2. TRATAMIENTO
Maniobras Vagales
Estas pueden comprobar el diagnostico e incluso servir de
tratamiento. Se puede recomendar cualquiera de las siguientes:
a) Maniobras de Valsalva
b) Aplicación de hielo en la cara (aislado con una toalla)
c) Estimular el istmo de las fauces con un abatelenguas
d) Masaje del seno carotideo por 10” a 15”. Puede repetirse
después de un descanso de uno a dos minutos.
e) Compresión dolorosa de los globos oculares.
3. En 60% de los casos se suprime la arritmia con estas
maniobras . En pacientes con edad avanzada son menos
eficientes y no se recomienda la compresión de los globos
oculares por el riesgo de desprendimiento de la retina. Si la
arritmia no cede iniciar tratamiento farmacológico.
4. Tratamiento Farmacológico
Adenosina: (amp. De 6 mg) se puede
administrar en bolo rápido de 6 mg por vía IV.
VENTAJAS: Es altamente efectiva revierte la
arritmia en el curso de 30 segundos por lo que se
considera el tratamiento de elección se alcanza
éxito en 90% de los casos
DESVENTAJAS: Su costo es elevado y no se
encuentra fácilmente disponible
EFECTOS INDESEABLES:
a) Puede provocar bloqueo AV transitorio, usualmente breve.
b) En taquicardia auricular conducida en forma antidrómica puede
favorecer la aparición de fibrilación auricular rápida, por lo que en
esta arritmia esta contraindicada.
c) Puede resultar proarritmico por su efecto simpaticomimético e incluso
puede producir fibrilación auricular paroxística o flutter auricular.
d) Puede producir bronco espasmo principalmente en los pacientes
asmáticos por lo que en ellos se encuentra contraindicada.
5. DIGITAL: La digitalización rápida por vía intravenosa
(quabaína, lanatócido C, Digoxina)
Quabaína : (amp. 0.25 mg) Se aplica 1 amp. IV c/6 hrs hasta
completar 0.75 a 1 mg (3 o 4 amp) . Diez minutos despues de
cada aplicación hacer maniobras vagales.
6. Lanatócido c (ampolleta de 0.4 mg). Aplicar dos ampolletas IV
(o.8mg); 20 minutos después hacer maniobra vagales; si no sede
la taquicardia , si no cede la taquicardia se continua con 0.2 a 0.4
mg (1/2 a 1 amp.) c/6 hrs hasta completar 1.2 mg como dosis
total, 20 min después de cada aplicación se realiza n maniobras
vagales.
7. Digoxina : (amp. De 0.5) Se aplica una ampolleta IV , si no
cede se aplica 0.25 a 0.5 mg (1/2 ampolleta ) cada 6 horas
hasta completar 1.5 mg, 30 min después de cada aplicación se
debe realizar maniobras vagales.
Ventajas: Medicamento barato, accesible y muy seguro. Efectivo en
cerca del 90% de los casos cuando se asocian a maniobras vagales.
Desventajas: en un porcentaje no despreciable puede tardar varias
horas (hasta 24) en revertir la arritmia.
Precausiones :
a) Fácil intoxicación de pacientes con hipokalemia o miocarditis.
b) En pacientes por arriba de 65 años tener cuidado por la aparición de
asistolia después de desaparecer la taquicardia que puede
presentarse en casos con síndrome Bradicardia-taquicardia (ellos
requieren marcapasos temporal antes de la digitalización)
8. Verapamil: (amp. 5 mg) se administran 5 a 10 mg por via IV en un
minuto.
Ventajas: Es efectivo y revierte la arritmia en cerca del 80% de los
casos.
Desventajas:
a) En la gran mayoría de los casos revierte la arritmia en un minuto
, pero hay pacientes en los que la arritmia desaparece 24 después.
b) Si no desaparece la arritmia en un tiempo breve puede presentarse
Hipotensión arterial que obligara a revertir la arritmia rápidamente
con cardioversión eléctrica.
Precauciones:
a) No administrarla en pacientes ya previamente digitalizados
b) No administrarlo en pacientes con insuficiencia cardiaca.
9. Propafenona (amp. De 10 ml con 70 mg) este fármaco es efectivo
para suprimir la taquicardia auricular paroxística cuando se
administra a razón de 1 a 2mg/kg de peso en el curso de cinco
minutos.
Ventajas: fármaco muy efectivo para suprimir la arritmia
Desventajas: Deprime la función ventricular, así que si la arritmia no
se revierte en los siguientes 15 min a 30 min puede aparecer hipotensión
arterial o manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda.
10. Cardioversión eléctrica
Esta indicada en cualquier paciente con taquicardia
auricular en el que la arritmia condicione deterioro
hemodinámico o clínico:
hipotensión arteria
Estado de choque
Edema pulmonar
Dolor anginoso
Por otro lado una indicación precisa de este procedimiento
es en aquellos casos en los que la arritmia ha sido
refractaria al tratamiento medico. Las dosis de energía
requerida usualmente fluctúa entre 200 y 400 Jouls.
11. Causas de QRS ensanchado en
taquicardia supraventricular
I. Por trastornos en la conducción intraventricular
a) Bloqueo de rama preexistente
b) Conducción aberrante (por intervalo de acoplamiento
corto, diferente capacidad de recuperación o acción de
drogas como la quinidina)
II. Síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White)
a) La taquicardia se sostiene por un circuito de reentrada
en donde el estimulo desciende por el haz de Kent y
regresa por el nodo AV (conducción antidrómica)
12.
13.
14.
15. Tratamiento de la taquicardia auricular
que se asocia con síndrome de WPW
1. En el primer termino se debe indicar cuales fármacos se
encuentran contraindicados en presencia del síndrome
WPW; digital, Verapamil, betabloquiadores, adenosina y
diltiazem.
Estas sustancias aumentan la duración del periodo refractario, nodo AV y
disminuyen significativamente la velocidad de conducción de dicha
estructura; por lo tanto favorecen la conducción de los estímulos
supraventriculares a través del haz anómalo que es una vía de con un
periodo refractario muy corto, esto favorece que la frecuencia ventricular
pueda ser elevada con el deterioro hemodinámico .
16. 2. Los fármacos indicados para este fin son la Amiodarona
o la Propafenona administrados por vía intravenosa en
forma de bolo: 5mg/kg, en dos minutos para la primera
y 1 a 2 mg/kg en el curso de 5 a 10 min para la segunda
Si en el transcurso de 30 min siguientes (o antes si
aparece deterioro hemodinamico) no cede la
arritmia, estará indicado suprimirla con cardioversión
eléctrica.
17. FLUTTER AURICULAR
El flutter auricular es una arritmia de características
fisiopatológicas peculiares, ya que su mecanismo
desencadenante no es el mismo con el que se autosostiene .
En efecto esta arritmia se inicia siempre en extrasístole auricular y el mecanismo que la perpetua
es el movimiento circular, se ha demostrado que el frente de onda nacido con el latido extra
sistólico puede viajar a través de diversos circuitos que describen un movimiento circular
alrededor de la aurícula izquierda o derecha viajando por el endocardio de una u otra.
18. Cada uno de estos circuitos es
responsable de una forma de flutter
. La perpetuación de este
movimiento circular de este
movimiento depende de que el
estimulo viaje con la lentitud
suficiente para que al describir el
circulo haya terminado el periodo
refractario de los sitios que va
alcanzando y por otro lado el
periodo refractario deberá ser lo
suficientemente corto para que
cuando llegue el frente de onda haya
desaparecido y se perpetúe el
movimiento eléctrico.
El movimiento circular cualquiera
que sea su dirección cuando alcanza
al nodo AV, el estímulo puede viajar
hacia los ventrículos por el sistema
normal de conducción (complejo
QRS normal) siempre y cuando no se
le encuentre en periodo refractario
absoluto, en cuyo caso el estimulo
auricular quedará bloqueado.
19. DIAGNOSTICO
ELECTROCARDIOGRÁFICO
FLUTTER AURICULAR TIPO I
I. Ondas auriculares de flutter (ondas F)
a) Ondas regulare en “dientes de sierra”
b) Frecuencia alrededor de 300x’ (270-320x’)
c) El eje de las ondas F en el plano frontal mostrara una dirección hacia
arriba , por que el frente de la onda sigue un dirección caudoencefálica.
Ello trae como consecuencia ondas F negativas en DII, DIII y aVF y
Positivas en aVR y aVL . La parte menos ancha de la onda F se
encuentra hacia abajo.
20. II. CONDUCCIÓN AV
Debido a que la frecuencia del flutter es muy alta, la unión AV no es
capaz habitualmente de conducir todos los estímulos que llegan a
dicha estructura.
La conducción AV puede ser fija lo cual producirá una frecuencia
ventricular regular que será submúltiplo de la auricular (150 x’
cuando el bloqueo funcional es 2 por 1); 100x’ (frecuencia auricular
de 300x’ cuando sea por 3 por 1) y 75 x’ (cuando sea $ por 1).
21. 1. El flutter auricular cuya conducción es 1:1 es una arritmia muy
grave por la alta frecuencia ventricular que alcanza ;
usualmente produce alteraciones
hemodinámicas, sincope, choque, edema pulmonar, etc. Por la
frecuencia ventricular tan elevada.
22. Las onda F no son claramente visibles en el trazo por lo que el
diagnostico debe sospecharse cuando:
A) La frecuencia ventricular se encuentra alrededor de 300x’
B) El ritmo es exactamente regular.
C) El complejo QRS se halla ensanchado por conducción aberrante ; la alta frecuencia hace que
el estimulo viaje lentamente a través del sistema de conducción cuando se encuentra en
periodo refractario. Por esto se presenta el Dx diferencial con taquicardia ventricular.
D) La maniobra vagal es de gran utilidad diagnostica, ya que al aumentar el periodo refractario
del nodo AV tambien se aumenta el bloqueo funcional y la conducción AV pasa de 1:1 a 2:1 ó
3:1 con lo que es posible establecer el diagnostico.
23.
24. 2. El flutter con bloqueo AV 2:1 es probablemente el que
en la clínica se presenta más frecuentemente, siempre
se deberá de sospecharse cuando una arritmia
supraventricular la frecuencia ventricular sea de 150x’ y
rítmica. En ocasiones las ondas F pueden ocultarse
dentro del complejo QRS y confundirse con taquicardia
auricular o incluso ventricular, cuando el QRS se
encuentra aberrado por bloqueo de rama.
Nuevamente la maniobra vagal al aumentar el grado de
bloqueo AV funcional, pone en evidencia al flutter auricular.
25. 3. Cuando la conducción AV es variable, el ritmo
ventricular será irregular (arritmia completa) según sea la
alternancia del bloqueo AV funcional. (2:1, 3:1, ect)
26. III.COMPLEJO QRS
La conducción del impulso hacia los ventrículos se lleva a cabo por
vía normales y por ello el complejo QRS tendrá morfología
normal, semejante al latido sinusal. Cuando hay bloqueo de rama
preexistente, el QRS puede se aberrado y presentarse a
confusión con taquicardia ventricular.
27. FLUTTER AURICULAR TIPO II
DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO
1. Ondas auriculares de Flutter (ondas F). En ocasiones el circuito
que describe el frente de onda del flutter auricular tiene una
dirección céfalocaudal, lo cual condiciona que las ondas F sean
positivas en DII, DIII y aVF.
2. El resto de manifestaciones electrocardiográfica son identicas a
las anotadas para el flutter auricular tipo 1
28.
29. TRATAMIENTO DE FLUTTER
AURICULAR
A) Agudo.- cuando se instala de forma brusca el flutter
auricular, el tratamiento de elección es la digitalización por
via intravenosa, (Digoxina 0.5 mg IV, seguido de 0.25 mg
c/6hrs, hasta completar 1.2 mg), hasta que revierta el ritmo
sinusal o antes, si aparecen signos de intoxicación digitalica.
Si el flutter tiene conducción 1:1 o no revierte con digital, se
puede ampliar cardioversión eléctrica que característicamente
requiere de tan solo de pequeñas dosis de energía; entre 50 a
100 jouls.
30. B) Crónico: El flutter crónico debe de ser estudiado
electrofisiológicamente y tratado con técnicas de
ablación. Cuando este trastorno del ritmo se origina y
perpetua en la aurícula derecha, la ablación a nivel del
istmo cavo-tricuspideo hace desaparecer definitivamente
la arritmia en 70 a 90% de los casos.
Cuando el flutter auricular se perpetua en la aurícula
izquierda, el mapeo electrofisiológico permite conocer la
actividad eléctrica del circuito; nuevamente los
procedimientos de ablación tienen resultado exitoso en un
alto porcentaje de los casos.
31. TAQUICARDIA AURICULAR DE ALTA
FRECUENCIA CON BLOQUEO AV
Es otro tipo de taquicardia auricular cuya génesis es un foco
ectópico que dispara sus estímulos a gran frecuencia (cerca
de300x’) este hecho se conjuga con un anormal aumento de
periodo refractario del nodo AV, lo cual condiciona que no todos
los estímulos auriculares se conducen hacia el ventrículo (bloqueo
AV).
La causa fundamental de esta alteración es la intoxicación
digitalica, puede verse también como consecuencia de
hipokalemia o de la combinación de ambos.
32. DIAGNOSTICO
ELECTROCARDIOGRAFICO
1.- Actividad auricular (onda P)
rítmica a una frecuencia entre 170 y
300x’.
2.- Las ondas P tienen un eje
eléctrico hacia abajo (+30 y 40°) ya
que la activación auricular tiene una
dirección cefalocaudal.
3.- El complejo QRS tiene
morfología supraventricular, ya que la
activación ventricular se lleva a cabo
por las vías normales de conducción.
4.- La frecuencia ventricular
siempre será menor que la auricular
(por bloqueo AV)
33. La importancia que esta arritmia tiene en la práctica diaria es la
confusión que comúnmente se plantea con el flutter
auricular, arritmia en la que el tratamiento de elección es
precisamente de elección es precisamente la digitalización; dado
que la taquicardia con bloqueo frecuentemente es condicionada por
intoxicación digitalica.
34. Diagnostico diferencial con flutter auricular.
1. La sospecha debe plantearse inicialmente en pacientes
que reciben digital y presenten un supuesto “flutter
auricular”
2. Un signo útil lo constituye el eje de las ondas
auriculares: hacia abajo en la taquicardia ectópica
(ondas P positivas en DII,DII y aVF) por activación
cefalocaudal y hacia arriba en el flutter (ondas F
negativas en DII, DIII y aVF) debido a la activación
caudocefálica.
35.
36. 3. Respuesta a la maniobra vagal. En la taquicardia ectópica, la maniobra
vagal disminuye la frecuencia de descarga del foco ectópico, lo cual se traduce en
disminución de la frecuencia de las ondas P. En contra posición la misma maniobra
aumenta la velocidad de conducción del flutter auricular dentro de la aurícula, lo
cual se traduce en un aumento de la frecuencia de las ondas F.
4. Respuestas a la administración de potasio. La hiperpolarización
que produce la administración de potasio a dosis farmacológicas suprime la
actividad del marcapasos ectópico y asi hace desaparecer la arritmia, mientras que
no tiene efecto en el movimiento circular del flutter.
