PRISMA incident analyse voor de huisarts

1. "De centrale paradox van de
gezondheidszorg is dat deze goed
functioneert, maar toch nooit goed
genoeg."
Atul Gawande In: Beter, 2007

2. PRISMA-methode voor
het analyseren van
incidenten/ calamiteiten
Raju Peters
Huishartstocht Sevilla 2014

3. Standpunt beroepsgroep (LHV):
Elke voorziening huisartsenzorg
dient een intern kwaliteitssysteem
te hebben. Onderdeel daarvan is
het patiëntveiligheidssysteem.

4. LHV handreiking Patientveiligheid (2010):
10 risicogebieden

5. Begripsbepaling:
Incident: onbedoelde gebeurtenis die heeft geleid tot schade, of had
kunnen leiden tot schade, of nog zal leiden tot schade.
Bijna-incident: elke onbedoelde gebeurtenis met kans op letsel aan de
patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt
kon bereiken.
Calamiteit: een incident met zeer ernstige gevolgen, gedefinieerd als
een niet- beoogde of onverwachte gebeurtenis in de
gezondheidszorg, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die
tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft
geleid (Inspectie voor de Gezondheidszorg). De ernstige aard vraagt
om onmiddellijke melding bij de inspectie. Dit is een wettelijke
verplichting (Kwaliteitswet Zorginstellingen).

6. 10 oorzakelijke factoren incidenten in de
huisartsenzorg (Jacobs 2007):
1. Complexiteit van de casus
2. Gebrek aan continuïteit van zorg
3. Niet houden aan richtlijnen of best practice
4. Vermoeidheid
5. Kennistekort
6. Hoge werkbelasting
7. Ontoereikende informatie m.b.t. farmacologische
eigenschappen van medicijnen
8. Bijwerkingen van medicijnen
9. Communicatie tussen personen
10.(Infra)structurele problemen

7. Veiligheidscultuur

8. Incidentmeld-/ analyse-systemen
 VIM (Veilig Incidenten Melden – NHG)
 SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie)
 DAM (Decentrale Analyse Methode)
 PRISMA (Prevention and Recovery Information System for
Monitoring and Analysis)

9. De PRISMA-methode voor de
gezondheidszorg (dr. T.W. van der Schaaf,
TU Eindhoven) :
 De methode voorziet in een snelle manier om incidenten
te analyseren.
 De methode gaat terug tot een aantal vaste
basisoorzaken. Alle basisoorzaken bij elkaar genomen
vormen een profiel dat gebruikt kan worden voor verdere
verbeteringen.
 Door de classificatie zijn trends waarneembaar.
 Door een vaste classificatie zijn trends te vergelijken.

10. De PRISMA methode bestaat uit 3
hoofdcomponenten:
 Opstellen van een oorzakenboom van het incident
 Classificeren van de basisoorzaken
 Vertaling naar structurele maatregelen

11. Het topje van de ijsberg zijn de ernstige ongevallen
(calamiteiten), maar onder water liggen nog erg veel
kleinere incidenten die niet gemeld worden

12. Fouten kunnen leiden tot schade op het moment dat
de techniek, de organisatie of de mens (soms in
combinatie met elkaar) niet optimaal functioneren.

13. Selectie van casus obv risico-
inventarisatie matrix

14. Oorzakenboom PRISMA (1)

15. Oorzakenboom PRISMA (2)

16. Eindhoven Classificatie
Model:

19. Verbeteracties: