Guias de practica clinica 2016 (primera parte): Introducción, alcances, objetivos y preguntas clínicas
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Curso de introducción a las guías de práctica clínica
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Guias de practica clinica 2016 (primera parte): Introducción, alcances, objetivos y preguntas clínicas
- 1. Carlos A. Cuello Garcia MD, PhD(c) Health Research Methodology Program Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Guías de práctica clínica Intro, alcances, objetivos y preguntas clínicas
- 2. Conflictos de interés • Trabajo en: ‣ MacGRADE centre & Cochrane GRADEing group ‣ Cochrane • He recibido apoyo económico de la WAO, y OPS para desarrollo de GPC y proyectos relacionados GRADEing Methods
- 3. Veremos • ¿Qué son las guías clínicas? • ¿Por qué usarlas? • Alcance y objetivos de las guías • ¿Para qué sirven las preguntas PICO?
- 5. ¡FÁCIL! PIMECROLIMUS PERO LEÍ QUE PUEDE PRODUCIR CÁNCER
- 6. MEJOR NOS QUEDAMOS CON LOS CORTICOIDES TÓPICOS PIMECROLIMUS ES MEJOR QUE LOS CORTICOIDES TÓPICOS
- 7. ? ??
- 8. PIMECROLIMUS O CORTICOSTEROIDES? Mientras tanto, en el ministerio de salud
- 9. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ๏ documentos informativos que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, en base a una revisión sistemática de la evidencia y a la evaluación de los beneficios y daños de distintas opciones en la atención de salud. IOM · AHRQ 2011
- 10. RECOMENDACIÓN CLÍNICA EVIDENCIA VALORES DEL PACIENTE ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS COSTOS OBJETIVO FINAL EN GUÍAS CLÍNICAS (para pacientes)
- 11. DECISIÓN EVIDENCIA VALORES DEL PACIENTE ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD EQUIDAD USO DE RECURSOS EN GUÍAS PARA SALUD PÚBLICA
- 12. GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR ๏ Basadas en una revisión sistemática de la evidencia existente 1
- 13. ๏ Desarrolladas por un equipo multidisciplinario, conocedor y experto en el tema, así como representantes y grupos afectados por la condición clínica a evaluar 2 GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
- 14. ๏ Considera sub-grupos de pacientes así como las preferencias individuales de los mismos 3 GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
- 15. ๏ Está basada en un proceso explícito y transparente que minimiza las distorsiones, los sesgos y los conflictos de interés 4 GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
- 16. ๏ Provee de una explicación lógica de la relación entre las opciones terapéuticas (recomendaciones) y los desenlaces en salud, proveyendo de niveles de calidad (certeza) de la evidencia y las fuerzas de las recomendaciones 5 GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
- 17. ๏ Es revisada y modificada apropiadamente cuando nueva evidencia está disponible 6 GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
- 18. RECOMENDACIÓN o DECISIÓN EN SALUD EVIDENCIA VALORES ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD EQUIDAD USO DE RECURSOS
- 20. GENERACIÓN DE EVIDENCIA PUBLICACIÓN REVISIONES SISTEMÁTICAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
- 21. RETOS DE LA CIENCIA ¿POR QUÉ NECESITAMOS DE (EXCELENTES) GUÍAS CLÍNICAS?
- 22. ๏ Cada año se gastan $100 billones de dólares en investigación biomédica ๏ Solo el 10% se usa para probar si los tratamientos funcionan Chalmers 2009 $
- 23. ๏ Solo la mitad de los investigadores usan revisiones sistemáticas para describir y evaluar su tópico de investigación Chalmers I, Glasziou P. Lancet 2009;374:86-9 Cooper NJ, et al Clin Trials 2005;2:260–4. 50%
- 24. ๏ solo la mitad de los investigadores usan alguna forma de valuación de su investigación (reporte adecuado) antes de publicarla Chalmers I, Glasziou P. Lancet 2009;374:86-9 Cooper NJ, et al Clin Trials 2005;2:260–4. CONSORT
- 25. ๏ no toda la investigación se registra, reporta o publica… Cressey D. Secrets of trial data revealed. Nature. 2013 Oct 10;502(7470):154-5 RESEARCH GENERATION vaso medio vacío
- 26. Solo 50% de la investigación clínica se publica Scherer RW, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: MR000005. ? Medline Embase etc. RESEARCH PRODUCTION
- 27. SOBRECARGA DE INFORMACIÓN ๏ En Medline, c/semana se agregan: ‣ 14,000 artículos biomédicos nuevos ‣ 300 reportes de ensayos clínicos aleatorios
- 28. • Especialista promedio tiene que leer 75 ensayos clínicos y 11 revisiones sistemáticas al día • lee ≤ 1 artículo al día Tenopir 2004, Bastian 2010 expectativa Realidad Para estar actualizado…
- 29. 21 5 1 10 1 2 2 8 7 8 1 12 1 8 4 1 7 3 5 2 2 1 15 8 6 6 1 Experimental No mencionado Raro/nada Específico Rutina OR Adaptado de Antman et al. JAMA 1992 Libros de texto lo mencionaban como... 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 4 7 10 316 1783 2544 0.5 1.0 2.0 Odds Ratio (Log Scale) Favors Tx Favors Ctrl Routine Specofic Rare/Never Experimental NotMentioned 21 6 1 1 1 2 8 1 2 6 5 10 8 7 8 12 4 3 1 1 23 2 65 3 143 11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767 27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154 5 15 1 1 2 8 7 2 p < 0.01 p < 0.001 p < 0.0001 Terapia trombolítica para infarto agudo al miocardio Antman et al. JAMA 1992 Favorece Tx Favorece Ctl Terapia trombolítica en pacientes con infarto agudo al miocardio para evitar muerte
- 33. entonces ¿recomendamos…? ๏ ¿pimecrolimus o corticosteroides tópicos para la dermatitis atópica? ๏ ¿oxígeno para infarto al miocardio? ๏ ¿probióticos para diarrea? ๏ ¿escrutinio del cáncer mamario antes de los 40 años?
- 34. recomendaciones de experto transversal serie de casos, reporte de un caso caso-control cohorte ensayo clínico aleatorio REVISIONES SISTEMÁTICAS CTFPHE 1979 I good II fair III poor EVIDENCIA A B C RECOMENDACIÓN D
- 35. si voy a saltar de un avión…
- 36. ¿recomiendas paracaídas para evitar muerte y/o daños severos?
- 38. DECISIÓN EVIDENCIA VALORES DEL PACIENTE ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD EQUIDAD USO DE RECURSOS no solo de evidencia se trata
- 39. recomendación de experto transversal series de casos caso-control cohorte ECA ECA Observacional EXPERIENCIA ES UNA HERRAMIENTA
- 40. por default... transversal serie de casos caso-control cohorte ECA ECA observacional ALTA CALIDAD BAJA CALIDAD
- 41. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
- 42. VEREMOS A MAS DETALLE EN SIGUIENTES MÓDULOS
- 43. POR LO PRONTO… • ¿Qué son las guías clínicas? • ¿Por qué usarlas? • Alcance y objetivos de las guías • ¿Para qué sirven las preguntas PICO?
- 44. motivos que justifican la realización de una guía ๏ ¿qué razones hay para hacer una guía clínica? ๏ discusión en parejas
- 45. ¿es necesaria? Configurar equipo de trabajo ¿existe una GPC previa que pueda adaptarse? Desarrollar GPC Adaptar GPC no sí ¡sí!
- 46. enfoque: alcance y objetivos ๏ Tiene como principal propósito identificar y determinar los aspectos clave a incluir en la guía, p. ej: ‣ marco y límites ‣ expectativas ‣ determinar extensión adecuada y razonable (tiempo requerido)
- 47. o en otras palabras
- 49. P I L A R preguntar indagar lectura crítica aplicar repasar Los pasos de la práctica basada en evidencia
- 50. Preguntar ๏ una pregunta es un paso más a la sabiduría ๏ los profesionales de la salud las enfrentan todos los días (lo sepan o no) ๏ son oportunidades más que estorbos
- 51. Preguntar ๏ p.ej, clínicos hacen 2 a 6 preguntas por cada 10 encuentros clínicos ๏ Entre más “experimentados”, menos preguntas ๏ Sólo se busca ~30% de esas preguntas Coumou and Meijman. J Med Libr Assoc 2006;94(1):55-60
- 52. adivina • de todas las recomendaciones sobre tratamientos que se dan todos los días en la práctica clínica… • ¿en cuántos tenemos evidencia suficiente de que realmente funcionan y son de beneficio?
- 53. Clinical Evidence. How much do we know? [2013]. Available from: http:// clinicalevidence.bmj.com/x/set/ static/cms/efficacy-categorisations.html (accessed 29 Oct 2013). https://www.ncims.com/wp-content/uploads/2016/01/HWClinical-Evidence.pdf [accessed May 11, 2016] 3%5% 7% 24% 11% 50% evidencia insuficiente claro beneficio ineficaz o probablemente dañino poca probabilidad de beneficio requiere de evaluación de riesgos vs beneficios probable beneficio CLINICAL EVIDENCE de 3’000 tratamientos evaluados
- 54. solo 11% de los tratamientos tienen clara evidencia de beneficio
- 55. tipos de preguntas BÁSICAS O DE PREPARACIÓN AVANZADAS O DE ACCIÓN En pacientes con infarto agudo al miocardio, el uso de oxígeno ¿disminuye la mortalidad y las complicaciones? En pacientes con neumonía bacteriana la terapia percusiva ¿disminuye los días de hospital? ¿acelera la recuperación? ¿Cuáles son las fases de la neumonía lobar bacteriana? ¿Cómo actúan los antibióticos contra las bacterias resistentes? EXPERIENCIA
- 56. P I C O Población / problema Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace Pacientes con infarto al miocardio el uso de oxígeno comparado con no administrarlo • ¿disminuye la mortalidad? • ¿disminuye el dolor precordial? • ¿disminuye ansiedad? • ¿estancia hospitalaria?
- 57. outcomes Pacientes con IAM oxígeno placebo O2 sat ansiedad días de hospital muerte DESENLACES ¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES CADA UNO?
- 58. ¿tomamos en cuenta la importancia de los desenlaces para nuestros pacientes? Chalmers I, Glasziou P. Lancet 2009;374:86-9 Cooper NJ, et al Clin Trials 2005;2:260–4.
- 59. 100 36.5 (2.1) 36.7 (1.9) 4.3 (1.2) 6.1(1.3) 25 (3) 22(2.4) Temp ºC –mean (SD) escala de miedo –mean (IQR) Serotonina sérica (mcg/dL) – mean (SD) p=0.00001 paracaídas placebo
- 60. antiarrítmicos pacientes con IAM ecainide flecainide placebo ↓ ↓ ↑↑ arritmias muerte ?? Epstein AE, et al. JAMA 1993
- 61. outcomes Pacientes con asma óxido nítrico inhalado placebo O2 sat FEV1 días de hospital muerte DESENLACES ¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES CADA UNO?
- 62. P I C O Pacientes con infarto al miocardio Oxígeno No oxígeno Disminuye días de hospital, dolor, ansiedad, muerte…?
- 63. P I C O
- 64. P I C O
- 65. Pacientes con IAM oxígeno placebo O2 sat ansiedad días de hospital muerte P I C O
- 66. P E C O Mujeres embarazadas Exposición pasiva al humo de tabaco No exposición Incrementa el número de partos prematuros? bajo peso al nacer? complicaciones perinatales?
- 67. P E C O
- 68. P E C O
- 69. Mujeres embarazadas humo de tabaco no exposición parto pretérmino bajo peso al nacer preeclampsia muerte fetal P E C O ¿Qué diseño de estudio es posible encontrar e integrar? A. ensayo clínico aleatorio B. cohorte C. casos y controles D. serie de casos
- 70. VIMOS HOY • ¿Qué son las guías clínicas? • ¿Por qué usarlas? • Alcance y objetivos de las guías • ¿Para qué sirven las preguntas PICO?
- 71. herramientas y sitios útiles • guidelinedevelopment.org • cebgrade.mcmaster.ca • gradeing.cochrane.org • agreetrust.org GRADEing Methods