Concepto de vejiga neurogénica, clasificación, manifestaciones clínicas y bases del tratamiento

1. VEJIGA
NEUROGÉNICésar Cardinali
Paraná. Entre Ríos
GENERALIDADES

2. VEJIGA NEUROGÉNICA
DEFINICIÓN
Alteración en la dinámica funcional vesical cuyo origen
está en el sistema nervioso, excluyendo los factores
psicógenos
La ICS actualmente usa el término de disfunción
neurogénica del tracto urinario inferior (DNTUI)

3. VEJIGA NEUROGÉNICA
NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
Intervienen de forma coordinada:
DETRUSOR o MUSCULO LISO VEJIGA
-70% fibras musculares y 30% fibras colágeno
-Fase de llenado: detrusor pasivo.
-Llenado vesical hasta capacidad normal 300-350 ml
-Fase de vaciado: contracción fibras regulada por S.N.V
ESFINTER URETRAL INTERNO

4. VEJIGA NEUROGÉNICA
NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
Sistema nervioso autónomo o vegetativo
- Simpático: N. Hipogástrico; control del esfínter interno uretral
- Parasimpárico: N. Pélvico; control del detrusor
Sistema nervioso central
- N. Pudendo: Control de -esfínter externo uretral
-esfínter anal
-músculos del suelo pélvico

5. VEJIGA NEUROGÉNICA
NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
Corteza: Permiso y atención
Cerebro 1/2: Seguridad
Tronco Encefálico: Centro de relevo on/off
D 10-12: Sistema Simpático—> Almacenamiento
S 2-3: Sistema Parasimpático —> Vaciamiento
S 2-3: N . Pudendo

6. VEJIGA NEUROGÉNICA
NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
Vías espinales del dolor corren por el asta lateral de la médula espinal, cercano a las vías de la vejiga.
Las vías de tacto y presión están localizadas en el asta posterior.

7. VEJIGA NEUROGÉNICA
NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
Ventrolateral en el N. de
Onuf está la inervación del
esfínter estriado y
dorsomedial el esfínter
anal
Motoneuronas del elevador
del ano están localizada de
forma separada en el asta
anterior
Inervación del detrusor
intermediolateral

8. VEJIGA NEUROGÉNICA
CONTROL NEUROLÓGICO DE LA
MICCIÓN
N. Hipogastrio mantiene el cuello
vesical cerrado durante la fase de
llenado
N. Pélvico contrae el detrusor en la
fase de vaciado
N. Pudendo contracción voluntaria
del esfínter externo y esfínter anal

9. VEJIGA NEUROGÉNICA
CONTROL NEUROLÓGICO DE LA
MICCIÓN. RECEPTORES
‣ Cuerpo vesical:
Receptores colinérgicos y B adrenérgicos
contracción / relajación detrusor
‣ Cuello vesical:
Receptores B adrenérgico
contracción del esfínter interno
▸Esfínter Externo:
Receptores colinérgicos
contracción del esfínter externo

10. VEJIGA NEUROGÉNICA
NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
Fase de llenado
Predominio del sistema simpático
-relajación del detrusor
-cierre del cuello vesical
Inhibición del parasimpático
Por inervación somática contracción
voluntaria del suelo pélvico y esfínter
externo

11. VEJIGA NEUROGÉNICA
NEUROFISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN
Fase de vaciado
Supresión de los influjos estímulos
encefálicos
Por estimulación parasimpática se
contrae el detrusor
Por inhibición simpática se relaja el
cuello vesical y esfínter uretra
La inervación somática relaja el esfínter
externo

12. VEJIGA NEUROGÉNICA
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ORIGEN
NEUROLÓGICO
I. LESIONES CEREBRALES
TCE, ACV, EM, Tumores, Hidrocefalia,
Parkinson…
II. LESIONES MEDULARES
L. M Alta
L. M Baja
III. LESIONES NERVIOS
Diabetes
Sección traumática o quirúrgica

13. VEJIGA NEUROGÉNICA
I. LESIONES CEREBRALES
VEGIGA NEUROGÉNICA CEREBRALLesión: Centros del control miccional voluntario
Vejiga cerebral / inestable / no inhibida
Deseo miccional consciente, pero no se puede
inhibir.
Clínica:
-Incontinencia de urgencia
-frecuencia miccional
Urodinamia:
-Hiperreflexia del detrusor - CNI
-Reflejos medulares indemnes
-Sinergia

14. VEJIGA NEUROGÉNICA
II. LESIONES MEDULARES ALTAS
VEGIGA NEUROGÉNICA SUPRASACRALesión: Encima de los núcleos medulares
Vejiga automática o suprasacra
Clínica:
-Sme irritativo u obstructivo
-Orina residual
-ITU y complicaciones frecuentes
Urodinámia:
-Disinergia
-Hiperreflexia detrusor
-Esfínteres hiperactivos

15. VEJIGA NEUROGÉNICA
III. LESIONES MEDULARES BAJAS
VEGIGA NEUROGÉNICA SACRALesión: Núcleos medulares de la micción
Vejiga autónoma o nuclear
Clínica:
-Sme obstructivo
-Incontinencia por rebosamineto
-Complicaciones no frecuentes
-Ausencia sensibilidad
-Orina residual
Urodinámia:
-Detrusor arrefléxico
-Esfínter externo hiperactivo

16. VEJIGA NEUROGÉNICA
IV LESIONES DE LOS NERVIOS
PERIFÉRICOS Lesión del nervio pélvico: produc
arreflexia y/o hipoactividad del
detrusor.
Lesión del nervio pudendo:
produce hipoactividad del esfínte
externo.
Lesión del nervio hipogástrico:
origina incompetencia del esfínte
interno

17. VEJIGA NEUROGÉNICA
CLASIFICACIÓN URODINÁMICA
DE MADERSBACHERSe basa en el concepto clínico de que existe una diferenciación importante en
el diagnóstico entre las situaciones de presión alta y baja del detrusor durante
la fase de llenado y la relajación del esfínter uretral y la ausencia de relajación
o DDE durante la fase de evacuación. Un esfínter no relajado o la DDE
provoca una presión alta del detrusor durante la fase de evacuación
EUA 2010 grado de recomendación B

18. VEJIGA NEUROGÉNICA
SOSPECHA DE DISINERGIA
SME IRRITATIVO
(ALTERACIÓN DE LA FASE DE LLENADO)
Frecuencia
IOU
Molestias suprapúbicas
SME OBSTRUCTIVO
(ALTERACIÓN DE LA FASE DE VACIADO)
Chorro débil
Dificultad para iniciar la micción
Retención urinaria
“En ocasiones la alteración vesical es el primer síntoma de
una lesión neurológica”

19. VEJIGA NEUROGÉNICA
EVALUACIÓN
Pruebas altamente recomendadas
- Anamnesis: antecedentes obstétricos, ginecológicos, cirugía, hábitos
miccionales, fármacos, factores de riesgo, cuestionario IU-4
- Diario Miccional
- Exploración: abdominal, ginecológica, tacto rectal y neurológica
- Análisis y urocultivo
- Residuo postmiccional si se sospecha retención. RPM >100cc
Arlandis S,Martínez Agulló E,Ruiz JL. Metodología diagnóstica en la incontinencia urinaria. Med Clin, 2003; 4 (3)

20. VEJIGA NEUROGÉNICA
EVALUACIÓN
Pruebas recomendadas
- Evaluación función renal
- Rx simple abdomen y ecografía
- Urodinámia, cistoscopía, cistouretrografía retrógrada
Pruebas opcionales EMG, PPEE, RM, TC
Arlandis S,Martínez Agulló E,Ruiz JL. Metodología diagnóstica en la incontinencia urinaria. Med Clin, 2003; 4 (3)

21. VEJIGA NEUROGÉNICA
ANAMNESIS

22. VEJIGA NEUROGÉNICA
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.
Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.
Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3) tibial
anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).
Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2), bíceps
femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).
Exploración esfínteres:
anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.
Exploración reflejos:
Superficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)
y plantar (S1-S2)
Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2).
Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro sacro).

23. VEJIGA NEUROGÉNICA
EXPLORACIÓN SENSITIVA

24. VEJIGA NEUROGÉNICA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Preservar del daño renal para evitar la insuficiencia renal
Ausencia o control de infección urinaria
Conseguir vaciado vesical a baja presión
Conseguir adecuada capacidad de almacenamiento vesical
Evitar la sobredistensión vesical que conducirá al daño
muscular del detrusor
Eliminar la orina residual
Evitar en lo posible el uso de catéteres permanentes

25. VEJIGA NEUROGÉNICA
DIFERENTES MODALIDADES
TERAPÉUTICAS
Tratamiento Conservador
.Medidas higiénico dietéticas
.Farmacológico
.Reeducación Vesical
.Electroestimulación
.Biofeedback
Neuromodulación
Tto quirúrgico

26. VEJIGA NEUROGÉNICA
TRATAMIENTO CONSERVADOR

27. VEJIGA NEUROGÉNICA
TRATAMIENTO IO URGENCIA
FÁRMACOS:↓ contracción vesical , ↑ almacenamiento. Grado A
-Anticolinérgicos: tasas de curación del 60%. Oxibutinina/ Tolterodina/Solifenacina/Darifenacina
-Antidepresivos imipramina, duloxetina
CINESITERAPIA
Reeducación vesical: recuperar hábito miccional perdido
-Calendario miccional.
-Programar intervalos concretos para la micción. Disociar el deseo miccional de la acción de vaciado
voluntario.
-Incrementar tiempo entre micciones,15 ́ aaaa smaana. Si durante una semana se consigue orinar sin
ningún episodio de urgencia. Objetivo: intervalo de 3-4 horas entre micciones.
Ejercicios de Kegel
ELECTROESTIMULACIÓN Grado B
BIOFEEDBACK Grado B
Hay-Smith J, Herbinson P, Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005

28. VEJIGA NEUROGÉNICA
TRATAMIENTO IO ESFUERZOFÁRMACOS ↑ rmsistmnaia urmtral. Grado A
-Agonistas α-adrenérgicos: efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina
-Antidepresivos tricíclicos: imipramina y IRSS duloxetina
CINESITERAPIA mejor opción prevención / terapia
Ejercicios de KEGEL ejercicios suelo pélvico. Grado A1
ELECTROESTIMULACIÓN. Grado B
BIOFEEDBACK. Grado A
Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of

29. VEJIGA NEUROGÉNICA
TRATAMIENTO IO POR REBOSAMIENTO
FÁRMACOS
-Por obstrucción uretral HPB : α1-bloqueantes
-Por vejiga hipoactiva : α1-bloqueantes
MANIOBRAS VALSALVA, CREDÉ CATETERISMO
INTERMITENTE
-vaciamiento vesical incompleto
-evitar disrreflexia autonómica
-reduce incidencia ITU

30. VEJIGA NEUROGÉNICA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Desnervación química duradera
pero reversible que dura en torno
a 9 meses
Reduce la hiperactividad neurógena
del detrusor
(grado de comprobación científica: 1, grado de recomendación: A).
Inyección intravesical de toxina butulínica tipo A

31. VEJIGA NEUROGÉNICA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Intervenciones que aumentan la
resistencia esfinteriana
Reconstrucción del cuello vesical
Slings
Esfínter AMS 800
Intervenciones que aumentan la
capacidad vesical
Enterocistoplastía de aumento
Miomectomía del detrusor
Rizotomía posterior sacra
Derivaciones urinarias

32. VEJIGA NEUROGÉNICA
NEUROMODULACIÓN
Estimulación eléctrica raíz
S3 a través del foramen
sacro mediante generador
de impulsos.
Provocar contracción del
detrusor y su vaciado.
Modular los reflejos
anormales del tracto
urinario inferior.
Esfínteres intactos

33. VEJIGA NEUROGÉNICA
BIOFEEDBACK
Grado recomendación A para IUE y B para IUU
Tomar conciencia hechos inconscientes
(contracción suelo pélvico) mediante señal
gráfica, acústica, luminosa . Control y
modificación consciente.
Sonda vaginal o anal con electrodo conectado
a electromiógrafo /biofeedback

34. VEJIGA NEUROGÉNICA
CONCLUSIONES
Patología de alto impacto social y económico.
Población con riesgo aumentado de morbi- mortalidad.
Factores de riesgo para desarrollo de ERC.
Importancia de seguimiento y adherencia al tratamiento.
Manejo interdisciplinario.

35. VEJIGA NEUROGÉNICA
MUCHAS GRACIAS!