Bài nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ. Báo cáo sinh hoạt khoa học interventional cardiology fellowship

1. NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC
BS Phạm Minh Dân, Khoa nội tim mạch-Lão học, Bệnh Viện Bà Rịa
Tháng 07/2016

2. Tác dụng
 Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ BCTTMCB
 Đáp ứng của hệ thống dẫn truyền
 Khảo sát rối loạn nhịp
 Đánh giá khả năng chịu đựng của cơ thể

3. chuẩn bị bệnh nhân
 Các thuốc cần ngưng
• Thuốc ảnh hưởng đến nhịp tim, ST
• Thuốc giãn mạch vành
 Thuốc hạ áp không ngưng, để huyết áp dưới 140/90
 Giải thích NPGS, hướng dẫn bệnh nhân.
 Ăn nhẹ, mang quần và dày thể thao. Nữ nên có thêm áo khoác ngoài của cơ sở y
tế

4. chuẩn bị bệnh nhân
 Hỏi tiền sử, làm bilan xn, đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm, siêu âm tim, đọc lại
điện tim. Tầm soát các chỉ định chống chỉ định: checklist. Các bệnh lí đi kèm: cơ
xương khớp, hen, COPD...các tình trạng cấp tính. Tính tần số đích: target
HR=220-tuổi và mức GS tối thiểu: Men: Predicted METs = 18 − (0.15 ×
Age), Women: Predicted METs = 14.7 − (0.13 × Age))
 Phòng ECG gắng sức: yên tĩnh, riêng tư, thoải mái, có máy lạnh
 Các thuốc cấp cứu tim mạch, máy shock điện
 01 bác sĩ, 01 điều dưỡng

5. Tiến hành nghiệm pháp: Bruce protocol
 Theo dõi trong khi làm NPGS
 ECG, HR, BP
 Trước NPGS
 Giai đoạn chạy thảm lăn: tăng mỗi 3 phút
 Giai đoạn nghỉ: mỗi 2 phút cho tới 6 phút hoặc tới khi ST hết ST chênh.

7. Tiêu chuẩn ngưng NPGS
Ngưng ngay lập tức
 Xuất hiện ST chênh lên 1mm ở chuyển đạo không Q (trừ V1, D1, AVR)
 Huyết áp tụt trên 10 mmHg trong khi workload tăng kèm dấu hiệu thiếu máu cơ
tim trên ECG.
 Đau ngực vừa tới nhiều
 Dấu hiệu thần kinh: mất điều vận, ngất, thoáng ngất
 Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên: tím, nhợt
 Rối loạn nhịp thất hoặc loạn nhịp khác ảnh hưởng cung lượng tim
 Khó theo dõi ECG hoặc huyết áp

8. Tiêu chuẩn ngưng NPGS
Cân nhắc ngưng NPGS
 ST chênh xuống chếch xuống hoặc đi ngang >2 mm/BN nghi thiếu máu cơ tim
 Huyết áp tụt > 10 mmHg không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim
 Đau ngực tăng dần
 BN mệt lả, khò khè, vọp bẻ, đau cách hồi
 Rối loạn nhịp tim chưa ảnh hưởng huyết động
 Huyết áp tăng quá cao > 250/115 mmHg
 Xuất hiện block nhánh mới mà ko phân biệt được với nhịp nhanh thất

9. Đọc kết quả (04 phần)
 NPGS có đạt/không đạt (1. TS tim theo tuổi ít nhất 85%| 2. Thời gian gắng sức ít
nhất 6 phút| 3. Tích số kép= TS tim x HA tâm thu tối đa > 25000| 4. Công theo
tuổi: Men: Predicted METs = 18 − (0.15 × Age), Women: Predicted METs = 14.7
− (0.13 × Age)) (Không nên lấy chuẩn trên để ngưng NPGS)
 Đáp ứng tăng nhịp tim và huyết áp với gắng sức bình thường/bất thường
 Có rối loạn nhịp tim?
 Nghiệm pháp âm tính/dương tính. Duke treatmill score (DTS)?

10. Ý nghĩa của DTS

11. Một số tình huống lâm sàng
Tụt huyết áp (hoặc BN có đỉnh HATT dưới 140)
 Bệnh 3 nhánh đmv có giảm EF khi gs
 Bệnh cơ tim phì đại
 Hẹp nặng van ĐMC
 Cường phế vị
 Giảm thể tích tuần hoàn
 Thuốc hạ áp
 Loạn nhịp tim

12. Nghiệm pháp dương tính
 ST chênh xuống dạng chếch xuống hoặc đi ngang lớn hơn hoặc bằng 1mm (1mV)
nhiều hơn hoặc bằng 3 phức bộ liên tiếp ở ít nhất một chuyển đạo
 Điểm tính đoạn ST chênh là điểm T80 với HR<130 và T60 với HR>130
 ST chênh lên 1mm (1mV) nhiều hơn hoặc bằng 3 phức bộ liên tiếp so với đoạn PQ
 Minh hoạ T80: thời điểm 80ms sau điểm J

13. Nghiệm pháp dương tính
 ST chênh xuống V4-V6 đặc hiệu nhất cho thiếu máu cơ tim
 ST chênh xuống ở D2, D3 và aVF ít đặc hiệu hơn do bị ảnh hưởng bởi tái cực nhĩ
(false positive)
 ST chênh xuống ở ECG gắng sức không khu trú ĐMV bị tổn thương
 ST chênh xuống dạng chếch lên ít đặc hiệu hơn.
 ST chênh xuống ở giai đoạn phục hồi có giá trị tương đương giai đoạn đỉnh
 ST chênh lên 1mm ở aVR gợi ý bệnh thân chung hoặc nhiều nhánh ĐMV

14. Nghiệm pháp dương tính

15. Độ nhạy và độ đặc hiệu của NPGS
 Độ nhạy: 68%
 Độ đặc hiệu: 77%

16. Độ nhạy và độ đặc hiệu của NPGS

17. Độ nhạy và độ đặc hiệu của NPGS

18. Ở phụ nữ
 Nghiệm pháp (+) ít có giá trị chẩn đoán hơn nam. Đặc biệt phụ nữ tiền mãn kinh.
 Nghiệm pháp (+) ở PN có nguy cơ cao có giá trị tương dương nam giới
 Ở PN có yếu tố nguy cơ thấp NP (+) cần làm thêm các biện pháp chẩn đoán khác
trước khi chỉ định chụp MV

19. Đánh giá sau nhồi máu cơ tim
 serial assessments trước khi ra viện
 4-7 ngày, 14-21 ngày và 3-6 tuần
 Có 3 tác dụng: 1-làm cơ sở cho chương trình phục hồi chức năng, 2-cho lời
khuyên nghề nghiệp và thể thao, 3-lượng giá các biện pháp điều trị đã áp dụng

20. Lượng giá bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim
ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/S
CAI/SCCT/SCMR/STS 2013
Multimodality Appropriate Use
Criteria for the Detection and Risk
Assessment of Stable Ischemic Heart
Disease

21. Đánh giá hiệu quả của các phương pháp
điều trị
 Làm serial exams
 So sánh thời điểm khởi phát ST chênh xuống hoặc đau ngực: tích số kép và tần số
tim?
 Không dùng exercise capacity (METs) vì ảnh hưởng bởi luyện tập (training)

22. Bệnh van tim
 Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng để chẩn đoán xác định không triệu chứng và
kiểm tra đáp ứng huyết áp (IIb/B)
 Hẹp van ĐMC vừa tới nặng bẩm sinh để xác định hoạt động thể lực phù hợp và chỉ
định thay van hay nong van.

23. Chỉ định trong rối loạn nhịp tim
 Khi nghi ngờ gắng sức gây rối loạn nhịp
 Đánh giá đáp ứng nút xoang trong loạn nhịp chậm
 Đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị loạn nhịp khi gắng sức
 Hai tình huống thường gặp: RL nhịp thất khi gắng sức (Exercise-induced
ventricular arhythmias) và các RL nhịp do tăng tiết cathecolamine
(Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia)

24. Lưu đồ chẩn đoán bệnh nhân đau ngực

25. Trong lượng giá nguy cơ bệnh mạch vành ổn định

26. Tài liệu tham khảo
1. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article (A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines)
2. ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality
Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic
Heart Disease
3. Brauwald’s heart diseases, a textbook of cardiovascular medicine, tenth edition,
2015

27. Trân trọng cảm ơn!