizarán de forma simultánea:Se realizarán de forma simultánea: – Confirmación de la HDAConfirmación de la HDA (hematemesis, aspirado gástrico o melenas). – Evaluación hemodinámicaEvaluación hemodinámica mediante la determinación de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. – Anamnesis y exploración física:Anamnesis y exploración física: forma de presentación, características y horas de evolución de la hemorragia, antecedentes patológicos, en particular antecedentes de dispepsia o hepatopatía conocida, fármacos (AAS, AINE, anticoagulantes).
  18. 18. Relación entre la situación hemodinámica y la gravedad de la HDA
  19. 19. FACTORES DE RIESGO Y ESTRATIFICACIÓN DE LOS PACIENTES EN GRUPOS DE RIESGO • La HDA es autolimitada en la mayoría de los casos. • La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronóstico de mortalidad. • Factores clínicos • Edad avanzada • La presencia de enfermedades asociadas. • Presentacion con hematemesis o la presencia de "shock", que reflejan una hemorragia grave.
  20. 20. Valor pronóstico de endoscópicos de los signos hemorragia en la úlcera Signos de hemorragia Incidencia de recidiva hemorrágica Hemorragia activa 55% (17-100%) Vaso visible no sangrante 43% (35-55%) Úlcera con coágulo adherido 22% (14-37%) Úlcera con restos de hematoma 7% (5-10%) Úlcera limpia 2% (0-5%)
  21. 21. Sistema de puntuación de Rockall para la estimación del riesgo de los pacientes con HDA no debida a hipertensión portal 0 1 2 3 EDAD (AÑOS) -60 AÑOS 60-79 +80 …………… HEMODINAMIA TAS (MMHG) FC (PPM) NO “SHOCK” >100 <100 TAQUICARDIA >100 >100 HIPOTENSIÓN <100 -------- -------- ENFERMEDADES ASOCIADAS NINGUNA -------- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, ICC, OTRAS IRC, CH, NEOPLASIA DIAGNÓSTICO MALLORY-WEISS SIN LESIONES SIN SIGNOS HR TODOS LOS OTROS DIAGNÓSTICOS NEOPLASIA EGD -------- SIGNOS HEMORRAGIA RECIENTE NO ESTIGMAS, HEMATINA (MANCHAS NEGRAS) -------- SANGRE FRESCA EN ESTÓMAGO, HDA ACTIVA, VVNS, COÁGULO -------- ICC: insuficiencia cardiaca; IRC: insuficiencia renal crónica; CH: cirrosis hepática; HR: hemorragia reciente; VVNS: vaso visible no sangrante.
  22. 22. Definición de los grupos de riesgoDefinición de los grupos de riesgoBajo:Bajo: Pacientes con una puntuación de 0 a 2. Pasarán al grupo de riesgo intermedio los que tengan esta puntuación, pero se den, además, las circunstancias siguientes: La endoscopia no identifica ninguna lesión, pero existe sangre fresca en el estómago. La endoscopia no identifica ninguna lesión ni existe sangre fresca en estómago, pero el paciente ha presentado hipotensión (TAS <100 mmHg) o el hematócrito es igual o inferior al 30%, al ingreso o dentro de las primeras 6 horas de hospitalización (en ausencia de evidencias de anemia previa).
  23. 23. Definición de los grupos de riesgoDefinición de los grupos de riesgoIntermedio: Pacientes con puntuación de 3 a 4. Alto: Pacientes con puntuación >5. Si la puntuación de Rockall es de 0 a 2, el riesgo de recidiva es de un 5% y el de mortalidad inferior al 1%, mientras que si la puntuación es de 8 o más la probabilidad de recidiva y mortalidad es del 40%.
  24. 24. En todos los pacientes con HDA seEn todos los pacientes con HDA se colocarán 1 ó 2 catéteres venososcolocarán 1 ó 2 catéteres venosos periféricos de grueso calibreperiféricos de grueso calibre para:para: Obtener muestras de sangre para una analítica de urgencia con (hemoglobina, hematócrito, recuento y fórmula leucocitaria, plaquetas, Quick, tiempo de tromboplastina parcial, glucemia, urea, creatinina e ionograma en sangre y orina, y sedimento urinario). Pruebas cruzadas y sangre en reserva. Iniciar reposición de la volemia.
  25. 25. En los pacientes con hemorragia grave y en los de alto riesgo se realizará además: •Cateterización de una vía central para la monitorización deCateterización de una vía central para la monitorización de la presión venosa central.la presión venosa central. •Rx de tórax, ECG , controles laboratorialesRx de tórax, ECG , controles laboratoriales •Colocación de una sonda vesical para el control de diuresis.Colocación de una sonda vesical para el control de diuresis.
  26. 26. . Colocación de una SNG para el control del aspirado gástrico. Colocación de una SNG para el control del aspirado gástrico mediante lavados con suero o agua, para tener un controlmediante lavados con suero o agua, para tener un control estricto de la evolución de la hemorragia.estricto de la evolución de la hemorragia. Se colocará una SNG cuando sea necesario administrar laxantesSe colocará una SNG cuando sea necesario administrar laxantes (profilaxis de encefalopatía) o descontaminantes intestinales,(profilaxis de encefalopatía) o descontaminantes intestinales, como norfloxacina (profilaxis de infecciones) en pacientes concomo norfloxacina (profilaxis de infecciones) en pacientes con encefalopatía o coma de otra etiología.encefalopatía o coma de otra etiología. Otras indicacionesOtras indicaciones •Control de los signos vitales, diuresis, aspirado gástrico y hematócritoControl de los signos vitales, diuresis, aspirado gástrico y hematócrito horario o cada seis a ocho horas, según la gravedad de la hemorragia.horario o cada seis a ocho horas, según la gravedad de la hemorragia. •DietaDieta La dieta no tiene influencia en la evolución de la HDA.La dieta no tiene influencia en la evolución de la HDA. Es aconsejable mantener al paciente con nada por VO hasta que se cumplanEs aconsejable mantener al paciente con nada por VO hasta que se cumplan los criterios de hemorragia limitadalos criterios de hemorragia limitada Luego dieta oral progresiva.Luego dieta oral progresiva.
  27. 27. Medidas generales Reposición de la volemia • Con soluciones de cristaloides y coloides • Dosis:Dosis: hay que intentar mantener la Presión arterial sistólica por encima de 100 mmHg y la frecuencia cardiaca por debajo de 100 ppm, y conseguir una diuresis horaria superior a 50 cc y PVC entre 5 y 10 cm H2O. • Inicialmente se administrará coloides 500 ml/30 min y posteriormente 500 ml/hora. • Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la pauta estándar de fluidoterapia
  28. 28. Transfusión de concentrados de hematíes • En general debe valorarse la transfusión si el hematócrito es <26%, aunque en pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas se puede evitar hasta que el valor sea <23%, mientras que en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad vascular cerebral es aconsejable mantener el hematócrito alrededor del 30%
  29. 29. Tratamiento Farmacológico • Evidencias recientes sugieren que el omeprazol en perfusión continua endovenosa –bolus inicial de 2 ampollas de omeprazol (80 mg) en 100 cc de suero fisiológico a pasar en 20 minutos, seguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas durante 3 días reduce significativamentereduce significativamente el porcentaje de recidivas tras el tratamiento hemostático endoscópico.
  30. 30. Tratamiento endoscópico Indicaciones • Hemorragia activa a chorro o en sabana • Vaso visible no sangrante • Coágulo adherido. • Técnica • Esclerosis, coagulación o colocación de clips • La inyección de adrenalina, sola o asociada a polidocanol, es una de las técnicas más utilizadas.
  31. 31. Tratamiento Quirúrgico • El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado en la hemorragia masiva o en la hemorragia con sangrado activo arterial que no se controla con el tratamiento endoscópico.
  32. 32. Opciones quirúrgicas • Úlcera gástrica: Es aconsejable la sutura simple. • Ulcera duodenal: Sutura por duodenotomia o piloromiotomia. El cierre posterior del duodeno se realizará de forma longitudinal o bien con piloroplastia. • Si se realiza una piloroplastia se practicará una vagotonía troncular. •
  33. 33. Clasificacion evolutiva de la hemorragia digestiva • Hemorragia limitadaHemorragia limitada • Presencia durante más de 12 horas de: – Ausencia de signos externos de hemorragia. – Estabilidad hemodinámica y del hematócrito. • Hemorragia persistente o recidivanteHemorragia persistente o recidivante Signos de hemorragia con: – Repercusión hemodinámica (PA <100 mmHg y FC >100 /min . – Descenso del hematócrito 6 puntos o más en 24 horas, o pérdidas menores durante más de 2 días.
  34. 34. Tratamiento de la cicatrizacion • Los inhibidores de la bomba de protones (IBP)son los fármacos más eficaces y más rápidos para la cicatrización de la úlcera gástrica o duodenal. • El tratamiento de cicatrización aconsejado es IBP 40 mgs/24 hs. • IBP 4 semanas en la úlcera duodenal. • IBP 8 semanas en la úlcera gástrica. • En pacientes con ulceras por Aines IBP dosis doble. • Erradicacion del Helicobacter Pilory.
  35. 35. H.D.A VARICOSA
  36. 36. Hemorragia digestiva Alta Varicosa Definición de hipertensión portal • Es un aumento patológico de la presión hidrostática en el territorio venoso portal (>5 mmHg), con formación secundaria de colaterales portosistémicas. • La hipertensión portal se hace clínicamente significativa cuando alcanza los 10 mmHg.
  37. 37. • Incidencia de varices esofágicas • En pacientes con cirrosis hepática la incidencia de varices esofágicas es del 80% a 90%, y el 30% de estos pacientes presentan episodios de sangrado. • La ruptura de varices esofágicas representa el 80% a 90% de las causas de hemorragia gastrointestinal en estos pacientes, y es el origen del 10% a 30% de todas las hemorragias digestivas altas.
  38. 38. Riesgo de hemorragia por ruptura de varices esofágicas Mediante el control endoscópico se ha comprobado que elel tamaño de las varices esofágicas progresa un 5% cada año.tamaño de las varices esofágicas progresa un 5% cada año. El riesgo acumulado de hemorragia en diez años es del 66% si las varices progresan y del 15% si no lo hacen . Los factores relacionados con un mayor riesgo deLos factores relacionados con un mayor riesgo de sangrado son:sangrado son: Factores clínicos:Factores clínicos: enolismo activo y elevado deterioro de la función hepática. Factores endoscópicos:Factores endoscópicos: tamaño de las varices y presencia de puntos rojos en las mismas
  39. 39. Una vez comprobada la presencia deUna vez comprobada la presencia de varices esofágicas, la actitud a seguirvarices esofágicas, la actitud a seguir dependerá del riesgo de sangrado de lasdependerá del riesgo de sangrado de las mismasmismas •Varices de alto riesgo de ruptura (gran tamaño conVarices de alto riesgo de ruptura (gran tamaño con puntos rojos):puntos rojos): debe iniciarse el tratamiento profilácticodebe iniciarse el tratamiento profiláctico primario.primario. •Varices de bajo riesgo de ruptura (pequeño tamaño sinVarices de bajo riesgo de ruptura (pequeño tamaño sin puntos rojos):puntos rojos): actualmente no está indicado el inicio deactualmente no está indicado el inicio de tratamiento profiláctico (el riesgo de hemorragia estratamiento profiláctico (el riesgo de hemorragia es inferior al 10% en dos años).inferior al 10% en dos años).
  40. 40. Tratamiento farmacológico • B-bloqueantes no selectivos: que producen disminución del flujo colateral (vasoconstrictores) y disminuyen la resistencia intrahepática (vasodilatadores). • Antes de iniciar el tratamiento farmacológico se realiza un ECG y se mide la frecuencia cardiaca basal.
  41. 41. Tratamiento endoscópico • Intolerancia o contraindicación al tratamiento farmacológico. • Varices de grado III, IV y puntos rojos, está recomendada la profilaxis primaria mediante ligadura de varices con bandas. Se realiza cada dos semanas hasta la desaparición de las mismas. • Control a los tres meses y, cada seis meses. • Está contraindicado el uso de esclerosis en la prevención de la primera hemorragia por varices
  42. 42. Taponamiento con balón • Consigue la hemostasia mediante la compresión de las varices. Su empleo está indicado en hemorragias masivas en que la endoscopia terapéutica falla o es técnicamente imposible por nula visibilidad (15%). • Se considera un procedimiento temporal para conseguir la hemostasia antes de aplicar un tratamiento definitivo. Dentro de las primeras 12 horas se retira el balón y se realiza una nueva endoscopia terapéutica.
  43. 43. Derivación porto sistémica Shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS): Está indicado únicamente en hipertensión de origen hepático. Se consiguen resultados hemodinámicos menor morbilidad y mortalidad. Se coloca en la vía yugular y a través del parénquima hepático se crea una conexión entre la vena hepática y la cava, mediante prótesis expandible de metal
  44. 44. Profilaxis secundaria en aquellos casos en los que otros recursos terapéuticos han fallado. Fracaso del control de la hemorragia en pacientes portadores de derivación portosistémicas quirúrgica. . Los principales inconvenientes son: Desarrollo de encefalopatía (25%). Deterioro de la función hepática por pérdida de perfusión, <5% termina en transplante. Infecciones. Trombosis de la prótesis. Los controles necesarios de un TIPS son una ecografía doppler a las 24 horas y cada tres a cuatro meses. Las principales contraindicaciones son: Neoplasias. Cardiopatía grave. Sepsis o infección. Trombosis portal de origen neoplásico. Encefalopatía hepática cronica
  45. 45. GRACIAS..!

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