2. Introducción
• 10- 18% de los pacientes con enfermedad
litiásica vesicular presentan cálculos en el
conducto biliar.
• Otras causas que motivan la exploración son
lesiones de la vía biliar, malformaciones
anatómicas y tumores.
• La decisión de efectuar una revisión abierta o
laparoscópica se basa en los recursos técnicos y
las características de la vía biliar a explorar.
3. Anatomía vía biliar EH
• Su longitud varía entre 1cm y 2,5 cm
• Diámetro de 4mm a 5mm.
• Trayecto hacia abajo en la parte superior del ligamento
hepatoduodenal, por delante de la vena porta y a la
derecha de la arteria hepática.
• Colédoco 4 porciones: supraduodenal, retroduodenal,
pancreático e intraparietal.
• Los vasos principales pericoledocianos tienen una dirección
longitudinal, en hora 3 y hora 9.
4.
5. Opciones de manejo de
litiasis de vía biliar
• Vía endoscópica con esfinterotomía (pre,
intra o post operatorio)
• Cirugía abierta (transcística o por
coledocotomía).
• Vía laparoscópica accediendo a la vía biliar
principal (transcística o por coledocotomía)
• Percutánea
6. Exploración de vía biliar por
ercp
• Forma más común de resolución de
coledocolitiasis.
• Permite toma de biopsia ante lesiones
sospechosas de la vía biliar.
• Morbilidad: 5%-19%
• Mortalidad 0%-2.3%
• Tasas de éxito del procedimiento: 70-90%
Petelin JB, Pruett CS. 2004, Common bile duct stones. Current surgical therapy. 8th edition.
Philadelphia: Elsevier Mosby, p. 392–9.
7. Exploración de vía biliar por
ERCP
• ColangioRMN es útil para definir los
pacientes que más se benefician de este
método.
• Tasas de morbilidad y mortalidad
semejantes a exploración laparoscópica de
VB.
• Goldstandar de manejo inicial en Colangitis.
8. Exploración abierta de la vía
biliar
• En general se utiliza cuando la litiasis no
puede ser resuelta por métodos menos
invasivos.
• La exploración intraoperatoria de la vía biliar
se realiza selectivamente o bien de rutina
según el centro en que se realiza.
• Consta de varios métodos: exploración
manual, CIO, exploración instrumental,
exploración endoscópica, etc.
9. Exploración manual
• La palpación de la vía biliar permite
identificar la presencia de litiasis o tumores.
• Para poder efectuarla es necesaria la
realización de una maniobra de Kocher, lo
que permite la palpación de la vía biliar
inferior.
• Poca sensibilidad para la detección de
cálculos pequeños.
11. Colangiografía intraoperatoria
• Desde que Mirizzi (1931) en Córdoba propusiera la
CIO tuvo una aceptación creciente y hoy es
universalmente empleada.
• La CIO objetiviza y da mayores precisiones sobre la
patología biliar sospechada clínicamente.
• Litiasis no sospechada pueden ser detectadas aun en
vías no dilatadas en el 4 a 6 % de los pacientes.
• Además permite conocer anomalías anatómicas y es
un documento médico legal.
• Involucra poco tiempo su realización y tiene un costo
aceptable.
12. Colangiografía transcística
• Es la más utilizada.
• Su realización requiere la identificación y
liberación del cístico.
• El cístico debe ser ligado hacia la vesícula para
evitar el pase de su contenido .
• Se secciona el conducto cístico.
• Se introduce sonda para introducir medio de
contraste.
• Fluoroscopía.
13.
14. Colangiografia por puncion
del fondo vesicular
• Cuando no es posible localizar cond. Cístico.
• Riesgo de migración de cálculos desde la
vesícula a la vía biliar.
• En desuso.
15. Colangiografía por punción
• De la Vía biliar
cuando no se puede
canalizar el cístico
como en casos de
Sd. De Mirizzi.
• De la vía biliar IH
en caso de lesiones
quirúrgicas de la vía
biliar o tumores.
16. Técnica CIO transcística
• Medio de contraste yodado Hidrosoluble a
través de sonda nélaton.
• Presión inferior a 30 cm. de agua.
• Evitar inyección de burbujas de aire.
• La inyección a presión elevada provoca
espasmo del Oddi y da falsa imagen de
estrechez.
• Los instrumentos metálicos deben retirarse del
campo operatorio.
• Radioscopia con arco en C.
17. Técnica: consideraciones especiales
• El colédoco con múltiples cálculos puede ser
un impedimento para efectuar una
colangiografía y deba irse directamente a la
exploración y extracción de los mismos.
• El cístico fino puede impedir la introducción
de un catéter.
21. ¿Cuándo realizar exploración
abierta de vb?
• Cuando se va a realizar colecistectomía
abierta.
• Cuando la exploración laparoscópica ha
fallado o se ha complicado.
• Inflamación severa de triángulo de Calot.
• Cuando los recursos para la cirugía
laparoscópica son limitados.
22. Exploración abierta de la vía
biliar
• Tres posibles vías de exploración:
a) Transcística.
b) Por coledocotomía.
c) Transduodenopapilar
23. Exploración Transcística
• Requisitos:
- Calibre adecuado del cístico.
- Disección del cístico hasta su abocamiento
en la vía biliar.
- Cálculos a extraer deben tener tamaño
acorde al cístico.
24. Exploración Transcística
• Técnica:
- Incisión longitudinal.
- Inserción canastillo dormia/ Fogarty
- Extracción cálculos.
- CIO o coledocoscopía de control.
- Cierre cístico con vycril 2-0
25. Exploración por coledocotomía
• Vía más empleada para exploración y
desobstrucción de la vía biliar.
• Técnica:
- Identificación de la vía biliar.
- Maniobra de Kocher.
- Coledocotomía se realiza en la parte media de la vía
biliar en forma longitudinal.
- 2 puntos de reparo o “riendas”
- Largo de incisión= diámetro coledociano.
- Lavado con sonda nelaton.
- Expl vías superiores-vías inferiores.
27. Instrumental utilizado para la
exploración de vía biliar
• Pinzas de Randall
-ángulo pronunciado: hep izq.
-ángulo suave: hep der.
• Sonda de Fogarty
• Canastillo de Dormia
• Explorador de Bakes
• Cucharillas
32. Condiciones para cierre
primario
• Ausencia de colangitis.
• Ausencia de Cálculos.
• Ausencia de factor que impida drenaje.
Complicación: Bilirragia
34. Exploración Laparoscópica de vía
biliar
• ¿Cuándo?
- Diagnóstico de litiasis en VB.
- Distinta sensibilidad y especificidad de las distintas técnicas para
identificarla.
- Mejor momento para la exploración laparoscópica de la vía biliar es
concomitante al procedimiento quirúrgico de la colecistectomía
laparoscópica.
36. Exploración laparoscópica de
vía biliar
• Las imágenes pueden sugerir la forma de
realizar la exploración laparoscópica
considerando las características de la vía
biliar y de los cálculos.
• La exploración laparoscópica para la
extracción de cálculos puede realizarse por
vía transcística o por coledocotomía.
37. Exploración laparoscópica de
vía biliar
• Requisitos para la exploración transcística
- Equipamiento completo con óptima visión
(indispensable).
- Cístico ancho y permeable (indispensable).
- Coledocolitiasis distal.
- Menos de 5 cálculos.
- Catéter de Dormia.
- Sondas para lavado coledociano de diferentes
diámetros o Fogarty biliar.
- Coledocoscopio flexible (no indispensable).
- Manejo de la técnica quirúrgica.
38. Exploración laparoscópica de
vía biliar
• Exploración vía transcística
coledocotomía laparoscópica conversión a
técnica abierta.
• El intento transcístico es aplicable en el 85%
de los casos, con éxito entre el 85-95%.
40. Indicaciones de conversión
a cirugía abierta
• Cístico no permeable y colédoco fino < 8
mm.
• Colédoco no abordable por cirugía
laparoscópica (sin buena visión, grasa).
• Múltiples cálculos.
• Inexperiencia del equipo quirúrgico
• No disponibilidad de instrumental y
equipamiento.
41.
42. Exploración Laparoscópica
Transcística
• Colecistectomía habitual.
• Colangiografía intra operatoria.
• Alternativas:
a) Lavado de vía biliar y dilatación de esfínter.
b) Exploración biliar laparoscópica transcística
con asistencia de coledocoscopio.
c) Exploración biliar laparoscópica transcística
con asistencia de fluoroscopía.
43. Exploración Laparoscópica
por Coledocotomía
• Disponer de óptica de 30°.
• Dilatación coledociana >8mm.
• Instrumental de exploración adecuado.
• Experiencia en cirugía laparoscópica de la
vía biliar.
• Dejar sonda Kehr en vía biliar.
• Siempre drenaje abdominal.
45. Complicaciones
• Filtración biliar 15%
• Pancreatitis 8%
• Litiasis residual 2-4%
• Lesión de vía biliar
• Morbilidad 8%
• Mortalidad menor al 1%
Nathanson LK, O’Rourke NA, Martin IJ, et al. 2005 Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for
clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg;242(2):188–92.
46.
47.
48.
49.
50. Referencias
• Verbesey, J., Birkett,D. , Common Bile Duct Exploration for Choledocholithiasis,2008, Surg
Clin N Am 88, 1315–1328.
• Melvin, S. 2013 Common bile duct exploration. Up To Date.
• Braghetto, I., Cardemil, G., Díaz, J.C, 2010, Exploración Laparoscópica de la vía biliar:
¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?, ¿Quién?, Rev. Chilena de Cirugía Vol 62-N°3, pág 293-300.
• Nathanson LK, O’Rourke NA, Martin IJ, et al. 2005 Postoperative ERCP versus laparoscopic
choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann
Surg;242(2):188–92.
• Kroh, M., Chand, B., 2008 Coledocolitiasis, colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica y exploración laparoscópica del colédoco ,Surg Clin N Am 88, 1019–1031
• Exploración de vía Biliar. Capt. IV-448, Enciclopedia Galindo Soc. argentina de cirugía
digestiva.
Editor's Notes
1. Formas en que pueden objetivarse los cálculos en la vía biliar.
A) Libre, rodeado de contraste.
b) Impactado en la parte terminal, imagen del menisco.
C) Síndrome de Mirizzi, proyección del cálculo hacia el colédoco y vía biliar superior
dilatada.
D) Cálculo y barro biliar por encima de una estrechez..
Hoja bisturí nr 15
3mm
Es mejor convertir a un paciente y no dejar cálculos
retenidos en el colédoco sin un drenaje de la
vía biliar, por los riesgos que signifi ca tales como,
fístula biliar por caída o apertura de clips, hiperpresión
de la vía biliar, pancreatitis postoperatoria. Una
alternativa válida, pero no ideal, es dejar un drenaje
trancístico, pasado o no al duodeno para que en
un segundo tiempo se efectúe una colangiografía
postoperatoria con papilotomía y extracción de los
cálculos.
