Para la clase a alumnos de pregrado de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey, en su rotación de pediatría

1. TRAUMA
CRANEAL
EN PEDIATRÍA
Dr. Carlos A. Cuello
Centro de Medicina Basada en Evidencia
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Tecnológico de Monterrey

2. Escenario Clínico
• Paciente masculino de 6 meses de edad
que cae por las escaleras en su
andador.
• Presenta hematoma subgaleal parietal
derecho, grande.
• No hubo PDC, vómito u otro síntoma,
sólo llanto, el cual ya no presenta y leve
irritabilidad, ahora ausente, el niño por
lo demás se ve bien...

3. Caso Clínico
• Cuál de los siguientes es la conducta apropiada a
seguir?
A. Tomografía computada (TC) simple de cráneo.
B. Radiografía de cráneo.
C. Resonancia magnética nuclear.
D. Dar de alta.
E. Observación en emergencias 6 horas y alta
si todo está bien.

4. Trauma craneal leve
DEFINICIÓN
• Aquel trauma agudo a cráneo con
escala de Glasgow de 14 a 15 y sin
déficit neurológico focal.
Kuppermann et al.
Lancet 2009

5. Epidemiología
• Anualmente (en EEUU, < 18 años)
• 7400 muertes
• 60 000 admisiones a hospital
• 600 000 visitas a emergencias
• Cuestan 1 billón de dólares
anualmente
Langlois CDC 2006

6. Ser niño es factor
de riesgo
• El tamaño de la cabeza de un niño
es grande en relación al cuerpo.
(top-heaviness)
• Disposición del cráneo y cerebro en
compartimentos.
Ghajar J. Ped Clin North Am. 1992.

7. VALORACIÓN
• Historia detallada del mecanismo de lesión.
• E.F.-
• ABC
• Buscar datos de fractura de cráneo
• Examen neurológico
• AVPU
• Glasgow
• Pupilas
• Pares craneales
• Movimientos de extremidades (marcha)
• Respuesta plantar.

8. AVPU
• ALERT
• VERBAL-responsive
• PAIN-responsive
• UNRESPONSIVE

9. Escala de coma de Glasgow
SIGNO PUNTUACIÓN
Apertura ocular
Espontánea 4
Al hablarle 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Mejor respuesta verbal
5
Orientada
4
Conversación confusa.
3
Palabras inapropiadas.
2
Sonidos incomprensibles.
1
Ninguna.
Mejor respuesta Motora
6
Obedece órdenes verbales.
5
Localiza al dolor
4
Retira al dolor
3
Flexión anormal (decorticación)
2
Extensión anormal (descerebración)
1
Ninguna

10. Escala de coma de Glasgow en menores de 4 años
SIGNO PUNTUACIÓN
Apertura ocular
Espontánea 4
Al hablarle 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Mejor respuesta verbal
Balbuceo. 5
Irritable. 4
Llora al dolor. 3
Quejido al estímulo doloroso. 2
Ninguna. 1
Mejor respuesta Motora
Movimientos espontáneos normales. 6
Retira al tocarle. 5
Retira al dolor. 4
Flexión anormal (decorticación) 3
Extensión anormal (descerebración) 2
Ninguna 1

11. TRAUMA
CRANEAL LEVE
• Veremos niños con trauma no
trivial, es decir aquel con síntomas
y/o signos neurológicos

12. En niños con trauma
craneal leve…
•¿Cuál es la probabilidad de que
exista algún daño intracraneal
clínicamente importante?
•Definimos daño intracraneal
(DIC) como:

13. Daño intracraneal
• Contusión o hemorragia parenquimatosa
• Edema cerebral
• Infarto cerebral
• Daño axonal difuso
• Trombosis del seno venoso
• Alteración en línea media cerebral
• Diástasis del cráneo
• Pneumoencéfalo
• Fractura deprimida
Kuppermann 2009

14. DIC clínicamente importante
• Muerte
• Intervención quirúrgica
‣ Presión intracraneal elevada
‣ Elevación de fractura deprimida
‣ Ventriculsotomía
‣ Descompresión de hematoma
‣ Lobectomía
‣ Debridación
‣ Otros
• Intubación ET por más de 24h por el trauma craneal
• Admisión hospitalaria de 2 noches (justificada)
Kuppermann 2009

15. ¿cuál es la prevalencia
de daño intracraneal?
• EN NIÑOS CON TRAUMA CRANEAL
LEVE

16. Kuppermann 2009
• 42,412 pacientes <18 años
• Se obtuvieron TC en 14,969 (35·3%),
de los cuales 780 (5·2%, IC95% 4·9–
5·6) tuvieron un hallazgo
traumático en la TC

17. Kuppermann 2009
• 376 de 42,412 pacientes (0·9%,
IC95% de 0·8 a1·0) tuvo un DIC
clínicamente importante
• De estos 376, 60 (15.9%) fueron
intervenidos quirúrgicamente

18. DEFINICIONES
• Veamos signos clínicos

19. Signo de Battle
W. H. Battle:
Three lectures on
some points relating
to injuries to the
head.
The British Medical
Journal, London,
1890, I: 57-63.

20. Ojos de mapache

21. comparar

22. Rinorrea de LCR

23. Estos y otros
estudios sugieren
• El DIC puede ocurrir en aprox 5%
de los niños con trauma craneal
leve
• El DIC clínicamente significativo
ocurren en aprox 1%

24. Menos del 1% requerirán cirugía

25. Tipos de lesiones

26. Hematoma
epidural

27. Hematoma
subdural

28. Hemorragia
subaracnoidea

29. Conmoción cerebral
concussion
• Estado transitorio de disfunción
neuronal secundario a trauma
craneal.
• Confusión, pérdida del conocimiento
(PDC) vómito, somnolencia.
• Taquicardia, T.A. Normal, sin déficit
neurológico.
• Resolución espontánea
Gedeit R. Ped in Rev 2001

30. Contusión cerebral
contusion
• Ocurre cuando el parénquima
cerebral es dañado directamente
en un área focalizada, con
pequeñas zonas de hemorragia.
• Pueden ser visualizadas en la TC

31. Hemorragia
parenquimatosa

32. TRAUMA SEVERO
tratamiento urgente
• ABC
• Columna cervical
• PIC elevada:
- Intubación (RSI)
- Cabeza en linea media
- Minimizar estímulos
- Líquidos IV ¾ del mant si no hay choque.
- Manitol 0.25-0.5 gm/kg IV en caso de herniación inminente
- Medir PVC
• Anticonvulsivos y sedantes.
• Corticosteroides…

33. ¿recomiendas
administrar
corticosteroides
?

34. CRASH
• No hay beneficio de los corticoesteroides
en el trauma craneal de cualquier
severidad.
• Incluso la mortalidad fue mayor en el
grupo de los corticoesteroides
comparado con el grupo placebo.
• Riesgo relativo 1.15 (IC95% 1.07 a 1.24)
Edwards P, et al. Lancet. 2005;365:1957-9

35. Riesgo relativo de muerte
1.15 (IC95% de 1.07 a 1.24)

36. ¿Cuál es la utilidad
de la radiografía
de cráneo?

37. Radiografía
serie de cráneo
Masters SJ, et al.
• Tiene un rol muy N Engl J Med
1987;316:84-91.
limitado y han caído
cada vez más en
desuso en el niño >2 Leonidas JC, et
años. al. Pediatrics
1982;69:139-143

38. Revisión
sistemática
• La radiografía de cráneo tiene
- Sensibilidad del 59%
- Especificidad del 88%
Dunning J, et al.
Arch Dis Child 2004;89:653-9

39. ¿ Qué ?
• Si el paciente tiene una
probabilidad de 5% de daño
intracraneal…
• Con una fractura, la probabilidad
aumenta a un 17% a 25%.
• Si no tiene fractura, la probabilidad
disminuye a un 3%.

40. Radiografía
serie de cráneo
• No detectan ni descartan de manera
segura el DIC.
• Se recomienda sólo si hay sospecha
de abuso infantil, sospecha de
fractura hundida o no hay a la mano
una tomografía computada.
Lloyd DA, et al. Lancet
1997;349:821-824.

41. Menores de 2 años
• Grupo especial

42. Greenes y
Schutzman
• 608 niños <2 años
• 30 (5%) tuvieron DIC
• 16 de 30 con DIC tuvieron síntomas y/o
signos (i.e., PDC, convulsiones, vómito, alteración de la conciencia,
fontanela abombada, hallazgos neurológicos focales, datos de PIC elevada,
etc.)
• 14 de 30 con DIC eran asintomáticos, de
estos, 13 tenían un hematoma subgaleal.
Pediatrics 1999;104:861

43. • De los 265 asintomáticos y sin
hematoma, ninguno se deterioró
o requirió terapia específica
• (i.e., No hematoma (chipote) =
“low risk”)
Pediatrics 1999;104:861

44. • Cohorte, prospectivo, niños
asintomáticos con TCE <2 años,
422 pacientes.
• Los hematomas en región temporal
y parietal son los más riesgosos, así
como los más grandes.

45. Hematoma subgaleal
< 2 años
Ensayo Sens Spec LR+ LR- PPV NPV
Greenes, 2001
92% 31% 1.12 0.74 26% 80%
Para detectar DIC
Para detectar
89% 48% 1.7 0.25 41% 92%
fractura
Greenes 1999
76% 64% 2.1 0.36 13% 97%
Para detectar DIC
Palchak, 2003 para
14% 94% 2.6 0.9 18% 93%
detectar DIC

46. ¿?
• Si un lactante tiene una
probabilidad de 5% de daño
intracraneal…
• Con una fractura, la probabilidad
aumenta a un 16%
• Si no tiene fractura, disminuye a un
casi cero.

47. • Si un niño <2 años tiene un hematoma
subgaleal grande, la probabilidad de
fractura es de un 30% a un 40%.
• Desde una base del 5% de daño
intracraneal, si le toma una
radiografía y se detecta fractura, la
probabilidad de DIC es de
aproximadamente un 12%.
• Si no tiene fractura, disminuye a un 2%

48. Tomografía
computada?
• ¿QUIÉN NECESITA?

49. ¿Por qué
complicarnos?
• “Toma una tomografía computada a TODOS
los niños con trauma craneal leve y te evitas
problemas…”
• “¿Qué daño puedo hacer?”

51. Riesgos
• El riesgo de cáncer de cerebro y
leucemia se triplican con una
tomografía computada (forma
relativa de verlo)
• 1 cáncer cerebral o leucemia se
produce por cada 10,000 TC en
niños
The Lancet 2012;380(9840):499

52. Riesgos
• “Una de cada 270 mujeres que
reciben un estudio de TC a la edad
de los 40 desarrollarán cáncer, y
uno de cada 600 hombres”
Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086.

53. Costo
• Costo de una tomografía
computada de cráneo=
aproximadamente 2,000 a 15,000
MXN

54. Indicadores
• Enpacientes con TCE leve
¿existen parámetros clínicos
que sean capaces de
identificar al paciente con
daño intracraneal?

55. Regla de
predicción clínica
RPC

56. Predecir fenómenos
o riesgos

57. Ej. Pérdida de conocimiento o
amnesia para detectar
DIC en la tc
DIC No DIC
PDC 70 675
No PDC 11 403
Sens 0.86 (0.77, 0.92
Spec 0.37 (0.34,0.40)
PPV 0.09 (0.07,0.12)
NPV 0.97 (0.95,0.98) Sin embargo, cuando era una PDC o amnesia
LR+ 1.4 (1.2, 1.5) aislada (sin ningún otro signo) la probabilidad de
LR – 0.36 (0.20, 0.63) DIC fue del 0% (IC95% del 0% a 2.1%)

58. Ejemplos
• Regla de Palchak

59. RPC Palchak
• Un niño necesita una TC si presenta uno o más de los
siguientes:
• Estado mental anormal (GCS <15, confusión,
somnolencia, habla lenta o repetitiva)
• Signos clínicos de fractura (fx palpable, Battle,
racoon, hemotímpano, LCR por nariz u oído)
• Vómito.
• Hematoma subgaleal (en <2 años)
• Cefalea.
Palchak MJ, et al.
Ann Emerg Med 2003;42:492-506

60. • Esta guía de predicción clínica dio como
resultado:
‣ Sensibilidad 99% (95,100)
‣ Especificidad 26% (23,28)
‣ VPN 99.7%
‣ VPP 10%
‣ LR+ 1.3 (1.28,1.4)
‣ LR- 0.04 (0.006,0.3)

61. CHALICE

63. Dunning J, et al.
Arch Dis Child 2006;91:885-891.

64. CHALICE
• Sensibilidad 98% (IC95% de 96 a
100)
• Especificidad 87% (IC95% de 86 a
87)
Dunning J, et al.
Arch Dis Child 2006;91:885-891.

65. Nexus II
• El DIC es extremadamente poco probable en aquel niño
que NO presente alguno de los siguentes:
• Evidencia de fractura significativa (diastatica,
deprimida, abierta o basilar)
• Nivel de alerta alterado
• Déficit neurológico
• Vómito persistente
• Scalp hematoma
• Comportamiento anormal
• Coagulopatía

66. Nexus II
• Sensibilidad 98%
• Especificidad 15%
• LR neg 0.1
Mower WRH, et al.
J Trauma 2005;59:954–9.

67. PECARN
El tamaño sí importa
• La regla de Kupperman es la más
grande a la fecha realizada en
niños.
Kupperman N, et al.
Lancet 2009;374:1160–70.

68. Menores de 2 años

70. Mayores de 2 años

72. Revisión sistemática
• La regla PECARN parece ser la
mejor en cuanto a sensibilidad y
VPN
• Aún así, el ahorro de la TC con esta
regla es poco.
• Algunos recomiendan usar la regla
CHALICE (parte de las guías de
práctica clínca de NICE)
Pickering A, et al.
Arch Dis Child 2011;96:414-21

73. Cuidado con los
más pequeños
• Menores de 3 meses tienen una
probabilidad mayor de DIC sin
hematoma subgaleal y sin
síntomas o signos.
• Muy rara vez puede pasar en
menores de 1 año.

74. Seguimiento
• Niños con fractura de cráneo,
menores de 2 años tienen riesgo de
desarrollar quiste leptomeníngeo,
por lo que se citan en 2 ó 3 meses
para seguimiento.

75. Growing skull fracture
Quiste leptomeníngeo

77. HANDOUT PARA PADRES
• Vuelva a emergencias si su hijo presenta cualquiera de los siguientes
signos o síntomas en las siguientes 72 horas.
• Comportamiento anormal
• Desorientación (no saber su nombre o lugar donde está)
• Está más dormido de lo normal.
• No puede caminar o camina anormal.
• Dolor de cabeza intenso y que no cede.
• Convulsiones, o movimientos anormales.
• Vómito más de 3 ocasiones.
• Visión doble o borrosa
• Dolor de cuello
• Irritabilidad y sin consolarse con nada.

78. SIEMPRE
• Asegurarse que los padres o
cuidantes son confiables en el
cuidado del niño.
• De no ser así, es mejor la
observación en el departamento
de emergencias.

79. GRACIAS
carlos.cuello@itesm.mx
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