17. Lobectomías
• Lobectomía superior derecha:
– Indicado en patología maligna y no maligna.
– Evaluar estatus respiratorio y cardiovascular.
– Anestesia general y tubo doble lumen.
– Paciente en decúbito lateral.
18. Técnica Quirúrgica
• Se realiza una toracotomía anterolateral.
• Luego de entrar a la cavidad torácica se liberan las
adherencias.
• Luego de movilizar todo el pulmón se secciona el
ligamento pulmonar inferior hasta el nivel de la vena
pulmonar inferior.
• Así se logra exponer la cara anterior de hilio pulmonar.
Emerge de la parte superior izquierda del ventriculo derecho.
Adelante y a la izquierda del orificio de la aorta
Se dirige hacia posterior, izquierda y arriba describiendo una curva de concavidad posteior derecha, rodeando la aorta
Termina bajo el arco aortico donde se divide en 2 ramas terminales, arteria pulmoanr derecha eizquierda.
Relaciones:
Se relaciona anterosuperiormente , a través del pericardio con la pared toracica, a nivel del 2 espacio intercostal.
A la derecha con la aorta ascendente unida a esta por el tendon del infundibulo.
A la izquierda con la orejuela izquierda
Posteriorinferior es separado de la auricula izquierda por el seno transverso
Rama termina del tronco pulmonar. Mas voluminosa y mas larga que la izquierda.
Cruza la cara posterior de la aorta ascendente y vena cava superior.
Toma un trayecto transversal hacia lateral y superior alcanza la cara anterior del bronquio principal.
Cruza esta cara pasando bajo el bronquio lobar superior derecho y sobre el bronquio lobar medio.
Luego se inclina hacia posterior para ubicarse en la cara lateral del bronquio principal
Avanza, para finalmente situarse lateral a losbronquios basales del lobulo inferior.
Detrás de la cava la APD origina una arteria situada sobre la cara ateriro del bronquio lobar superior
Proporcionando la arteria segmentaria anterior y un tronco apicoposterior, origen de las arterias segmentarias apical y posterior.
Arteria lobar media: en general son 2, segmentaria medial y segmentaria lateral
Arteria lobar inferior: segmentaria superior, subapical, segmentarias basales.(media anterior lateral y posterior)
Emerge del pericardio adyacente y bajo el bronqui principal izquierdo
Cruza la cara anteriro de este y se situa sobre la cara superrior justo en el angulo formado por el bronquio lobar superior.
Este trayeco es inferolateral al arco aortico
Luego de rodear el bronquio prncipal izquierdo. La arteria se situa lateral a este, en el fondo de la fisura interlobar, donde proporciona ramas para el lobulo superior
Y penetra, haciendose intraparenquimatosa en el lobulo inferior, al que entrega ramas segmentarias
Arterias segmentarias AP izquierda
Segmentaria anterio: primera arteria del lobulo superior, nace delante del bronqio lobar y sigue direccion caudal, lateral y anterior.
Segmentaria apical y posterior: originadas del tronco apicoposterior
Nacen de la red capilar perialveolar, reuniéndose en una red perilobulillar
Constituyendo colaterales venosos situadas en la periferia de los segmentos pulmonares
Estas venas intersegmentarias se reunen formando las venas lobares que formaran finalemente las venas pulmonares
Son 2: superior, oblicua con recorrido inferior posterior y medial, situada delante y luego debajo de la arteria pulmonar ipsilateral, penetra al pericardio posterior a al nervio frenico derecho, termian en la parte superolateral de la auricula izquierda. Drena sangre del lobulo superior y medio derecho.
inferior derecha : es corta y transversal, posterior al bronqui principal. En el pericardio alcanza inmediatamente la auricula izquierda
Venas pulmonares izquierdas son dos que se corresponden a los lobulos superior e inferior
La superior: dirección oblicua, medial y posterior. formada por la confluencia de las venas del culmen (apicoposterior y anterior y venas profundas) y la vena lingular.
La inferior: formada por la confluencia de la vena superior (que drena el vertice del lóbulo inferior y el tabique intersegmentario) y la vena basal común (que drena distintos segmentos basales)
El bronquio del lóbulo superior derecho, se origina en la pared lateral del brnqui principal derecho bajo la carina y da 3 bronquios segmentarios (apical, posterior y anterior)
El bronquio del lóbulo medio, se origina bajo el orificio del lobulo superior, su bifurcacion forma los bronquis segmentarios lateral y medial.
El bronquio inferior derecho tiene una localizacion inferoposterior, dando origen a 5 broqnuis segementarios (superior, basal medial, basal anterior, basal lateral y basal posterior.
El bronqui del lobulo superior izquierdo, se origina anterolateralmente al bronquio principal, se divide en 2 ramas, superiro ascendente e inferior descendente, la superior en apicoposterior y anterior y el inferior hacia la lingula.
El bronqui del lobulo inferior izquierdo es el extremo caudal del bornqui principal, el resto de los bronquis basales se forman por bifurcacon y trifurcacion.
Abordaje anterior: la vena pulmonar superior con sus tres tributarias esta adyacente al segmento broncopulmonar del lobulo superior izquierdo y laarteria pulmonar izquierda.
cerca de la vena y un poco anterior se puede ver el bronquio del lobulo inferior, si se retrae el pulmon en sentido latroposterior se puede ver el nervio vago y el frenico.
Abordaje interlobular: visto a travez de la cisura oblicua, el componente principal es la arteria pulmonar.
Abordaje posterior: las estructuras mas superficiales son la vena pulmonar inferior y la arteria pulmonar, el bronquio principal izquierdo esta anterior a la vena y la arteria, entre ellas
Abordaje anterior: la estructura anatomica mas anterior es la vena pulmonar, la que cubre parcialmente la arteria pulmonar derecha. Detrás de arteria esta el bronquio
Abordaje interlobular: a traves de la cisura oblicua, se identifica la arteria pulmonar y sus ramas
Abordaje posterior: la vena pulmonar inferiro y sus ramas estan al lado del bronqui intermediario, se puede ver tambien esofago, nervio vagoy vena acigos.
Si durante esta diseccion se ecuentran linfonodos, se deben extraer para la toma de muestra en caso de cirugia oncológica.
La pleura mediastínica anterior se incinde alrededor del hilio pulmonar derecho, lateral al nervio frénico, hasta la vena ácigos, y hasta el borde inferior de la vena pulmonar superior
Con diseccion roma o con torula, se puede desplazar a vena acigos, para exponer la parte superior del bronquio principal derecho y el origen del bronquio lobar superior derecho.
Lóbulo superior derecho tiene dos ramas procedentes de la arteria pulmonar; el tronco anterior y posterior.
Se diseca el tronco anterior con seda o se puede ligar con stapler.
La vena pulmonar superior tambien se liga antes de ser seccionada o ligada con stapler
Para acceder al tronco posterior se debe incindir en la cisira oblicua.
Este tronco generalmente sale de la arteria pulmonar en 90 grados a nivel de la arteria dellobulo medio.
Una ves disecada, se liga con una seda 0.
Para la ligadura segura del tronco posterior se debe dividir la cisura entre el lobulo superior y medio asi como tmbien el segmento superiro del lobulo inferior.
se talla un tunel y se introduce un clamp a traves de este, entre el segmento superior de la arteria del lobulo superior y la arteria ascendente posterior y se completa el corte con stapler GIA
Luego se indentifica la arteria del loblo medio y con un clmap curvo se realiza una abertura sobre la arteria del lobulomedio dentro de la cisura y se completa el corte con stapler.
Para exponer el bronquio del lóbulo superior derecho, el lóbulo superior se retrae superior y posterior.
La arteria pulmonar interlobular se retrae hacia delante con una torula.
El bronquio se expone y el tejido ganglionar alrededor de ella se reseca.
Para evitar problemas de cicatrización, la fascia sobre el bronquio no debe ser retirada.
Cuando se alcanza una longitud adecuada del bronquio del lóbulo superior, se liga y se corta con TA-30 de la grapadora o sutura manual (Fig. 9.6).
Luego Se retira la pieza.
El pulmón se infla bajo el agua para buscar fugas de aire o bien desde la línea de cierre de los bronquios o del parénquima pulmonar.
Fugas de aire significativas desde el parénquima pulmonar deben ser manejados con PDS 4-0.
Se debe observar la expansión completa del inferior y el lóbulo medio.
La posición del lóbulo medio es muy importante ya que es propenso a retorcerse, lo que podría dar lugar a la torsión del lóbulo medio.
Se ha recomendado la fijación del lóbulo medio en el lóbulo inferior derecho para evitar esta complicación.
Luego se cierra la pared toracica.
A nivel del hilio se realiza una incisión en pleura mediastínica para exponer la arteria pulmonar y la vena pulmonar superior, incluyendo la rama lóbulo medio.
En esta maniobra también los ganglios linfáticos del grupo 10 se resecan, para permitir una exposición completa de los vasos.
Después de la división del ligamento pulmonar inferior por electrocauterio, incluyendo la resección de los ganglios linfáticos del grupo 9, se visualizala vena pulmonar inferior
Durante el siguiente paso la pleura mediastinal también se realiza una incisión por detrás del hilio y los ganglios linfáticos en la estación 8 y 7 se reseca.
Electrocauterio debe utilizarse con precaución en esta región para evitar daños en la pared del esófago.
La pleura visceral se incide en el punto de union de la línea horizontal, la cisura mayor y el parénquima pulmonar En dirección del curso sospechoso de la arteria pulmonar.
En esta región los ganglios linfáticos en la grupo 11 se resecan para permitir una exposición óptima de los vasos y prevenir el sangrado durante la manipulación de los vasos.
Hay que Asegúrese de que las arterias lóbulo medio se salvan, antes de la división del lobulo. Los vasos ligados (segmentarias superior y la arteria basilar) o bien se pueden dividir por medio de un dispositivo de grapado o con la mano.
Para una división a mano, el muñón arterial proximal se cierra con una sutura de monofilamento de funcionamiento no absorbible (polipropileno 5-0). El muñón distal se secciona con una sutura multifilamento (poliglactina 4-0).
Después se tuneliza cuidadosamente desde debajo de el origen de la arteria lóbulo medio, hacia el borde inferior de la vena lóbulo medio en el hilio y se secciona en sentido anterior.
La sección del tejido pulmonar se realiza con un dispositivo de grapado lineal.
División de las venas pulmonares inferiroes
A medida que la vena pulmonar inferior ya ha sido expuesto y ligado, se puede dividir ya sea mediante el uso de un dispositivo de grapado vascular, o puede ser dividido entre las abrazaderas.
En cuanto a las ramas arteriales, el muñón proximal se secciona entonces con una sutura no absorbible monofilamento (polipropileno 4-0) y el muñón distal está seccionado con una sutura multifilamento (poliglactina 4-0)
El bronquio es ahora la única estructura de la izquierda que conecta el lóbulo inferior al hilio.
Se realiza la diseccion del bronqui y se coloca el stapler, se debe tener cuidado deelegir una posición cercana al origen del bronquio del lóbulo inferior, pero al mismo tiempo evitando la restricción del bronquio del lóbulo medio (Fig. 13.5).
Se extrae la pieza, se infla el pulmon en busca de fugas y ce cierra la pared torácica.
Primer paso: abrir la pleura mediasticina y aislar y dividir las venas pulmonares
Mediante un abrordaje interlobular, se abre la pleura mediastínica anterior teniendo cuidado con nervio frénico.
Se identifican las ramas de la vena pulmonar superior e inferior ademas de la lingular. Asegúrese de que el SPV está bien separado del IPV (buscar una confluencia común)
Se diseca la vena pulmonar superior y se divide, ya sea con una grapadora o una ligadura de sutura
Si las ramas PA se ven fácilmente y disecados, uno puede empezar a aislar y dividir ahora.
La técnica preferida para dividir ramas PA es ligarlos con una seda de 2-0,
Segundo paso: abrir la pleura posterior y tomar las ramas de la arteria pulmonar de manera retrograda a lo largo de la arteria.
Tercer paso diseccion y division del bronquio lobar superior izqueirdo
Lobectomia propiamente tal
Se infla el pulmon y se cierra la pared.
Recordad que si la crugia es por causa oncologica,se deben ir resecando los linfonodos de los respectivos grupos, según se vaya realizando la diseccion.
