Generalidades , descripción de la técnica , complicaciones de la nefrolitotomía percutánea

1. NEFROLITOTOMIA PERCUTÁNEA
Dr. César Cardinali

3. Endourología. Historia
Goodwin, 1955
Nefrostomía
Fernströn, 1976 .1ª
extracción de litiasis
Wickham,Alken
Smith,1980.
NLP.(Litiasis).
Chaussy,1982.
LEOCH (HM3)
Jackman, 1997.
“Miniperc”
Desay, 2011
Microperc
Enrique Perez-Castro,
1980, URS
Fuchs,1990
URF

4. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
1991-3
1992-1
1992-3
1993-1
1993-3
1994-1
1994-3
1995-1
1995-3
1996-1
1996-3
1997-1
1997-3
1998-1
1998-3
1999-1
1999-3
2000-1
2000-3
2001-1
2001-3
2002-1
2002-3
2003-1
2003-3
2004-1
2004-3
2005-1
2005-3
2006-1
2006-3
2007-1
2007-3
2008-1
2008-3
2009-1
2009-3
2010-1
2010-3
%ofallKidneyStoneTreatments
Year
Time Trends in the Treatment of Kidney Stone Disease in the Province
of Ontario, Canada from 1991-2010
SWL
URS
PCNL
194 781 tratamientos de litiasis renal: 96 807 SWL, 83 923 URS, 14 051 PCNL Michael Ordon et al., 2012
Tendencias en el Manejo de Litiasis Renal

5. Tratamiento de la Litiasis Renoureteral
URS / RIRS / NLP
LEOCH
CIRUGÍA ABIERTA / LAP 1,1 - 5,4 %
Desai and Assimos. Urology, 2008; 71: 578-580

6. C. Türk; T. Knoll; A. Petrik et al.
Guía clínica sobre la urolitiasis EAU 2015.

7. Evolución de la NLP
1981 2015

9. 3
Posición del paciente
• Prona
• Prona flexionada (Honey)
• Prona con piernas abiertas
• Supina (Valdivia)
• Lateral/Supina Modificada (Galdakao)
• Lateral/Supina Modificada con pierna extendida (Daels, Barts)

10. Comparación de la Posición de Valdivia con la posición prona en la nefrolitectomía percutánea.
Amón Sesmero JH y cols. Actas Urol Esp. 2008, 32(4):424-29.
Posición SUPINA vs PRONA en NLP

11. 1469(supino(vs(4.837(prono
Bleeding#rate#
Stone#free#
rate#
Hospital#stay#
Operative#time#
Int(Urol(Nephrol(2011;43:67L77(
1469(supino(vs(4.837(prono
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Stone free
rate
Bleeding
rate
Hospital Stay
Operative Time
 1469 en Supino vs 4837 en Prono
 Menor tiempo Quirúrgico en Supino (65´ vs 90´)
 Estancia similar (3,8 vs 4 días)
 Transfusión Similar (2,7 vs 4,5%)
 SFR similar ( 82,4 % vs 82,1%)

12.  SFR: 92,8 – 86 – 88 %
 Tiempo Quirúrgico : 68,7 – 54,2 – 74,4´
 Perforación de vía : 4 – 4 – 6 %
 Litiasis residual > 3 mm: 8 – 14 -- 12 %
 Hemorragia intraoperatoria : 6 – 4 – 6 %
 Estancia hospitalaria : 2,6 – 2,9 – 2,6 días
World(J(Urol(2013;31:1225L1230(
• SFR((92,8%,(86%(y(88%(.((
• Tiempo(quirúrgico(:(68.7(min,(54,2(min(and(74.4(min((
• Perforación(vía((4%,(4%(and(6%.(
• Litiasis(residual(>(3mm:(8%,(14%(y(12%.((
• Hemorragia(intraoperatoria:(6%,4%(y(6%,(
• Estancia(hospitalaria:(2,6(2,9(y(2,6(días.(
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13.  9 Estudios (4918 Prono – 1419 Supino)
 Mejor SRF en Prono (77,3 %) vs Supino (72,9%)
 Menor tiempo quirúrgico en Supino (21,7´)
 Similar estancia y complicaciones (20,3 en Prono VS 18,3 en Supino)
Urolithiasis(2014;42:87L93(
77,3% 72,9%
21.7(min
Urolithiasis(2014;42:87L93(
77,3% 72,9%
21.7(min

14. .
Supino
 Permite URC simultanea
 No reposicionamiento
 < Riesgo de eventos
respiratorios
 Mejor drenaje, menos
distención de la pelvis renal
 Posibilidad de trabajar
sentado
 Manipulación limitada de los
instrumentos
 Pobre visisbilidad: se colapasa
el sistema PC y formaciòn de
burbujas en el campo visual
 Difícil acceso al cáliz superior
 Difícil creación de tractos
multiples para tratar calculos
coraliformes o complejos

15. .
Prono
 Amplio campo para punción
posterior
 Amplio espacio para
manipular el instrumental
 Mejor acceso para el cáliz
superior
 Tractos percutáneos múltiples
posibles
 La reposición prolonga el
tiempo quirúrgico
 El abordaje combinado es
mas complejo
 Riesgo de compromiso
respiratorio en cardiópatas
 Riesgo teórico de
complicaciones oculares

16. Posición de Valdivia modificada. Galdakao

17. Mayor dificultad de acceso al cáliz superior
Crítica a la posición Supina

18. Supine Prone Prone-flex
Lower pole tract length (mm) 97.3 – 29.6 82.3 – 20.7 77.4 – 19.8 p < 0.001
Middle pole tract length (mm) 89.2 – 23.8 76.5 – 17.6 73.2 – 17.6 p < 0.001
Upper pole tract length (mm) 85.2 – 23.6 74.4 – 16.2 71.3 – 16.4 p < 0.001
Supine or Prone Percutaneous Nephrolithotomy: Do Anatomical Changes Make it Worse?
Cenk Murat Yazici y cols. J Endourol 2014; 28:10-16
Longitud del trayecto de acceso al riñón según las
diferentes posiciones

19. Y el Obeso…

20. 2014
Mayor

22. Punción
 Obtener un acceso atraumático que permita alcanzar la mayor
parte del sistema pielocalicial
 Preferiblemente subcostal, para evitar violar el espacio pleural
Fracaso en el acceso
-Tasa de fallo en el acceso : 1,7%
- No hay diferencias entre el acceso en decúbito prono vs supino
.
The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study:indications, complications,
and outcomes in 5803 patients.
De la Rosette J.J Endourol. 2011;25(1):11-7.
Comparación de la Posición de Valdivia con la posición prona en la nefrolitectomía percutánea.
Amón Sesmero JH y cols. Actas Urol Esp. 2008, 32(4):424-29.

23. Consideraciones Anatómicas para Guiar la
Punción
Región posterolateral:
Sector avascular entre
el riego anterior y
posterior. (Brödel)
Polo inferior: menos
lesión vascular
Cáliz posterior
apunta al A. Brodël

24. Cómo debe ser la punción para tener
éxito ?
Punción Transpapilar
Punción a través
del ángulo Fornix
Punción cáliz 1/2 Evitar la entrada por
El infundíbulo !!!

25. Punción Infundibular
 En cáliz superior: Lesión vascular 67% (arterial en
26%)
 En cáliz medio : Lesión vascular 23%
 En cáliz inferior: Lesión vascular 13%
Sampaio F. Anatomic background for intrarenal endourologic surgery J Endourol 6:301-304 (1992)
Sampaio f, Aragao A. Anatomic relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system. J
Urol 143:679-681 (1990)

26.  El acceso percutáneo al riñón puede realizarse
mediante control fluoroscópico o ecográfico.
 La elección depende de la práctica y preferencia
del cirujano.
Guía en el Abordaje Percutáneo Renal
- Fluoroscopia: 61,9%
- Ultrasonografia: 10,1%
- Ambas: 14,5%
- TAC/endoscopia: 10,7%
Cómo Guiar la Punción ?

27. Acceso por el cáliz inferior
 Menor riesgo sangrado
 Menor riesgo de daño pleural
 Difícil revisión del cáliz superior con un
nefroscopio rígido
 Dilatación mas móvil.
CROES
El aprendizaje de la nefrolitectomía percutánea en posición supina. Estudio observacional
multicéntrico
Amón JH y cols .Actas Urol Esp 2013 ;37(4):214-20.
¿Qué cáliz debemos elegir?

28. Acceso por el cáliz superior
Normalmente precisa un abordaje supracostal
entre la 12ª y 11ª costilla, por lo que existe
riesgo potencial de lesión pleural, del
parénquima pulmonar, bazo e hígado.
Christopher SNG y cols. J Urol 2005;173:124–126
En el estudio CROES PCNL :
- 70% precisó acceso supracostal
- 30% acceso subcostal
Tefekli A y cols, J Urol 2013;189:568-73.
Consideraciones Anatómicas

29. Acceso por el cáliz superior
 El acceso supracostal por el cáliz
superior permite alcanzar el eje
renal y, por tanto, gran parte de
las cavidades renales con menor
angulación.
Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery.
Munver R y cols.JUrol,2001; 166: 1242–1246.
¿Qué cáliz debemos elegir?

30.  Según el informe del CROES la
tasa de complicaciones para el polo
superior es de 23,5% frente a
16,1% para el inferior.
Tefleky y cols,2013; J Urol.;189(2):568-73
Acceso por el cáliz superior
 Indicado en pacientes obesos, en
litiasis coraliforme, en riñones en
herradura, en litiasis complejas de
polo inferior.
Upper pole access for complex lower pole renal calculi.
Aron M y cols. BJU Int 2004; 94: 849–852.
Single Upper-pole percutaneous access for treatment of>5cm complex
branched staghorn calculi.
Wong C y cols. J Endourol, 2002; 16:447-81.

31. 2014

32. ¿Con qué dilatar?

33. Tiempo operatorio (Minutos) Sangrado/Trasfusión
n BALÓN AMPLATZ ALKEN (p) BALÓN AMPLATZ ALKEN (p)
Davidoff 1997 143 108,8 118,9 - 10% 25% 0,048
Frattini 2001 78 2,98 4,3 5,1
Safak 2003 95 106,8 116,4 - 13,7% 16,6% 0,435
Gonen 2008 235 85,7 86,3 - 0,42 18,6% 21,3% 0,687
PCNL
Global
Study
2011 5537 94 60 60 0,0001 9,4%/7% 6,7% /4,9% 0,0001
Cada método ofrece ventajas e inconvenientes
La elección viene determinada por la preferencia del cirujano/disponibilidad.
¿Con qué dilatar?

34. Dilatación del Tracto de Nefrostomía …

35. ¿Hasta que Calibre Dilatar?
Tracto (Fr) Hb gr/dl (p)
< 22 1,1 + 0,7 P=0,002
> 26 1,6 + 1,1
Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study.
Kukreja R and Desai M. J Endourol, 2006,18(8): 715
16,6 mm² 69,3mm² 101,7 mm²

36. .
¿Porqué reducir el calibre?
Para adecuar el calibre del tracto a la anatomía calicial

37. 2014

39. Miniaturización de la Cirugía Percutánea

40. Menor tasa de complicaciones
relativas a la dilatación
Disminución tasa de sangrado
Disminución del Calibre del Tracto
Disminución dolor y estadia en el postoperatorio.
Facilita el Tubeless
Guidelines EAU 2015. Tubeless. LE 1b; GR A

41. NLP “MINIPERC” Calibre < 20 Fr
 First described in 1997 with the ureteroscopy sheath by Jackman
 Standart Miniperc was described in 2001 by Lahme.
 Storz Miniperc System was comercialiced in 2007.
Factors affecting blood loss during percutaneous: prospective study.
Kukreja R and Desai M. J Endourol, 2006,18(8): 715
Pain after percutaneous nephrolitothotomy: impact of nephrostomy tube size
Pietrow and Preminger. J Endourol, 2003, 17: 411

42. Miniperc ha mostrado igual tasa de stone-free con disminución de la morbilidad y
menor perdida hemática cuando se compara con la NLP estándar.
Knoll T et al, 2010. J Endourol;24(7):1075-9
Mishra S et al, 2011. BJU Int108(6):896-9
Akito Y et al, 2011. J Endourol;25:933-9
Lu Y et al,2013. World J Urol;31(5):1303-7.
Miniperc? No, thank you!
Giusti G et al. Eur Urol 2007;51(3):810-14
- Menor tasa de stone-free
- Mayor tiempo operatorio
Calibre de Tracto Reducido. Evidencia Científica
Se necesita mayor evidencia científica para aconsejar reducir el calibre de forma
generalizada.

44. Vaina metálica de 4.85 Fr.
Permite introducir una fibra láser de hasta 272 micras
Bader M y cols. J Urol 2010; 183(suppl): A1890.

45. AUTOR año n Tamaño
(mm)
Stone-
free
Complic. Tipo
Desai 2011 10 14,3 88,9% 10% Adulto
Piskin 2012 11 12,8 85% 8,5% Pediátrico
Armagan 2013 30 17,9 93% 10% Adulto
Tepeler 2013 21 17,5 85,7% 9% Adulto
Silay 2013 19 14,8 89,5% 5,3% Pediátrico
Ganesamoni 2013 2 15 100% -- ectópicos
Haripoglu 2013 37 14,7% 89,2% 21,6% Pediátrico
Perez-Fentes 2014 1 35 --- - Pediátrico
MICROPERC. Series de casos

46. Limitaciones de la Microperc
TAMAÑO LIT
Peor Visión / Fragilidad
Imposibilidad de angulación
Menores opciones de fragmentación
Imposibilidad de extraer grandes
fragmentos
Impide el uso de material flexible
Presión intrapielica elevada

47. Miniperc-Microperc
Indicaciones
Litiasis <1,5 cm en:
Fracaso LEOCH / No acceso con URF
 Polo inferior con AIP desfavorable
 Infundíbulos estrechos/largos
 Anomalias renales: divertículo calicial
 Pacientes pediátricos

49. La NLP en la litiasis coraliforme puede requerir el empleo de múltiples tractos y
etapas:
- Si existe carga litiasica de distribución periférica( área > 2500 mm2)
- Si existe estenosis infundibular
Los tractos multiples?
Lam FS, Lingeman et al. J Urol1992; 147: 1219–1225.
Con NLP agresiva( varios tractos ) consigue una SFR de 84%, que se incrementa a
94% con LEOCH.
Aron M y cols. Urol Int 2005;75:327–332 331

50. Factores que influyen en el sangrado en la NLP: Edad, ASA, carga
litiasica, tiempo operatorio, número de tractos.
Kessaris DN y cols.GJUrol. 1995; 153(3 ):604-8
Krukeja R y cols. J Endourol 2004;18(8):715-22
Turna B y cols:Urology. 2007 Apr; 69(4):603-7.
Grupo de Estudio Español (AEU) de la NLP en Posición Supina
Estudio de los factores que afectan al sangrado en la nefrolitectomía
percutánea en supino
•> 2 Tractos
• Acceso cáliz medio
• Experiencia del cirujano
Ramón De Fata R, Actas Urol Esp 2013;37(9):527-32.
Tractos Multiples…> Sangrado?

51. Drenaje de la Vía Excretora
NEFROSTOMIA
Ventajas:
 Asegura el drenaje.
 Favorece la hemostasia.
 Facilita un nuevo acceso.
Inconvenientes:
 No confortable.
 Mayor demanda de analgesia
 Mayor estancia hospitalaria.
SIN NEFROSTOMÍA: TUBELESS (GCC 1b; GR: A)
¿Cuándo? NLP sin complicaciones.
No sangrado.
No más de un acceso.
No litiasis residual.
Tubeless percutaneous renal surgery.
Bellman G.C. J Urol, 1997, 157(5): 1578

52. 2014

54. Tasa de Complicaciones: 20 %
De la Rossete y cols. J Endourol, 2011.

55. COMPLICACIONES TOTALES Incidencia %
Sangrado Significativo 7.8%
Transfusión sanguínea 5.8%
Perforación de Pelvis renal 3.4%
Hidrotórax 1.8%
Fiebre > 38.5 10.8%

57. Perforación del Colon
 Posición retrorrenal.
¡Atención en mujeres
delgadas, riñones en
herradura, ectopías renales,
escoliosis severas y cuadros
de distensión colónica!
 Punciones muy anteriores.
• Tto conservador solamente
si se tiene certeza de que la
lesión se limita al
retroperitoneo,
sino...
• Reparación inmediata (
eventual colostomía)

58. Perforación del Colon

59. Decúbito prono vs. decúbito supino

60. El colon se aleja de la
zona de punción

61. 2013

62. En teoría, según estudios con TAC una punción por encima de la 12º costilla tendría una
posibilidad de daño pleural de 29% en el lado derecho y de 14% en el izquierdo.
Hopper KD y cols: Yakes WF. A J Roentgenol 1990;154(1):115-7.
Perforación de la Pleura

63. Punción entre 11ª y 12ª costilla --------------1 a 13%
Punción por encima de 11ª costilla -------- 23 a 100%
Gupta, Kapoor: “Prospective evaluation of safety and efficacy of the supracostal approach for
percutaneous nephrolihotomy”. British Journal of Urology 90 : 809, 2003
Munver, Delvecchio: “Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery” J. Urol 166 :
1242, 2001
Perforación de la Pleura
Tratamiento conservador: aspiración y drenaje torácico

64. PCNL GLobal Study: 7,8

65. SIGNOS ANGIOGRÁFICOS
 Pseudoaneurisma
 Fístula arteriovenosa
 Hematoma
 Vasoespasmo
 Combinación de varias
Sangrado Arterial: Embolización
Complicación severa aunque infrecuente:
alrededor del 1% de los casos.
Diagnóstico de certeza:
Angiografía renal
FAV

66. Lesión del Sistema Colector
 Perforación pelvis renal 2%
 Estenosis Infundibular:
Estenosis infundibular (2%).
El tiempo medio de detención fue de 9 meses.
Es una rara complicación y esta asociada a un prolongado
tiempo operatorio, cálculos de gran tamaño que requirieron
múltiples procedimientos para su eliminación y un prolongado
tiempo del tubo de nefrostomia.
INFUNDIBULAR STENOSIS AFTER PERCUTANEOUS
NEPHROLITHOTOMY
J. KELLOGG PARSONS, THOMAS W. JARRETT, VANESSA LANCINI AND LOUIS R. KAVOUSSI
From the Brady Urological Institute, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore,
Maryland THE JOURNAL OF UROLOGY® Vol. 167, 35–38, January 2002

67. Sepsis: Sindrome clínico definido por la presencia de
SIRS e infección.
Sepsis severa: Sepsis que se progresa a disfunción
orgánica.
Shock séptico: Sepsis que produce fallo circulatorio
agudo caraterizado por hipotensión arterial persistente
American College of Chest Physicians (ACCP) and Society of Critical Care Medicine
(SCCM) (2001)
Sepsis

68. Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS)
2 o mas de los siguientes items.
 Temperatura corporal > 38 º o < 36º
 Frecuencia cardíaca > 90 / min.
 Frecuencia respiratoria > 20/ min. o Pa CO2 < 32mmHg
 Recuento de blancos > 12000/mm3 o < a 4000/mm3
American College of Chest Physicians (ACCP) and Society of Critical Care Medicine
(SCCM) (2001)

69. La nefrolitotomía es una técnica segura pero el riesgo de sepsis
oscila entre 0,9 a 4,7%.
Skolarikos, de la Rosette. Prevention and treatment following percutaneous nephrolithotomy. Curr opin urol 18:229-234 (2008)
Michel M, Trojan L, Rassweiler J Complications in Percutaneous Nephrolithotomy. Eur Urol 51:899-906 (2007)
Vorrakitpokatorn P, Permtongchuchai K, Raksamani E y Phettongkam y J Med. Assoc Thai 89:826-833 (2006)
El cálculo es potencial foco de infección por distintos mecanismos:
1) Ser infeccioso (estruvita)
2) Ser obstructivo
3) Estar cubierto de biofilms
Charton M, Vallancien G, Veillon B, Brisset JM Urinary tract infection in percutaneous surgery for renal calculi. J urol 135:15-1(1986)
Stamey T, Pathogenesis and treatment of urinary tract infections (Williams and Wilkins Co, 1980)
Infección urinaria preoperatoria. Best practice policy statemt on urologic surgery antimicrobila prophylaxis J Urol 179: 13delines
on urological infections 2009 European Association of Urology (2013)
Matlaga BR, Lingeman JE in Campbell-Walsh Urology 10th edn 1399-1400 (2011)
Pobre drenaje de la vía urinaria kMI. Management of urinary stones in the patients with spinal cord injury. Urol Clin north Am
20:435-442 (1993)
Fernandez A, Foell K, Nott L , Denstedt JD, Razvi H. J Endourol 25:1615-1618 (2011)
Sepsis

70. El urocultivo obtenido por micción debe ser negativo, sin
embargo es pobre predictor del tracto urinario superior,
siendo mejores las muestras de pelvis renal y del propio
cálculo
Mariappan,Smith,et al. Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better thanbladder urine as predictor of
urosepsis following PNL: a prospective clinical study. J Urol 173:1610-1614 (2005)
En cálculos coraliformes, el urocultivo (muestra de chorro
medio) fue positivo en el 20% de los casos y el cultivo del
cálculo en el 50%.
Agashi K et al. Charactheristics of patients with staghorn calculi in our experience.Int J Urol11:276-281 (2004)
Sepsis

71.  Profilaxis antibiótica corta y de amplio espectro.
 Tomar muestra de la pelvis renal y del lito para cultivo,
en pacientes de riesgo.
 Trabajar a baja presión ( utilizar vaina de Amplatz)
 Evitar cirugías largas (>2 horas)
 Dejar al paciente libre de litos
Margel, Ehrlich, Brown et al. Clinical implication of rutine stone culture in percutaneous
nephrolithotomy: a prospective study. Urology 2006;67:26-29
Sepsis. Prevención

74. Scala S.TO.N.E
• Predice el éxito de la cirugía percutánea a través
de la tasa libre de litiasis.
• Considera 5 variables :
Stone size
Tract Lenght
Degree of Obstruction
Number of Involved Calices
Stone Essence (UH)

75. • Por la suma de las variables se clasifican en
tres grados
- Leve 5-6
- Moderado 7-8
- Severo > 9

79. ABORDAJE ENDOUROLÓGICO DEL DIVERTICULO
CALICIAL
• Su incidencia varia entre 0,21-0,45%.
• En el 50% de los casos se asocian a litiasis.
• Indicación de tratamiento solo en
sintomáticos.
• Altas tasas de resolución con NLP( 85-90%).
García Cuerpo E y cols. Actas Urol Esp 1992;16:561-564 Lagha K y cols. Prog Urol
1993;3:959.63
Kim SC y cols. J Urol 2005;173:1194-7
Shalhav AL y cols. J Urol 1998;160:1635-39

80. ABORDAJE ENDOUROLÓGICO DEL DIVERTICULO
CALICIAL
• Dificultad/Imposibilidad de acceso en:
- Divertículos de polo superior / Divertículos
de valva anterior - Indicación de URF. Tasas de
resolución: 18-58%.
Batter S, Dretler S. J Urol 1997, 158:709
Auge BK, Munver R, Preminger GM J Endourol. 2002 ;16(8):557 Grasso M, Lang G, Loisides P. J Endourol 2002;
16: 557
Traxer O. J Endourol. 2008 Sep;22(9):1847.

81. VENTAJAS para el UROLOGO
Posición ergonómica
Versatilidad en la manipulación,
Mejor drenaje de fragmentos,
Menor exposición radiológica
VENTAJAS para el PACIENTE
Fácil posicionamiento,
Ahorro de tiempo
Obesos
Menor riesgo de neuropraxia braquial
Posición de Valdivia modificada. Galdakao
VENTAJAS para el ANESTESIOLOGO
Ausencia de problemas cardiovasculares,
respiratorios y farmacocinéticos
Acceso a la vía aérea.
Supine Valdivia and modified lithotomy position for simultaneous antegrade and retrograde endourologycal access.
Ibarlucea G y cols.BJU int. 2007,100: 233-36.

82. Sangrado