Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
1
FMEA sebagai standar
keamanan pasien
Copyright JCAHO 2001 2
Medical error
Copyright JCAHO 2001 3
Medical error di RS Jawa
Tengah (1999)
 Studi di 15 RS di Jawa Tengah
 ISPA pada anak dan dewasa
 Error diagnosis
 Err...
Definisi FMEA
 Metode sistematik untuk
mengidentifikasi bagaimana proses
dapat gagal, kenapa gagal dan
pencegahannya sebe...
perbedaan
konsep HFMEA FMEA HACCP RCA
tim + + - +
Diagram proses + + + -
Failure mode and causes + + - -
Hazard scoring ma...
Istilah dalam FMEA
 Failure: hilangnya fungsi karena
sesuatu kondisi
 Failure mode: cara failure muncul
 Failure cause:...
Lanjutan istilah FMEA
 RPN (risk priority number): severity x
probability x detection
 Severity: kemungkinan terburuk da...
Langkah FMEA
 Membentuk tim FMEA
 Menetapkan tujuan, keterbatasan dan
jadwal tim
 Menetapkan peran dari setiap anggota
...
Lanjutan langkah FMEA
 Mengenali “failure modes” pada proses
tersebut
 Mengenali penyebab terjadinya “failure”
 Mengena...
Lanjutan langkah FMEA
 Menentukan kegiatan untuk
mengatasinya (design action/solution)
 Menentukan cara menvalidasi apak...
Copyright JCAHO 2001 12
mengidentifikasi topik
 Pemimpin menjamin bahwa
implementasi program proaktif dan
terus menerus u...
Copyright JCAHO 2001 13
Lanjutan
 Pilih salah satu proses yang beresiko
tinggi untuk dilakukan penilaian resiko
 Berdasa...
Copyright JCAHO 2001 14
Contoh Proses yang beresiko
tinggi
 Penggunaan obat
 Prosedur operasi dan lainnya
 Penggunaan d...
membentuk tim
 Tim terdiri dari multidisiplin: ketua tim,
orang yang terlibat, penasehat
 Orang yang terlibat mengetahu...
Menggambarkan diagram
proses
Pertemuan tim I
 Membuat diagram alur proses, beri
nomor untuk setiap proses contoh 1,2,3
ds...
Copyright JCAHO 2001 17
Lanjutan
 Susun diagram alur dari proses
 Partisipasi dari multidisiplin yang terlibat
dalam pro...
Flow chart
Copyright JCAHO 2001 18
Copyright JCAHO 2001 19
Proses penggunaan obat
seleksi,
Dan penyimpanan
Peresepan,
permintaan
pencatatan
Persiapan dan
Pem...
tahapan
Pertemuan tim kedua
 Mengobservasi proses dan subproses
apakah sudah benar
Pertemuan tim ketiga
 Brainstorming “...
Lanjutan
Pertemuan keempat
 Menentukan “failure modes” dan
identifikasi penyebab
Pertemuan kelima
 Memasukkan ke lembar ...
Copyright JCAHO 2001 22
Contoh diagram alur
 Tentukan tahap mana yang mungkin “fail”
dan bagaimana caranya “fail”
Dokter ...
Copyright JCAHO 2001 23
lanjutan
 melakukan Failure Mode and Effects
Analysis (FMEA)
 Menilai proses pada tahap mana, te...
analysis process
 Dengan menilai masing-masing “failure
modes” dan penyebabnya
 Contoh subproses dokter menulis
resep. F...
Copyright JCAHO 2001 25
tahapan
 tentukan “effect” dari setiap
kemungkinan“failure”
Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis...
Copyright JCAHO 2001 26
 Untuk setiap "failure mode" identifikasi
efek yang mungkin terjadi pada pasien
("effect"), dan b...
Copyright JCAHO 2001 27
 Tentukan bagaimana seriusnya efek yang
terjadi pada pasienRPN
 Untuk setiap efek:
 perkirakan...
Copyright JCAHO 2001 28
Occurrence Rating scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Kemungkinan
terjadinya dapat
dipastikan
Kes...
Copyright JCAHO 2001 29
Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat
berbahaya
Kesalahan yang dapat me...
Copyright JCAHO 2001 30
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang
untuk diketahui
Tidak ada ...
Masukkan ke worksheet
Copyright JCAHO 2001 31
Copyright JCAHO 2001 32
 Susun rangking prioritas failure modes
berdasar criticality index.
Copyright JCAHO 2001 33
contoh: Top 5 criticality-
indexed failure modes*
 Obat berbahaya diletakkan bukan pada
tempatnya...
Copyright JCAHO 2001 34
 untuk critical effects tertinggi, susun
root cause analysis untuk menentukan
mengapa variasi(the...
Copyright JCAHO 2001 35
 susun root cause analysis of top CI
failure modes
peralatan manusia
lingkungan Proses
tulisan
Su...
Copyright JCAHO 2001 36
 Design kembali proses untuk
meminimalkan resiko dan melindungi
pasien
Copyright JCAHO 2001 37
 Kegiatan Brainstorming untuk
menurunkan criticality index dimulai
dengan CI paling tinggi:
 men...
Copyright JCAHO 2001 38
 Mengimplementasikan proses yang
telah didesign ulang
 Mengidentifikasi dan implementasi
(indica...
Copyright JCAHO 2001 39
 Implementasi strategi untuk
mempertahankan keefektifan proses
yang telah didesign ulang.
Copyright JCAHO 2001 40
Ingat
 berpikir: “apa saja yang kemungkinan
salah” atau apa yang dahulu sering
salah
 Semua modi...
Copyright JCAHO 2001 41
Bagian penting
 Pada survey,tidak mengevaluasi
bagaimana bagussnya proses
FMEAnya
 Tetapi mengev...
CONTOH
1. PERESEPAN
2. RADIOLOGI
BLANGKO ISIAN FMEA
Copyright JCAHO 2001 42
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Fmea untuk akreditasi

Failure mode and effects analysis

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Login to see the comments

Fmea untuk akreditasi

  1. 1. 1 FMEA sebagai standar keamanan pasien
  2. 2. Copyright JCAHO 2001 2
  3. 3. Medical error Copyright JCAHO 2001 3
  4. 4. Medical error di RS Jawa Tengah (1999)  Studi di 15 RS di Jawa Tengah  ISPA pada anak dan dewasa  Error diagnosis  Error di pengobatan: error antibiotik, dosis, frekuensi Copyright JCAHO 2001 4
  5. 5. Definisi FMEA  Metode sistematik untuk mengidentifikasi bagaimana proses dapat gagal, kenapa gagal dan pencegahannya sebelum terjadi Copyright JCAHO 2001 5
  6. 6. perbedaan konsep HFMEA FMEA HACCP RCA tim + + - + Diagram proses + + + - Failure mode and causes + + - - Hazard scoring matrix + - - + Severity and probability + + - + Decision tree + - + - Aksi dan outcome + + - + Responsif terhadap manusia + + - + HFMEA = Health Care FMEA FMEA = Failure Mode and Effect Analysis HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Point fokus ke makanan dan obat RCA = Root Cause Analysis 6
  7. 7. Istilah dalam FMEA  Failure: hilangnya fungsi karena sesuatu kondisi  Failure mode: cara failure muncul  Failure cause: penyebab mendasar yg mempengaruhi proses sehingga terjadi failure  Failue effect: konsekuensi segera dari failure Copyright JCAHO 2001 7
  8. 8. Lanjutan istilah FMEA  RPN (risk priority number): severity x probability x detection  Severity: kemungkinan terburuk dari failure  Probability: kemungkinan terjadinya failure  Detection: kemungkinan tidak terdeteksinya Copyright JCAHO 2001 8
  9. 9. Langkah FMEA  Membentuk tim FMEA  Menetapkan tujuan, keterbatasan dan jadwal tim  Menetapkan peran dari setiap anggota tim  Gambarkan alur proses yang ada sekarang Copyright JCAHO 2001 9
  10. 10. Lanjutan langkah FMEA  Mengenali “failure modes” pada proses tersebut  Mengenali penyebab terjadinya “failure”  Mengenali akibat dari “failure” tersebut  Menilai setiap model kesalahan  Menghitung RPN (Risk Priority Number)  Menentukan batasan RPN yang masuk prioritas Copyright JCAHO 2001 10
  11. 11. Lanjutan langkah FMEA  Menentukan kegiatan untuk mengatasinya (design action/solution)  Menentukan cara menvalidasi apakah solusi itu berhasil  Menggambar alur baru  Hitung kembali RPN setelah dilakukan solusi perbaikan Copyright JCAHO 2001 11
  12. 12. Copyright JCAHO 2001 12 mengidentifikasi topik  Pemimpin menjamin bahwa implementasi program proaktif dan terus menerus untuk mengidentifikasi resiko patient safety dan mengurangi medical/health care errors
  13. 13. Copyright JCAHO 2001 13 Lanjutan  Pilih salah satu proses yang beresiko tinggi untuk dilakukan penilaian resiko  Berdasarkan kepustakaan kasus yang sering muncul
  14. 14. Copyright JCAHO 2001 14 Contoh Proses yang beresiko tinggi  Penggunaan obat  Prosedur operasi dan lainnya  Penggunaan darah dan komponen darah  Pengendalian pemakaian  Pelayanan untuk kelompok beresiko  resusitasi
  15. 15. membentuk tim  Tim terdiri dari multidisiplin: ketua tim, orang yang terlibat, penasehat  Orang yang terlibat mengetahui benar prosesnya  Ketua tim memastikan tim berfungsi efektif  Penasehatmembantu ketua tim agar mencapai target Copyright JCAHO 2001 15
  16. 16. Menggambarkan diagram proses Pertemuan tim I  Membuat diagram alur proses, beri nomor untuk setiap proses contoh 1,2,3 dst  Mengidentifikasi adanya diagram sub proses. Contoh 1A, 1B….3A, 3B, dst  Fokuskan pada bagian tertentu. Contoh mereview peresepan obat. Fokus pada obat oral Copyright JCAHO 2001 16
  17. 17. Copyright JCAHO 2001 17 Lanjutan  Susun diagram alur dari proses  Partisipasi dari multidisiplin yang terlibat dalam proses  Alokasikan banyak waktu untuk tahap ini  Jika memungkinkan secara detail  Pelajari diagram alur proses dan simbolnya
  18. 18. Flow chart Copyright JCAHO 2001 18
  19. 19. Copyright JCAHO 2001 19 Proses penggunaan obat seleksi, Dan penyimpanan Peresepan, permintaan pencatatan Persiapan dan Pemberian obat administrasiMonitoring 1 2 3 45
  20. 20. tahapan Pertemuan tim kedua  Mengobservasi proses dan subproses apakah sudah benar Pertemuan tim ketiga  Brainstorming “failure modes” Copyright JCAHO 2001 20
  21. 21. Lanjutan Pertemuan keempat  Menentukan “failure modes” dan identifikasi penyebab Pertemuan kelima  Memasukkan ke lembar kerja FMEA Copyright JCAHO 2001 21
  22. 22. Copyright JCAHO 2001 22 Contoh diagram alur  Tentukan tahap mana yang mungkin “fail” dan bagaimana caranya “fail” Dokter menulis resep Permintaan obat Permintaan dikumpulkan Pencatatan Permintaan oleh unit Pencatatan Permintaan dalam Penggunaan obat Permintaan dikirim Ke farmasi Tulisan sulit dibaca permintaan incomplete Obat tidak sesuai formulariun Penggunaan singkatan tidak umum Permintaan obat yang Look-alike Tidak sesuai prosedur klinis Permintaan tidak Dikumpulkan saat itu Eror pencatatan 2a 2b 2c 2d 2e 2f
  23. 23. Copyright JCAHO 2001 23 lanjutan  melakukan Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)  Menilai proses pada tahap mana, terdapat atau mungkin ada variasi yang tidak diharapkan ("failure modes")
  24. 24. analysis process  Dengan menilai masing-masing “failure modes” dan penyebabnya  Contoh subproses dokter menulis resep. Failure mode nya: Tulisan sulit dibaca, permintaan incomplete, Obat tidak sesuai formulariun, penggunaan singkatan tidak umum, permintaan obat yang Look-alike , Tidak sesuai prosedur klinis Copyright JCAHO 2001 24
  25. 25. Copyright JCAHO 2001 25 tahapan  tentukan “effect” dari setiap kemungkinan“failure” Tulisan tidak jelas Salah obat, dosis, frekuensi, rute Peresepan Incomplete Salah dosis, frekuensi, rute Obat Non-formulary Terapi lebih mahal Penulisan singkatan Dosis salah Look alike drug name used Salah obat Tidak sesuai prosedur klinis Salah obat, dosis, frekuensi, rute
  26. 26. Copyright JCAHO 2001 26  Untuk setiap "failure mode" identifikasi efek yang mungkin terjadi pada pasien ("effect"), dan bagaimana kemungkinan seriusnya efek pada pasien ("criticality" of the effect)
  27. 27. Copyright JCAHO 2001 27  Tentukan bagaimana seriusnya efek yang terjadi pada pasienRPN  Untuk setiap efek:  perkirakan likelihood of failure (occurrence scale rank)  perkirakan severity of failure (severity scale rank)  perkirakan probability that failure is detected (detection scale rank)  kemudian hitung risk priority number (RPN)  CI=OCC x SV x DT
  28. 28. Copyright JCAHO 2001 28 Occurrence Rating scale Nilai Penjelasan Pengertian 10 Kemungkinan terjadinya dapat dipastikan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat 9 Hampir tidak dapat dihindarkan Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari 8 7 Kemungkinan terjadai sangat tingggi Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali 6 5 Kemungkinan terjadi tinggi sedang Kesalahan terjadi sekali sebulan 4 3 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan 2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun 1 Kemungkinan terjadi amat sangat rendah Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi
  29. 29. Copyright JCAHO 2001 29 Severity Rating Scale Nilai Penjelasan Pengertian 10 Amat sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului 9 8 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului 7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan 6 5 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem 4 3 Berbahaya ringan sampai sedang Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan 2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem 1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
  30. 30. Copyright JCAHO 2001 30 Detection Rating Scale Nilai Penjelasan Pengertian 10 Tidak ada peluang untuk diketahui Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan 9 8 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan 7 6 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan 5 Berpeluang sedang untuk diketahui Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan secara sampling 4 3 Berpeluang tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis 2 Berpeluang sangat tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis 1 Hampir dipastikan untuk diketahui Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
  31. 31. Masukkan ke worksheet Copyright JCAHO 2001 31
  32. 32. Copyright JCAHO 2001 32  Susun rangking prioritas failure modes berdasar criticality index.
  33. 33. Copyright JCAHO 2001 33 contoh: Top 5 criticality- indexed failure modes*  Obat berbahaya diletakkan bukan pada tempatnya  Salah menghitung dosis  Dosis dan tetesan infus tidak dihitung dengan benar  Tidak melihat gelang nama pasien saat pemberian obat  Pemberian obat yang berlebihan oleh perawat *From: E. Williams and R. Talley “The Use of Failure Mode Effects and Criticality Analysis in a Medication Error Subcommittee” Hospital Pharmacy 1994 (Apr); 29(4): 331-338
  34. 34. Copyright JCAHO 2001 34  untuk critical effects tertinggi, susun root cause analysis untuk menentukan mengapa variasi(the failure mode) itu paling beresiko menimbulkan efek yang mungkin terjadi
  35. 35. Copyright JCAHO 2001 35  susun root cause analysis of top CI failure modes peralatan manusia lingkungan Proses tulisan Sulit dibaca Kemampuan menulis tangan jelek dokter tidak menginformasikan kebutuha tidak ada proses verifikasi Tidak ada daftar singkatan Terbatasnya alat entry permintaan terbatasnya kertas permintaan
  36. 36. Copyright JCAHO 2001 36  Design kembali proses untuk meminimalkan resiko dan melindungi pasien
  37. 37. Copyright JCAHO 2001 37  Kegiatan Brainstorming untuk menurunkan criticality index dimulai dengan CI paling tinggi:  menurunkan likelihood of occurrence  menurunkan the severity of effects  meningkatkan the probability of detection
  38. 38. Copyright JCAHO 2001 38  Mengimplementasikan proses yang telah didesign ulang  Mengidentifikasi dan implementasi (indicators) keefektifan proses yang telah didesign ulang
  39. 39. Copyright JCAHO 2001 39  Implementasi strategi untuk mempertahankan keefektifan proses yang telah didesign ulang.
  40. 40. Copyright JCAHO 2001 40 Ingat  berpikir: “apa saja yang kemungkinan salah” atau apa yang dahulu sering salah  Semua modifikasi proses akan menciptakan resiko yang baru  sehingga perlu penilaian kembali
  41. 41. Copyright JCAHO 2001 41 Bagian penting  Pada survey,tidak mengevaluasi bagaimana bagussnya proses FMEAnya  Tetapi mengevaluasi bagaimana proses proaktif untuk menentukan poin resiko dan aksi untuk menurunkan resiko tersebut.
  42. 42. CONTOH 1. PERESEPAN 2. RADIOLOGI BLANGKO ISIAN FMEA Copyright JCAHO 2001 42

×