Medio interno y homeostasis en el paciente quirurgico

Dr. Andrés J Vergara G; R1 Cirugía General
Tutor: Dr. Oswaldo Guzmán.
MEDIO INTERNO Y
HOMEOSTASIS EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO
Valera; 07/02/2017
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. PEDRO EMILIO
CARRILLO”
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
VALERA- EDO TRUJILLO

MEDIO INTERNO Y HOMEOSTASIS
 MEDIO INTERNO (C. Bernard, sXIX)
• Medio estable, que baña todas las células, del que toman las sustancias
que necesitan y al que arrojan sus productos de desecho
• Medio interno = líquido extracelular (LEC)
 HOMEOSTASIS (Cannon, sXX)
La uniformidad y estabilidad del medio interno frente a un entorno cambiante:
constancia del medio interno
Mantenimiento del organismo dentro de límites que le permiten desempeñar
una función de manera adecuada
Existen diferentes sistemas reguladores que controlan y mantienen la
homeostasis
Cirugia de urgencia; Santiago G Perera y Hugo Garcia; 2ed; 200

DISTRIBUCIÓN DEL H2O CORPORAL

 El medio interno (LEC) se mantiene en condiciones constantes: las
concentraciones de O2 y CO2, nutrientes (glucosa, aa, AG), desechos
orgánicos (urea) , iones (Na+, K+, HCO3
-...), y T, deben permanecer
inalterados.
 Existe un estado estable fisiológico: equilibrio entre las demandas del
organismo y la respuesta hacia dichas demandas.
 Las fluctuaciones mínimas de la composición del medio interno son
compensadas mediante múltiples procesos homeostáticos
coordinados.

MEDIO INTERNO Y
HOMEOSTASIS
 Na junto a sus aniones Cl, HCO3 y proteínas
plasmáticas 95%. LEC.
 K y Mg junto a sus aniones sulfatos, fosfatos y
proteínas intracelulares. LIC.
 Urea, glucosa.

MEDIO INTERNO Y
HOMEOSTASIS
La osmolaridad (mOsm/kg) es una propiedad de las
soluciones de ejercer una fuerza determinada a través
de una membrana semipermeable según la
concentración de partículas a ambos lados de ella.
Osmolaridad plasmatica 290mOsm/Kg
Equivalencia osmótica = Tonicidad.

MEDIO INTERNO Y
HOMEOSTASIS
Ion Plasma (meq/L) Liquido intersticial
(meq/L)
LIC (meq/L)
Na+ 142 145 12
K+ 4,3 4,5 150
Ca++ 2,5 2,4 4
Mg++ 1,1 1,1 34
Cl- 104 117,4 4
HCO3- 24 27,1 12
Fosfatos 2 2,3 40
Proteinas 14 0 54
Otros 5,9 6,2 90

MEDIO INTERNO Y
HOMEOSTASIS
 Renal 500ml-1300mOsm/kg a varios litros y
40mOsm/kg.
 ADH en respuesta a estimulos de aumento de
la osmolaridad y baroreceptores.
 Sed.

MEDIO INTERNO Y
HOMEOSTASIS
Sodio (Na+):
 Requerimientos diarios 50 a 200 meq/L con igual
excrecion.
 Cantidad total 4.200 a 5.600 meq, a razon de 60
meq/Kg.
Balance de agua con excreción mínima de 500 ml.
Se deben administrar entre 2.000 a 3.000 ml día
(Diarrea, SNG, heridas rezumantes, quemaduras).

Potasio (K+):
 Total alrededor de 3.000 meq a razón de 40
meq/Kg.
 Requerimientos diarios 40 a 120 meq/L en
condiciones fisiológicas.
 Medicion mediante K del LEC.
Deben ser tomadas en cuenta perdidas renales y
gastrointestinales extraordinarias.

Anión GAP:
Anión restante o hiato aniónico. Diferencia entre
cationes y aniones del LEC medidos en suero.
Proteínas con carga negativa, fosfatos, sulfatos
y lactato. Valor normal 12 meq/L mas o menos
2.
GAP = Na+ - (Cl- + HCO3)

PRINCIPALES ALTERACIONES DEL MEDIO
INTERNO EN CIRUGÍA
Estados Hiperosmolares:
 Hiperosmolaridad 295mOsm/Kg.
 Déficit de H2O libre. LIC → LEC. Deshidratación
celular y edema cerebral.
 Hiperosmolaridad con hipertonicidad → [Na+].
 Hiperosmolaridad sin hipertonicidad → [U]

INTERNO EN CIRUGÍA
Hipernatremias:
 [Na+] plasmático ˃ 145 meq/L.
 ADH ↑ y depleción del LEC.
A. Perdidas de H2O pura.
B. Pérdidas de liquido hipotónico.
C. Ganancia de soluciones hipertónicas.

INTERNO EN CIRUGÍA
Hipernatremia por perdida de H2O pura(SDH)
Vol. 4 L, 2.667ml LIC
y 1.333ml LEC
(333ml→25%).
Diabetes insípida
(central o
nefrogénica),
diaforesis,
hiperventilación y
fiebre.
Reposición vía
enteral o Sol.
Dextrosa al 5%,
ADH, Tiazidas.

INTERNO EN CIRUGÍA
Hipernatremia con perdida de liquido hipotónico
(CDH)
Vol. 4 L, 50/50.
LEC → 1,5 L Int. y 0,5 L Vascular
(+H2O libre=670ml).
PR: (diureticos, diuresis
osmotica, ER).
GI: Vomitos, diarrea, SNG,
fistulas.
TE:: Ileo, peritonitis, pancreatitis.
Otros.
Hemodinamia → Sol. Isotonicas.
H2O libre → Sol Hipotonicas.

INTERNO EN CIRUGÍA
Hipernatremia por ganancia de líquidos
hipertónicos
Expansión del LEC
(Repercusiones en
pacientes con IC,
edema cerebral)
Iatrogénica.
Sol. Hipertónicas
de NaCL y
NaHCO3.
Corrección lenta.
Desaparición de
los síntomas
confirma etiología.

INTERNO EN CIRUGÍA
En todos los casos de hipernatremia la corrección se
debe realizar de manera lenta, sin sobrepasar los 12
meq/L en 24h.
Correccion de Na (meq) = Na ideal – Nareal (ACT)
Líquidos y electrolitos en cirugia, Fisiopatologa celular y bioquimica. Guzman, Carrioza 2ª. Edicion, 2007. Editorial

INTERNO EN CIRUGÍA
Estados hipoosmolares:
 Osmolaridad plasmatica menor a
275mOsm/Kg.
 Hiponatremia asociada, Na+ menor a 135
meq/L (No exclusiva; Hiperglicemias, ER…).
A. LEC ↑
B. LEC ↓

INTERNO EN CIRUGÍA
Sintomatología:
 Nauseas, vómitos,
irritabilidad, cefalea,
delirio, cambios de
personalidad, estupor y
convulsiones. 120
meq/L.

INTERNO EN CIRUGÍA
Hiponatremia hipotónica con LEC
disminuido
H2O y Na+,
proporcionalmente ˃
Na+.
Sustitucion de perdida
con Sol. Hipotonicas.
Renales: diuresis
osmotica, tubulopatias,
diureticos tiazidas, Ac
tubular renal.
Extrarrenal: vomitos,
diarrea, pancreatitis e
ileo.
Solucion salina.
Correccion de K que
pudiera contribuir a la
hiponatremia.

INTERNO EN CIRUGÍA
Hiponatremia hipotónica con LEC
aumentado
Estados edematosos,
hiponatremia
dilucional.
IC, Sx Nefrótico
(hiperaldosteronismo)
Enfermedad renal,
incapacidad para
dilucion de orina.
Restriccion hidrica,
promover excrecion
de Na+ y H2O.

INTERNO EN CIRUGÍA
Hiponatremia hipotónica con LEC normal
SIADH alta osmolaridad
urinaria y baja plasmatica.
Causa mas frecuente de
hiponatremia en el
postoperatorio.
Estrés quirurgico, dolor,
drogas.
Excluir tiroideas,
suprarenales y renales.
Restriccion hidrica,
disminucion del ACT

INTERNO EN CIRUGÍA
 Existencia de sintomas de encefalopatia.
 Ritmo 1 a 2 meq/L/h hasta mejoria.
Disminuir a 0,5 usualmente.
 Limite 12 meq/24h.

INTERNO EN CIRUGÍA
Hipopotasemia:
 K+ Menor a 3.5 meq/L.
 Disminucion serica de 1 meq → 200-400
deficit.

INTERNO EN CIRUGÍA
 Malestar, fatiga, alteraciones
neuromusculares (Debilidad, hiporreflexias,
calambres, parestesias, parálisis y
compromiso respiratorio).
 Estreñimiento, vómitos e íleo. Necrosis
tubular.
 Arritmias, aplanamiento de onda T,

INTERNO EN CIRUGÍA
 Reposicion via oral (KCL o gluconato de K)
+ Sol. Dextrosa o azucar.
 Parenteral < 60 meq/L.
 Velocidad < 40 meq/h. Via central <
1meq/min.
 Monitoreo EKG.

INTERNO EN CIRUGÍA
Hiperpotasemia:
 [k+] > 5 meq/L. (6,5 meq/L).
 Deficiencia de excreción renal, ganancia o
desplazamiento LIC → LEC.

INTERNO EN CIRUGÍA
 Neuromusculares: Arreflexia y paralisis
ascendente.
 Cardiacas: Arritmias bradicardia hasta la
asistolia, alargamiento de la conduccion y
FV. T picudas (tempranas) acortamiento del
QT, PR u QRS ensanchados.

INTERNO EN CIRUGÍA
 Gluconato de Ca+.
 NaHCO3.
 Soluciones polarizantes.
 Agonistas ß2.
 Resinas de intercambio ionico.
 Hemodialisis. Diureticos.

Calcio:
8.5/10.5mEq/L
Consumo diario de calcio es 1 a 3 g/día
 Calcio unido a proteínas 40%, unido a fosfato
10%, ionizado 50%.
 Cambios en los niveles de albumina afectan el
calcio total.
 Cambios en el pH (acidosis) afectan el calcio
ionizado
INTERNO EN CIRUGÍA

Hipercalcemia:
 Causas mas comunes:
 Hiperparatiroidismo primario
 Neoplasias
 Pulmón 35%
 Mama 25%
 Hematológicos (mieloma múltiple) 14%

Clinica
El exceso de calcio bloquea el efecto de sodio en el musculo esquelético se reduce
excitabilidad de músculos y nervios
• Letargia o confusión
• anorexia
• vómitos
• dolor óseo
• Deshidratación
• Disminución de reflejos
• Arritmia ventricular
• Acortamiento del QT

Tratamiento
 Rehidratacion / Calciouresis (SF 0.9% y Furosemida)
 Inhibición de la reabsorción ósea (Prednisona, Calcitonina,
Zolendronato)
 Inhibición de la liberación de PTH (Nitrato de galio)
 Reducción de la absorción intestinal (Prednisona, dieta baja en
calcio)
 Remocion del calcio (Dialisis, Fosforo oral)
 Tratamiento de la enfermedad de base

Hipocalcemia:
 Causas:
 Menor toma o absorción. (hipoparatiroidismo)
 Unión o secuestro de calcio. (hiperfosfatemia,
pancreatitis aguda, MTS oseas)
 Inhabilidad para movilizar el calcio (deficit de Vit D)
 Disminución en la concentración de proteínas séricas.

Clinica:
 Hipocalcemia leve: asintomática.
 Hipocalcemia severa poco frecuente,
Manifestaciones:
 Parestesia, calambres y tetania.
 Signo de Trosseau.
 Signos de Chvostek.
 Convulsiones, papiledema, alucinaciones, confusión,
depresión.
 Menor perfusión, contractilidad cardíaca.
 Torsades de pointes.Líquidos y electrolitos en cirugia, Fisiopatologa celular y bioquimica. Guzman, Carrioza 2ª. Edicion, 2007. Editorial

INTERNO EN CIRUGÍA
Trastornos Acido-Base.
 pH 7,35-7,45.
 GAP = Na+ - (Cl- + HCO3)
 Interpretación de los resultados.
Respuesta compensadora.

INTERNO EN CIRUGÍA
Acidosis metabólica:
 Con anión GAP elevado.
(Hiperclorémicas): acidosis lácticas,
cetoacidosis, ER y las intoxicaciones.
Bicarbonato y hemodiálisis.
 Con anión GAP normal. (Alcoholes
tóxicos): perdidas GI, renales, Ac tubular
y Sol. 0,9%. Cirugia de urgencia; Santiago G Perera y Hugo Garcia; 2ed; 200

INTERNO EN CIRUGÍA
Alacalosis metabólica:
 Con CL- urinario bajo. (<10meq):
vómitos, SNG, fístulas, diureticos.
Etiologico.
 Con CL- urinario alto. (>20meq):
hiperaldosteronismi primario, Cushing,
hipopotasemia severa <2meq/L.
Etiologico. Cirugia de urgencia; Santiago G Perera y Hugo Garcia; 2ed; 200

INTERNO EN CIRUGÍA
Acidosis respiratoria:
Inadecuada eliminación de CO2 por
hipoventilación con aumento de su
producción.
 Depresión del SNC (Drogas, medicamentos,
trauma e infección)
 Neuromusculares
 EBPOC, asma, neumotórax, TEP.

INTERNO EN CIRUGÍA
 pH y gases arteriales, ↓ y HCO3 variable.
 Oxigenación adecuada y mejorar la función
ventilatoria.

INTERNO EN CIRUGÍA
Alcalosis respiratoria:
Eliminación excesiva de CO2 por los
pulmones, lo que lleva a hipocapnia y
ascenso del pH.
 Trastornos del SNC, medicamentos,
todas las causas de hipoxemia de origen
pulmonar.

INTERNO EN CIRUGÍA
 Neuromusculares obnubilación,
parestesias, irritabilidad, convulsiones.
 Cardiorespiratorias; arritmias, síncope,
disnea hiperventilación.

INTERNO EN CIRUGÍA
 No tratamiento agudo, sintomas pueden
mejorar calmando al paciente.
 Bolsa reservorio.

Sol. Infundida
(1Lt)
Volumen de
distribucion
LIC Intersticio Plasma
Dextrosa al 5% ACT 665 250 84
NaCl (0,9%) LEC 0 750 250
Ringer Lactato LEC 0 750 250
NaCl (0,45%) ACT/LEC 333 500 167
Albumina al
5%
Vol.
Plasmático*
0 0 1.000
Sol. Poligelina Vol.
Plasmático**
0 0 1.000

FLUIDOTERAPIA: CONCEPTOS Y
RACIONALIDAD EN SU APLICACIÓN
Con la finalidad de mejorar la perfusión de los
órganos se ha instituido el concepto de terapia
de fluidos guiada por objetivos (FGO) con la
intención de producir la optimización del gasto
cardiaco, ya que es el parámetro que
determina la perfusión y la oxigenación tisular.
Servicio de Anestesiologı´a y Reanimacio´ n, Hospital Universitari de
Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜ a

FLUIDOTERAPIA: CONCEPTOS Y
RACIONALIDAD EN SU APLICACIÓN
En resumen, el volumen administrado de
fluidos durante el periodo intraoperatorio y en
los primeros días del postoperatorio se
relaciona directamente con las complicaciones
operatorias, por lo que la administración liberal
de fluidos no está justificada.
Servicio de Anestesiologı´a y Reanimacio´ n, Hospital Universitari de
Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜ a

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