cáncer colon recto coloproctologia

1. Dr. Claudio Gabriel Fermani
(MAAC)
Sección de Coloproctología
Servicio de Cirugía General
Hospital Luis C. Lagomaggiore

2.  El CCR es la 3ª causa de cáncer más
frecuente y la 2ª causa de muerte por
cáncer en la población general.
 La probabilidad de padecerla a lo largo de
la vida es de 5-6% y más del 90% de los
casos ocurre en mayores de 50 años.
 La resección quirúrgica es el tratamiento
primario, el resultado está relacionado
íntimamente con la extensión de la
enfermedad

3. ENDOSCOPISTA
CIRUJANO ONCÓLOGO
GENETISTA PATÓLOGO
PACIENTE
INTENSIVISTA IMAGENÓLOGO
NUTRICIONISTA FARMACÉUTICO
PSICÓLOGO

4. Incidencia en Argentina
Mama 15.6
1. Ca. de Mama
Colorrectal 10.7
2. Ca. Colorrectal
Pulmón 10.2
3. Ca. de Pulmón
Útero 6.7
4. Ca. de Útero %
5. Ca. de Próstata 6.2
Próstata 0 5 10 15 20
10.300 casos de cáncer colorrectal por año
Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) dependiente de la Organización Mundial de la Salud a partir de los registros de
mortalidad del Ministerio de Salud de la Nación año 2000

5. Cáncer Colorrectal - Sobrevida a 5 años
100
90
% 80
59.2% 61.2% 62 %
70 51.7% 54.2%
49.5%
60
50
40
“Cuando el diagnóstico se realiza en
30 etapas tempranas la probabilidad de
20 curación se eleva hasta el 80-95 %”
10
0
1974/1976 1977/1979 1980/1982 1983/1990 1991/1995 1996/1999
Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) dependiente de la Organización Mundial de la Salud a partir de los registros de años
mortalidad del Ministerio de Salud de la Nación año 2000

6. En el momento del diagnóstico (enfermedad sintomática)
el cáncer colorrectal se halla avanzado (localmente o a
distancia) en más del 60% de los casos
EL ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA ES UNA DE LAS
HERRAMIENTAS MÁS IMPORTANTES PARA
DETECTARLO EN ESTADIOS PRECOCES

7. Sobrevida y diagnóstico por estadios del cáncer colorrectal
Estadío I II III IV
TNM T1-2 N0 MO T3-4 N0 M0 T1-4 N1-2 M0 T1-4 N1-2 M1
DUKES

8. Vaccaro, Carlos. Clínicas Quirúrgicas Hospital Italiano. 2007

9. Historia natural del cáncer colorrectal
APC 17p
12p 18q
5q Mutación o Pérdida
Mutación Pérdida
pérdida; MCC p 53
K-ras DCC
Hipometilación
del ADN
EPITELIO EPITELIO ADENOMA ADENOMA ADENOMA CARCINO
NORMAL HIPERPROLIF. TEMPRANO INTERMEDIO TARDIO MA

10. Historia natural del cáncer colorrectal
Secuencia adenoma - carcinoma
Adenomas < 1cm. : 10 - 15 años
Adenomas > 1cm. : 5.5 años
Edad: 55-65 Edad: 65-75 años
años

11. Cáncer Colorrectal
Cáncer Colorrectal Enfermedad
Hereditario no asociado Inflamatoria
a Poliposis (Lynch) Intestinal
1% Poliposis Adenomatosa
5-10 % Familiar
1%
Historia personal o
familiar de pólipos o
Cáncer colorrectal
15 % 75% Casos
esporádicos
(Riesgo promedio)

12. Riesgo
(%)
50
Riesgo familiar de cáncer colorrectal
40
Riesgo promedio Riesgo moderado
30
x 3-4 x 3-4
20 x 2-3 x 2-3
x2
x 1,5
10
6%
0 Población Dos Un Dos
Un Adenoma Un
general familiar en fam. fam. familiar familiar fam.
2° o 3° 1° grado 2° grado 1° grado 1° grado 1° grado
grado > de 60 < de 60
años años

13.  La mayoría de los pacientes se presentan
con:
• Dolor abdominal(44%)
• Cambios del hábito evacuatorio (43%)
• Enterorragia o melena (40%)
• Debilidad (20%)
• Anemia (sin otra causa gastrointest.) (11%)
• Pérdida de peso (6%)
Speights, VO, Johnson, MW, Stoltenberg, PH, et al. Colorectal cancer: Current trends in initial clinical manifestations. South Med J 1991;
84:575.
Steinberg, SM, Barkin, JS, Kaplan, RS, et al. Prognostic indicators of colon tumors. The Gastrointestinal Tumor Study Group experience.
Cancer 1986; 57:1866.

14. Clínica-Ex físico.
Colonoscopía
Ecografía
TAC - RMN
Rx. de Tórax
CEA
Ca 19-9

17. Hasta T2 N0 M0: Cirugía y control:
 Ex.Clínico (3 a 6 m 2 a y 6 m 5 a)
 CEA (3 a 6 m 1 a y 6 m 5 a)
 TAC (6 m 1 a y 1 a 5 a) (m: mes ; a: año)
 Colonoscopía (1 a )
T3 o 4, N1 o 2 : Cirugía, adyuvancia y
control

19. Mesocolon.
Sección
pedículo en
su nacimiento

20.  Presente en el 15-25 % de los pacientes al
momento del diagnóstico*
 Los sitios más frecuentes son ganglios
linfáticos, hígado, pulmón y peritoneo.
 El objetivo terapéutico en la mayoría de los
pacientes es la paliación dirigida a optimizar la
calidad de vida y prolongar la supervivencia**
 La mayoría de los pacientes son quirúrgicamente
incurables, con un pequeño número al que se le
realizará resección de mts hepáticas***
*Vacaro C et al. Cancer colorectal. Clinicas quirurgicas Hospital Italiano. 2007.
**Baigrie RJ, Berry AR: Management of advanced rectal cancer. Br J Surg 1994, 81(3):343-52.
***Evans et al.”Outcomes of resection and non-resection strategies in management of patients with advanced colorectal cancer” World Journal of
Surgical Oncology 2009, 7:28

22. Cirugía y
Adyuvancia
Tu resecable
MTS resecable
Neoadyuvancia
Estadio IV
Tu irresecable Tratamiento
oncológico y
MTS irresecable valorar respuesta
Obstrucción:
OSTOMA / STENT

23. El recto (considerando recto medio e
inferior para opciones terapéuticas)
difiere del colon por:
 Ubicación (cavidad pelviana)
 Diseminación local (mesorrecto)
 Compromiso órganos vecinos
 Aparato esfinteriano (margen distal)
 Dificultades técnicas para la resección

24. Extensión
parietal y
perirrectal
Tacto, ecografía
Distancia Tacto, rectoscopia
del
margen
anal
Ecografía, TAC, RMN
Adeno
patías

25. ESTADIO 0 Tis, N0, M0
ESTADIO I T1-2, N0, M0
ESTADIO IIA T3, N0, M0
- 4%
ESTADIO IIB T4, N0, M0
ESTADIO IIIA T1-2, N1, M0
+ 20% ESTADIO IIIB T3-4, N1, M0
ESTADIO IIIC Cualquier T, N2, M0
ESTADIO IV Cualquier T y N, M1
Recidiva

28.  Estudio escandinavo: 471 pac. RT-PRE (25.5 Gy en 5 d) o RT-POST
(60 Gy en 7-8 s) 5 años de follow-up menor recaída local (13% vs
22%, P = .02) sin impacto en la sobrevida
 Swedish rectal cancer trial : 1,168 pac. RT-PRE (5 Gy fracc. × 5
días). Menor recaída local (11% vs 27%, P<.001) y mayor sobrevida
global (58% vs 48%, P=.004).Confirmado 13 años después.
 Dos metaanálisis con14,500 pacientes de 22 estudios aleatorios
muestran ventaja para la neoadyuvancia.
 En 3 estudios europeos con 4379 pac. la recaída local descendió del
17,3% al 6,9%.
Frykholm GJ, Glimelius B, Pahlman L Dis Colon Rectum 1993.
Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997.Swedish Rectal Cancer Trial.. J Clin Oncol 2005.
Camma C, Giunta M, Fiorica F, et al: Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer:. JAMA 2000.
Adjuvant radiotherapy for rectal cancer. Lancet 2001.
Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et alN Engl J Med 2001.
Sebag-Montefiore D, Steele R, Quirke P, et al: (abstract 3511). J Clin Oncol 24(18S):148s, 2006

29.  N: disminuir la posibilidad de recidiva local
( actuando sobre el mesorrecto, margen
circunferencial)
 T: transformar tumores localmente
avanzados en resecables.
En tumores sin margen distal
adecuado, poder evitar op. de Miles.

30.  EstadioI con T1: NO
 Estadio I con T2: se contempla si hay
dudas con las imágenes (dado que hasta un
30% pueden tener adenopatías en el mesorrecto y pasa
a ESTADIO IIIA), o si se realizará una
resección local.
 Resto de estadios: TODOS

31. ¿Tratamiento conservador?
“Watch & Wait”
 Habr-Gama A , Pérez R , Proscurshim I , Gama-Rodrigues J. Surg
Oncol Clin N Soy 2010 Oct; 19 (4):829-45.
 Carlos A. Vaccaro MAAC, Fernando A. Bonadeo MAAC, Guillermo
Ojea Quintana MAAC, Gustavo L. Rossi MAAC, Mario L. Benati
MAAC, Ariel González Tealdi, Mabel Sardi. Rev. Argent.
Cirug., 2009; 97 (3-4): 136-140
 Angelita Habr-Gama, Rodrigo Oliva Perez, Patricio B. Lynn, Arceu
Scanavini Neto and Joaquim Gama-Rodrigues. - Nonoperative
Management of Distal Rectal Cancer After Chemoradiation:
Experience with the “Watch & Wait” Protocol. Rectal Cancer - A
Multidisciplinary Approach to Management. InTech, October 2011

32. • Obesidad y pelvis estrecha
• Estadio avanzado
• Tumor indiferenciado
Dependientes • Invasión a órganos vecinos
del paciente • Cirugía de urgencia
• Incorrecta estadificación
• Apertura del tumor
• Op. de Miles
Dependientes • Menos de 12 ganglios en la pieza (Resección
del equipo incompleta del mesorrecto)
quirúrgico

33.  Resección local en T1 y T2 bien diferenciados)
 Resección anterior baja con anastomosis directa o
con reservorio
 Amputación abdominoperineal (op. Miles). Tiene
mayor índice de recidiva local, 15-30 % respecto 1-10% en
resección con anastomosis (peores casos y mayor
posibilidad de implantes perineales)
Los objetivos de la cirugía son: obtener bajos índices de
recaída local, lograr la preservación de la función urogenital y
defecatoria, y evitar las colostomías definitivas innecesarias.

34.  Elmargen distal recomendado es de 2
cm., en tumores distales del recto
 Algunos estudios aceptan margen de 1
cm. (excepto tumores indiferenciados: 5
cm) (Isaac Felemovicius MD. FACS. FASCRS. Profesor Asistente de Cirugía División de
Cirugía de Colon y Recto Universidad de Minnesota)
 Un margen de 1 cm. es aceptable cuando
se realizó neoadyuvancia

36.  Heald, en 1982 describió la presencia de
micrometástasis en el mesorrecto, fue el primero
en sugerir que en los tumores de tercio medio e
inferior, se efectúe la resección completa del
mesorrecto.
 En 1988 en el artículo “The Holy Plane of Rectal
Surgery” describe la técnica y publica en 1992
recidivas de solo 2,6%.
 Debe disecarse por las fascias sin lesionarlo, ni
realizar maniobras romas. El número mínimo de
ganglios en la pieza debe ser 12, ideal 18 o
más.

37. Vaccaro et al – Dis Colon Rectum, 2004

39. Pieza de op.
de Miles
Pieza de
resección
anterior baja

40.  Su importancia fue establecida por Quirke
y col. en 1994.
 La incidencia de recurrencia local se
asocia en forma significativa a la presencia
de un margen circunferencial positivo.
 Una correcta disección y la terapia
neoadyuvante favorecen la presencia de
margen negativo y mejor pronóstico.

42.  El cáncer colorrectal debe ser tratado por
equipos entrenados y con todos los
especialistas necesarios.
 La mayor sobrevida dependerá de la
detección precoz (alto nivel de
sospecha), correcta estadificación pre y
post operatoria (condiciona terapias
oncológicas) y una cirugía adecuada (con
criterio oncológico).
 En los casos avanzados, si no se logra un
tratamiento curativo, se puede “cronificar
la enfermedad” y mejorar la calidad de
vida.